“Maak dit gelyk!” — kom 'n gil van my agtersitplek af , dit was egter nie nodig nie - ek het al met al my krag die beheerhefboom na myself toe getrek!
Ons 25-ton, volledig aangevuurde bomwerper het sy neus teen 'n verraderlike 40 grade opgeslaan en het hewig geskud terwyl sy vlerke deur die lug gesny het, en probeer om onmoontlike bevele te gehoorsaam.
Op daardie oomblik, toe ons die onderste grens van die wolk verlaat het, deur my Head Up Display ('n stelsel om vlugparameters op die voorruit te visualiseer), het ek selfs rye velde op die grond gesien: ek het onrustig gevoel.
Dinge was sleg.
Die Ground Proximity Warning (GPW) waarskuwing klink.
"WOOP, WOOP! – TREK OP, TREK OP!”
“7,6,5 - Tim, 400 voet om te gaan,” het die wapenstelselbeampte (WSO) geskree.
Ons het albei geweet ons is buite die parameters van die uitwerpstelsel.
Hoe het ek in sulke moeilikheid beland?
Kom ons stop.
Ja, soms moet jy net ophou.
En om die waarheid te sê, dit is dalk nie so maklik nie, veral as jy lankal iets doen en dit vir jou ’n gewone roetine geword het.
Vir baie van ons is dit dalk slegte gewoontes, soos rook, alkohol drink, dobbel – dinge wat die norm geword het, maar geensins voordelig is nie.
Vir ander kan dit werkgewoontes wees—dinge wat jy mettertyd doen wat konsekwente werkreëls geword het.
Alhoewel, soms kan dinge baie erger wees.
Nie lank gelede nie het ek verneem van 'n vliegtuigongeluk wat my kollegas so geskok het dat dit aanleiding gegee het tot 'n bespreking oor die feit dat soms die sg. "ongelukke" moet wees
geklassifiseer as iets meer opsetlik.
"'n Ongeluk is 'n onaangename voorval wat skielik en onbedoeld plaasvind, wat gewoonlik besering of skade tot gevolg het." - Oxford English Dictionary
Dit was 'n 2014-ongeluk waarin 'n Gulfstream IV-sakestraler in Bedford, Massachusetts, neergestort het nadat 'n ervare bemanning probeer opstyg het met die windvla-slot ingeskakel. ’n Sluitmeganisme is ’n toestel wat die kontroles sluit om windskade te voorkom wanneer die vliegtuig geparkeer word. Die opstyg is in 'n laat stadium gestaak en die vliegtuig het van die aanloopbaan afgegly, in stukke gebreek en aan die brand geslaan: almal aan boord is dood.
Die opsommingsverslag van die ongeluk het tot die gevolgtrekking gekom dat die bemanning nie probeer het om die kontroles voor opstyg na te gaan nie: hulle het probeer opstyg met die sluitmeganisme geaktiveer en, toe hulle dit besef het, probeer om die opstyg te staak, maar dit was te laat.
Bydraende faktore het die bemanning se gewone verontagsaming van kontrolelyste ingesluit. Trouens, vyf kontrolelyste is nie voltooi nie: sulke verontagsaming was standaardpraktyk binne hierdie organisasie.
Indien die kontrole in ooreenstemming met die kontrolelyste uitgevoer is, sou die sluitmeganisme gedeaktiveer gewees het voordat die enjin begin het. Daarbenewens sal kontroles nagegaan word.
Vir professionele vlieëniers is dit egter duidelik dat die verslag impliseer dat die oorsaak van die ongeluk was wat die teorie "Normalization of Deviance" noem.
Hierdie term is die eerste keer deur sosioloog Diana Vaughan gebruik in haar boek wat opgedra is aan die ongeluk van die Challenger-pendeltuig - "The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA."
"Die sosiale normalisering van afwyking beteken dat mense binne 'n organisasie so gewoond raak aan afwykende gedrag dat hulle dit nie as afwykend beskou nie, ten spyte van die feit dat hulle basiese veiligheidsreëls flagrant oortree" - Diana Vaughan
Hoe langer hierdie situasie in 'n organisasie voorkom, hoe meer bekend word dit vir die personeel. Buitestanders sal hierdie situasie as abnormaal beskou, maar binne die organisasie is dit 'n daaglikse praktyk.
In sommige organisasies, as gevolg van hul groot grootte, kan die beskryfde neiging asimptomaties voorkom en selfs meer verskans word.
In 2003 is Diana Vaughan genooi om by die Challenger Accident Commission aan te sluit en kon duidelik demonstreer dat NASA nie uit die vorige pendeltuigongeluk geleer het nie, met dieselfde mate van risikotoleransie en verskuif na die normalisering van riskante bedrywighede.
“Toe ons dieper in die data gegrawe het, het dit duidelik geword dat die bestuurders nie enige reëls oortree nie, maar eerder alle NASA-vereistes gehoorsaam. Na ontleding het ek besef dat hierdie reëls op een of ander manier "nie so" was nie - dit verskil van die gewone volgorde. Mense het hulle onderwerp aan die behoefte om aan die skedule te voldoen en die reëls dienooreenkomstig aan te pas oor hoe om riskante besluite te neem." - Diana Vaughan oor NASA se interne foute.
NASA-werknemers het die reëls gevorm , gehoorsaam hul eie skattings, wat stadig versleg het namate die dringendheid van die lansering van die pendeltuie toegeneem het - ons weet hoe dit gebeur.
Soos in die Gulfstream-voorval, lei die normalisering van afwyking dikwels tot 'n agteruitgang in die professionele prestasie van werknemers, wat weer lei tot 'n stadige en geleidelike agteruitgang van die veiligheidskultuur.
Ek het dit skerp gevoel tydens my ampstermyn as hoofinspekteur van die grootste lugmag in die Royal Air Force (RAF).
Omdat baie van my senior instrukteurs die eskader aan die einde van hul diens verlaat het, was ons in die versoeking om minder ervare kollegas te bekwaam om die meer komplekse fases van vlug veel vroeër te onderrig as wat in die verlede gebeur het.
En dit het ons na 'n doodloopstraat gelei.
As ons nie jong instrukteurs gekwalifiseer het nie, sou ons bykomende werkslas op meer ervare ouens moes plaas, wat die risiko van ongelukke as gevolg van moegheid verhoog. Maar as ons gehaas het om jong instrukteurs te kwalifiseer, dan sal hierdie risiko steeds toeneem – weens hul onervarenheid.
Daar was geen wen-wen-opsie nie.
Gelukkig was daar eksterne organisasies waarheen ons kon wend vir hulp, soos die Royal Air Force Central Flying School, asook sielkundiges van die Sentrum vir Lugvaartgeneeskunde: in ons geval is 'n kompromie gevind.
Soms is dit egter te laat.
In 2011 het twee van my vriende, lede van die Red Arrows kunsvliegspan, in ongelukke gesterf. As gevolg van my uitgebreide ondervinding om die Hawk T1 (die vliegtuig wat die kunsvliegspan vlieg) te vlieg, is ek beveel om as 'n vakkundige by die ondersoekkomitee aan te sluit, om te help met die skryf van die finale verslag.
Die voorval wat ek ondersoek het - , waarin my vriend gesterf het terwyl hy probeer land het nadat hy die program in Bournemouth voltooi het. Alhoewel die oorsake van die ongeluk grootliks medies was, het ons verslag baie gebiede uitgelig waarin die kunsvliegspan gely het aan die "normalisering van afwyking."
Soos u kan sien, vind "normalisering van afwyking" nie net in groot organisasies plaas nie, maar ook in klein, hegte eenhede soos kunsvliegspanne of spesiale operasiemagte.
Dit gebeur omdat dit vir mense van buite baie moeilik is om die toepaslike ervaring en kennis op te doen om die “normaliteit” van wat binne so 'n groep gebeur, te verstaan.
Ek het eenkeer met 'n lid van 'n span gepraat wat getaak was om die vliegstandaarde van RAF-eenhede te assesseer, en hy het vir my gesê dat terwyl hy die prestasie van 'n Red Arrows-vlieënier nagegaan het, hy homself onderstebo 100 voet bokant die Scampton-vliegveldaanloopbaan in 'n twee -man formasie, vliegtuie 'n paar voet weg.
Hoe was hy veronderstel om die normaliteit van wat aan die gebeur was te bepaal?
Hy kon nie en moes sy eie ervaring saam met raad van spanlede gebruik.
Ek het eenkeer 'n vlugbevelvoerder geken wat geglo het dat sy mense bo menings van buite is en dat net hy self hul optrede moet evalueer en reguleer.
Hy was verkeerd.
Trouens, soms moet die assessering gedeeltelik van binne die departement self kom, maar dit is onaanvaarbaar om eksterne regulering en toesig te verwerp.
Dink aan die wêreldwye finansiële krisis van 2008, toe baie banke misluk het omdat hulle nie onderhewig was aan eksterne regulering nie omdat hulle die owerhede kon oortuig dat hulle hulself kan reguleer.
Kyk daarna asof jy vir iemand wat jy ken vertel dat hulle 'n slegte gewoonte ontwikkel.
Elkeen van ons sal sulke raad verwelkom, al het ons nie daarvan gehou nie.
So, "normalisering van afwyking" kom ook onder individue voor.
Neem byvoorbeeld alkohol- of dwelmverslawing. Sodra jy tabak of alkohol begin gebruik, word dit vinnig die norm—in uiterste gevalle onthou die persoon nie meer enige ander “normale” nie.
Soms lei dit daartoe dat diegene wat hierdie pad volg, eerlike dom dinge pleeg.
Soos ek, byvoorbeeld, wanneer ek 'n bietjie is het nie sy Tornado GR4 in die middel van die 2000's in België neergestort nie.
As ’n selfversekerde vlieënier is ek na Noord-Europa gestuur om aan internasionale vlugoefeninge deel te neem. Ons het twee vliegtuie gehad en die ooreenkoms tussen die bemanningslede was so dat ons dit nie verander nie - as enige van die masjiene misluk, dan is sy bemanning die hele tyd op die grond totdat die vliegtuig in werking gestel word.
Dit was 'n goeie deal.
Tot ons vliegtuig gebreek het.
Ons het baie goed presteer tydens die oefeninge. As 'n paar bomwerpers het ons al ons teikens getref en is nie neergeskiet deur die "Rooi" vliegtuie wat hulle as teenstanders voorgedoen het nie. Dit het tot die punt gekom dat aan die begin van die tweede week 'n doelgerigte jagtog vir ons begin het: die vyand wou spog dat hy die vliegtuie van alle deelnemende lande neergeskiet het.
In die tweede week kon net een Tornado egter van die grond af kom, en dit was nie my vliegtuig nie.
Ons vliegtuig het ’n probleem gehad met die landingsgereedskap of landingsmeganisme – dit wou nie toemaak nie; die landingsgestel is nie teruggetrek nie.
Vliegtuigtegnici het aansienlike en onherstelbare slytasie aan die meganiese intrekslot ontdek. Teoreties moes dit by 0g in plek geklap het, wat beteken het dat dit tydens skoonmaak was
landingstuig wat ons nodig gehad het om die vliegtuig se neus af te laat sak.
Ek het met my wapenstelselbestuursbeampte gepraat en ons het besluit om dit te probeer.
Ons het in vlugdrag verander en op 'n tyd toe al die vliegtuie in die lug was
Noord-Duitsland, het die lug ingevaar om die teorie van ons tegnikus te toets.
Ons het die vliegtuig tot 5000 40 voet gelig, die neus tot 0 grade laat sak, 10g bereik en die opdrag gegee om die landingstuig terug te trek. Om die meganisme te vou neem ongeveer 235 sekondes, die maksimum toelaatbare spoed van die vliegtuig wanneer dit vou is 30 knope, wat, soos ons besef het, onvoldoende geblyk het te wees - met die neus teen XNUMX grade gekantel, was ons baie naby daaraan om die spoed te oorskry.
Ons het na die Vlugverwysingskaarte gekyk en besef dat ons 250 knope sal moet bereik, wat die Never Exceed-limiet is.
In 'n normale situasie vereis die ontwikkeling van sulke spoed spesiale goedkeuring, maar toe het ons die dringendheid gevoel en geglo dat ons dit kan regverdig.
Ons het verskeie parameters gemeet en was bly dat ons, met die nodige sorg, kon voortgaan om aan die oefening deel te neem.
Nadat ons ons plan met die ingenieurs en kamerade van die tweede bemanning bespreek het, het ons besluit dat alles redelik redelik was.
Tot die volgende oggend kom.
Die wolke het gewissel van 4000 20000 tot 5 XNUMX voet—ons maneuverspasie was beperk. As ons daarin slaag, gaan ons voort met die uitval; indien nie, moet ons XNUMX ton brandstof verbrand voordat ons land.
Ons het in 'n nabrander opgestyg, toe op 'n hoogte van 200 knope het ek die neus tot 40 grade gelig, die flappe teruggetrek en die beheerhefboom van my af weggedruk net voor die rand van die wolk.
Ek gryp toe die landingsrat-beheerhefboom en skuif dit na die terugtrekposisie.
"Kom, kom!" — Ek het gedink terwyl die neus van die 25-ton vliegtuig stadig oor die horison val.
Ek het die enjin na laespoedmodus oorgeskakel. Teen lae spoed het die groot vliegtuig nie goed maneuver nie, en as die neus te laag gedaal het, sou dit nie tyd gehad het om af te plat voordat ons die grond tref nie.
*Klop, Klop*
Die landingsrat was in die teruggetrekte posisie, en ek het die enjins in volle krag gesit en die neus gelig om te klim. Ons het genoeg tyd gehad: ons het nie eens onder 2000 voet gekom nie.
Die plan het gewerk.
In die loop van verskeie Ons het hierdie prosedure gevolg tydens gevegsmissies. Boonop het ons daarin geslaag om die versendingsdiens te oortuig dat wat ons doen normaal is.
Mense rondom het egter vermoed dat iets fout is: hulle het vrae begin vra, soos byvoorbeeld 'n Amerikaanse ou - 'n F-16-vlieënier wat ook aan die oefeninge deelgeneem het:
“Manne, wat de hel doen julle met hierdie mal rollercoaster-maneuvers by opstyg?” vra hy een aand na 'n paar glase bier.
“Die landingsgestel trek nie terug terwyl daar 'n oorlading is nie,” het ek geantwoord.
"O, ek verstaan - dit lyk net ongewoon vir so 'n groot vliegtuig, veral met inagneming van die hoeveelheid brandstof aan boord," het hy gesê.
Ek het net skaam geglimlag.
Die volgende paar vlugte het ook kalm geblyk te wees, en "roller coaster maneuvers" het ons normale praktyk geword wanneer ons van die vliegveld opstyg.
Ek is meegedeel dat die programbestuurder my wou sien en aangesien ek seker was dat ons gesprek aan ons toertjies op die opstyg gewy sou word, het ek alles moontlik gedoen om hom te vermy.
Op die laaste dag van ons oefening was die weer slegter as wat dit vir twee weke was, maar ons was gretig om by die huis te kom, want ons wou nie nog 'n naweek in België vassit nie.
By die oggendinligtingsessie is ons meegedeel dat die wolkbasis op 1000 voet was, laer as ooit tevore. Dit het beteken dat ons uiters versigtig moes wees wanneer ons die landingstuig terugtrek.
Ons het opgestyg en op lae hoogte gebly. By 200 knope het ek die neus so hard opgetrek as wat ek kon, maar kon net 30 grade bereik voordat ons die wolk ingaan: dit was iets nuuts.
Ek het begin om die neus te laat sak en die enjin op naverbrander te laat om die vereiste 0g te bereik.
“Onderstel, kom aan!” Ek het my WSO se stem gehoor kort nadat hy gesê het: "1200 voet, Tim."
Die neus was 20 grade af.
"Kom ons!" Ek het geskree.
Dinge het sleg gegaan.
"Vlak," kom 'n geskreeu van die agtersitplek.
Toe ons uit die wolk kom, is die neus van die motor met 40 grade laat sak en ek het besef ons sake is hartseer.
Daar was nie genoeg energie nie – die vliegtuig se neus het te stadig gestyg om af te plat voordat ons die grond tref.
Die GPW-stelselwaarskuwing klink.
“WOOP, WOOP – TREK OP, TREK OP!”
“7, 6, 5 – 400 voet om te gaan, Tim!” het my WSO geskree.
Die vliegtuig het geskud ten spyte van die opdragte van die kontroles: dit het eenvoudig nie genoeg vlugeienskappe gehad om uit die duik te kom nie.
Stilte het in die kajuit geheers. Wat die situasie vererger het, was die feit dat ons weens die hoë koers van afkoms geen geleentheid gehad het om uit te stoot nie.
Ek het die kleppe en latte heeltemal uitgerek om die vlerk se lig te verhoog.
Sy skielike toename het daartoe gelei dat die spoed van die vliegtuig se neus wat na die horison beweeg effens toegeneem het.
Die situasie het verbeter.
Op die ou end het ek daarin geslaag om die vliegtuig gelyk te maak op 'n hoogte van 200-300 voet bo die grond en ek het die motor stadig terug in die wolke opgelig.
Die landingstuig het nooit teruggetrek nie. ’n Lang en stille reis huis toe het op ons gewag.
Ek was 'n ervare vlieënier, reg in die reeks waar my oormoed tot my dood kon lei. Hoe langer ons die maneuver uitgevoer het, hoe meer selfvertroue het ons geword.
Ons het onsself oortuig dat die verbreking van die reëls die onderrig bevoordeel en dat dit wat ons doen belangrik is.
Maar op hierdie manier het ek amper 'n militêre vliegtuig ter waarde van £50 miljoen neergestort.
My optrede om 0g te bereik om die landingsgereedskap terug te trek na opstyg was 'n oortreding van die reëls, maar dit het vir ons gewoonte geword - ek het eintlik geglo dat ek alles reg doen.
Ek was verkeerd.
Ons was gelukkig daardie dag, maar, soos met my "normalisering van afwyking", was daar vroeë waarskuwingstekens in die voorbeelde wat gegee is:
- Die Red Arrows kunsvliegspan het in 2008 en 2010 rampe beleef met die verlies van twee vliegtuie. Die eskader het sy eie unieke manier van loods gehad, sowel as 'n vlak van opleiding wat uiters moeilik vir 'n buitestander is om te assesseer.
- NASA het die ruimtetuig Challenger in 1986 weens nalatigheid verloor en het voortgegaan om met 'n bose kultuur van risiko te werk tot die ramp van die ruimtetuig Columbia tydens sy terugkeer na die aarde in 2003.
- Almal weet dat stralervlieëniers hul reis begin met 'n sak vol geluk, terwyl hulle 'n leë sak met ervaring begin vul - die meeste rampe gebeur rondom die 700-uur merk. Toe ek amper in België verongeluk het, het ek 650 uur gehad.
"Die truuk is om die sak ervaring te vul voordat jy die sak met geluk leegmaak."
Voordat jy probeer om die wêreld te verander, kyk terug na waar jy begin het.
Is dit redelik?
Het jy afgewyk van wat vir jou normaal was?
Ek sê "vir jou" want ons is almal anders. Ons het almal ons eie begrip, ons eie standaarde, maar, om die waarheid te sê, ons wyk dikwels daarvan af.
Dus nie alles op een slag nie.
Maak jouself gelyk voor jy ineenstort.
Miskien moet jy daarop fokus om op te hou rook voordat jy daardie £50 per maand gimnasiumlidmaatskap koop? Of hou op om skyfies en sjokolade te eet voordat jy ten volle daartoe verbind is om gewig te verloor?
Weet jy hoekom, wanneer jy op 'n vliegtuig met vakansie vlieg, hulle vir jou sê dat jy eers die suurstofmasker op jouself moet sit, en dan ander moet help?
Want as jy jouself nie help nie, sal jy niemand kan help nie.
Neem tyd vir jouself – dit is nie maklik nie, maar dit is die moeite werd.
Wanneer ek vir opstyg voorberei, kyk ek altyd dat die kontroles in my beheer is, dat daar niemand anders is wat inkom om te land nie (sodat hulle nie op my kop land nie), en dat die aanloopbaan vorentoe skoon is.
Ek kyk ook of die korrekte flappe ingeskakel is en dat die uitwerpstelsel ten volle gewapen is.
Ek maak seker dat ek basiese vlugveiligheidsreëls gehoorsaam voordat ek dit onderneem.
In hierdie geval, as byvoorbeeld 'n voël in my enjin klim en 'n kompressorlem tydens opstyg afskeur, sal ek myself die beste kans bied om die situasie die hoof te bied.
Vra jouself af "wat keer my om te word wat ek wil hê?"
En dan kan jy daarop konsentreer om terug te keer na die basiese beginsels van "jy".
Skakel na oorspronklike publikasie -
Van die vertaler
Die oorspronklike artikel bevat 'n aantal tegniese terme wat verband hou met die proses om vliegtuie te loods, boonop gemeng met militêre jargon. As 'n persoon wat nie baie vertroud is met hierdie onderwerp nie, was dit soms vir my moeilik om die korrekte bewoording vir vertaling te vind (ek het probeer maak nie saak wat =). As jy 'n tegniese onakkuraatheid in my teks vind, skryf asseblief vir my 'n boodskap!
Bron: will.com