"تسويتها!" - جاءت صرخة من المقعد الخلفي لي ومع ذلك، لم تكن هناك حاجة لذلك - لقد قمت بالفعل بسحب ذراع التحكم نحو نفسي بكل قوتي!
كان أنف قاذفتنا التي يبلغ وزنها 25 طنًا والتي تعمل بالوقود الكامل قد انحرفت بزاوية 40 درجة واهتزت بعنف بينما كانت أجنحتها تقطع الهواء في محاولة لإطاعة الأوامر المستحيلة.
في تلك اللحظة، عندما غادرنا الحد الأدنى للسحابة، من خلال شاشة العرض الأمامية (نظام لتصور معلمات الطيران على الزجاج الأمامي)، رأيت صفوفًا من الحقول على الأرض: شعرت بعدم الارتياح.
كانت الأمور سيئة.
يصدر صوت تحذير الاقتراب من الأرض (GPW).
"ووب، ووب! - اسحب لأعلى، اسحب لأعلى!
صرخ ضابط نظام الأسلحة (WSO): "7,6,5،400،XNUMX - تيم، على بعد XNUMX قدم".
كلانا يعلم أننا كنا خارج معايير نظام الطرد.
كيف وقعت في مثل هذه المشكلة؟
فلنتوقف.
نعم، في بعض الأحيان تحتاج فقط إلى التوقف.
وفي الواقع، قد لا يكون الأمر بهذه السهولة، خاصة إذا كنت تفعل شيئًا ما لفترة طويلة وأصبح روتينًا معتادًا بالنسبة لك.
بالنسبة للكثيرين منا، قد تكون هذه عادات سيئة، مثل التدخين وشرب الكحول والقمار - وهي أشياء أصبحت هي القاعدة، ولكنها ليست مفيدة بأي حال من الأحوال.
بالنسبة للآخرين، قد تكون عادات العمل - الأشياء التي تفعلها بمرور الوقت هي التي أصبحت قواعد عمل ثابتة.
على الرغم من أن الأمور في بعض الأحيان يمكن أن تكون أسوأ من ذلك بكثير.
علمت منذ وقت ليس ببعيد عن حادث تحطم طائرة صدم زملائي كثيرًا لدرجة أنه أثار نقاشًا حول حقيقة ما يسمى أحيانًا. "الحوادث" يجب أن تكون
تصنف على أنها شيء أكثر تعمدا.
"الحادث هو حادث مزعج يحدث فجأة ودون قصد، ويؤدي عادة إلى إصابة أو ضرر." - قاموس أوكسفورد الإنجليزي
كان هذا حادثًا وقع عام 2014، حيث تحطمت طائرة رجال أعمال من طراز جلف ستريم XNUMX في بيدفورد، ماساتشوستس، بعد أن حاول طاقم من ذوي الخبرة الإقلاع مع تشغيل قفل الرياح. آلية القفل عبارة عن جهاز يقوم بقفل عناصر التحكم لمنع تلف الرياح عندما تكون الطائرة متوقفة. تم إلغاء الإقلاع في مرحلة متأخرة وانزلقت الطائرة عن المدرج وتحطمت واشتعلت فيها النيران: قُتل جميع من كانوا على متنها.
خلص تقرير ملخص الحادث إلى أن الطاقم لم يحاول التحقق من أدوات التحكم قبل الإقلاع: لقد حاولوا الإقلاع مع تشغيل آلية القفل، وبعد أن أدركوا ذلك، حاولوا إلغاء الإقلاع، ولكن بعد فوات الأوان.
وشملت العوامل المساهمة تجاهل الطاقم المعتاد لقوائم المراجعة. وفي الواقع، لم يتم استكمال خمس قوائم مرجعية: وكان هذا التجاهل ممارسة معتادة داخل هذه المنظمة.
إذا تم إجراء الفحص وفقًا لقوائم الفحص، فسيتم تعطيل آلية القفل قبل بدء تشغيل المحرك. وبالإضافة إلى ذلك، سيتم فحص الضوابط.
ولكن بالنسبة للطيارين المحترفين، فمن الواضح أن التقرير يشير ضمناً إلى أن سبب الحادث كان ما تسميه النظرية "تطبيع الانحراف".
تم استخدام هذا المصطلح لأول مرة من قبل عالمة الاجتماع ديانا فوغان في كتابها المخصص لتحطم مكوك تشالنجر - "قرار إطلاق تشالنجر: التكنولوجيا المحفوفة بالمخاطر والثقافة والانحراف في ناسا".
"إن التطبيع الاجتماعي للانحراف يعني أن الأشخاص داخل المنظمة يصبحون معتادين على السلوك المنحرف لدرجة أنهم لا يعتبرونه منحرفًا، على الرغم من أنهم ينتهكون قواعد السلامة الأساسية بشكل صارخ" - ديانا فوغان
كلما طال أمد هذا الوضع في المنظمة، أصبح مألوفًا أكثر للموظفين. سوف يعتبر الغرباء هذا الوضع غير طبيعي، ولكن داخل المنظمة هو ممارسة يومية.
في بعض المنظمات، نظرًا لحجمها الكبير، قد يحدث الاتجاه الموصوف بدون أعراض، ويصبح أكثر رسوخًا.
في عام 2003، تمت دعوة ديانا فوغان للانضمام إلى لجنة التحقيق في كارثة مكوك تشالنجر وتمكنت من إثبات أن وكالة ناسا لم تتعلم من حادث المكوك السابق، وذلك باستخدام نفس الدرجة من تحمل المخاطر والتحول نحو تطبيع العمليات المحفوفة بالمخاطر.
"عندما تعمقنا في البيانات، أصبح من الواضح أن المديرين لم يخالفوا أي قواعد، بل كانوا يلتزمون بجميع متطلبات ناسا. بعد التحليل، أدركت أن هذه القواعد كانت بطريقة ما "ليست هكذا" - فهي تختلف عن الترتيب المعتاد. استسلم الناس للحاجة إلى الالتزام بالجدول الزمني، وتعديل القواعد وفقًا لذلك حول كيفية اتخاذ قرارات محفوفة بالمخاطر." - ديانا فوغان عن أخطاء ناسا الداخلية.
قام موظفو ناسا بتشكيل القواعد ، ملتزمين بتقديراتهم الخاصة، والتي تدهورت ببطء مع تزايد الحاجة إلى إطلاق المكوكات - ونحن نعرف كيف يحدث هذا.
وكما هو الحال في حادثة غلف ستريم، فإن تطبيع الانحراف غالباً ما يؤدي إلى تدهور الأداء المهني للموظفين، وهو ما يؤدي بدوره إلى تدهور بطيء وتدريجي لثقافة السلامة.
لقد شعرت بهذا بشكل حاد خلال فترة عملي كرئيس مفتش لأكبر قوة جوية في سلاح الجو الملكي (RAF).
نظرًا لأن العديد من كبار المدربين تركوا السرب في نهاية خدمتهم، فقد كنا نميل إلى تأهيل زملاء أقل خبرة للحصول على تعليمات طيران أكثر تقدمًا في وقت أبكر بكثير مما كان عليه الحال في الماضي.
وهذا قادنا إلى طريق مسدود.
إذا لم نقم بتأهيل المدربين الشباب، فسيتعين علينا وضع عبء عمل إضافي على المدربين الأكثر خبرة، مما يزيد من خطر وقوع حوادث بسبب الإرهاق. ولكن إذا سارعنا إلى تأهيل المدربين الشباب، فإن هذا الخطر سيزداد - بسبب قلة خبرتهم.
لم يكن هناك خيار الفوز.
ولحسن الحظ، كانت هناك منظمات خارجية يمكننا اللجوء إليها طلبًا للمساعدة، مثل مدرسة الطيران المركزية التابعة للقوات الجوية الملكية، فضلاً عن علماء النفس من مركز طب الطيران: وفي حالتنا، تم التوصل إلى حل وسط.
ومع ذلك، في بعض الأحيان يكون الوقت قد فات.
في عام 2011، توفي اثنان من أصدقائي، أعضاء فريق السهام الحمراء للاستعراضات الجوية، في حوادث. ونظرًا لخبرتي الواسعة في قيادة طائرة هوك T1 (الطائرة التي يقودها فريق الأكروبات)، فقد أُمرت بالانضمام إلى لجنة التحقيق كخبير في الموضوع، للمساعدة في كتابة التقرير النهائي.
الحادثة التي قمت بالتحقيق فيها - والتي توفي فيها صديقي أثناء محاولته الهبوط بعد الانتهاء من البرنامج في بورنموث. وعلى الرغم من أن أسباب الحادث كانت طبية إلى حد كبير، إلا أن تقريرنا سلط الضوء على العديد من المجالات التي عانى فيها فريق الأكروبات من "تطبيع الانحراف".
كما ترون، فإن "تطبيع الانحراف" لا يحدث فقط في المنظمات الكبيرة، ولكن أيضًا في الوحدات الصغيرة المتماسكة مثل فرق الأكروبات أو قوات العمليات الخاصة.
يحدث هذا لأنه من الصعب جدًا على الأشخاص من الخارج اكتساب الخبرة والمعرفة المناسبة لفهم "الحالة الطبيعية" لما يحدث داخل مثل هذه المجموعة.
كنت أتحدث ذات مرة مع أحد أعضاء الفريق المكلف بتقييم معايير الطيران لوحدات سلاح الجو الملكي البريطاني، وأخبرني أنه أثناء التحقق من أداء طيار السهام الحمراء، وجد نفسه مقلوبًا على ارتفاع 100 قدم فوق مدرج مطار سكامبتون في مكانين. - تشكيل الرجل، الطائرات على بعد قدمين.
كيف كان من المفترض أن يقيم مدى طبيعية ما كان يحدث؟
لم يستطع وكان عليه استخدام خبرته الخاصة مع نصيحة أعضاء الفريق.
كنت أعرف ذات مرة قائد طيران يعتقد أن موظفيه فوق الآراء الخارجية وأنه هو وحده الذي يجب أن يقيم وينظم تصرفاتهم.
كان على خطأ.
في الحقيقة، في بعض الأحيان يجب أن يأتي التقييم جزئيًا من داخل القسم نفسه، لكن من غير المقبول رفض التنظيم والإشراف الخارجي.
ولنتأمل هنا الأزمة المالية العالمية في عام 2008، عندما فشلت العديد من البنوك لأنها لم تكن خاضعة للتنظيم الخارجي لأنها كانت قادرة على إقناع السلطات بأنها قادرة على تنظيم نفسها.
انظر إلى الأمر وكأنك تخبر شخصًا تعرفه أنه يكتسب عادة سيئة.
كل واحد منا سيرحب بمثل هذه النصيحة، حتى لو لم تعجبنا.
لذلك فإن "تطبيع الانحراف" يحدث أيضًا بين الأفراد.
خذ على سبيل المثال إدمان الكحول أو المخدرات. بمجرد البدء في استخدام التبغ أو الكحول، سرعان ما يصبح الأمر هو القاعدة - وفي الحالات القصوى، لا يتذكر الشخص أي شيء "طبيعي" آخر.
يؤدي هذا في بعض الأحيان إلى حقيقة أن أولئك الذين يتبعون هذا المسار يرتكبون أشياء غبية بصراحة.
مثلي، على سبيل المثال، عندما كنت صغيرا لم يصطدم بسيارته تورنادو GR4 في بلجيكا في منتصف العقد الأول من القرن الحادي والعشرين.
باعتباري طيارًا واثقًا في الخطوط الأمامية، تم إرسالي إلى شمال أوروبا للمشاركة في تدريبات الطيران الدولي. كان لدينا طائرتان، وكان الاتفاق بين أفراد الطاقم هو عدم تغييرهما - إذا تعطلت أي من الآلات، فإن طاقمها يظل على الأرض طوال الوقت حتى يتم تشغيل الطائرة.
لقد كانت صفقة جيدة.
حتى تعطلت طائرتنا.
لقد قدمنا أداءً جيدًا للغاية خلال التدريبات. بصفتنا قاذفتين، ضربنا جميع أهدافنا ولم يتم إسقاطنا من قبل الطائرات "الحمراء" التي كانت تتظاهر بأنها معارضة. وصل الأمر إلى حد أنه في بداية الأسبوع الثاني بدأت عملية مطاردة مستهدفة لنا: أراد العدو أن يتباهى بأنه أسقط طائرات جميع الدول المشاركة.
ومع ذلك، في الأسبوع الثاني، تمكنت طائرة تورنادو واحدة فقط من الإقلاع من الأرض، ولم تكن طائرتي.
واجهت طائرتنا مشكلة في جهاز الهبوط أو آلية الهبوط - فهي لم تغلق؛ لم يتم سحب جهاز الهبوط.
اكتشف فنيو الطائرات تآكلًا كبيرًا وغير قابل للإصلاح في قفل السحب الميكانيكي. من الناحية النظرية، كان ينبغي أن يتم تثبيته في مكانه عند 0 جرام، مما يعني ذلك عند التنظيف
معدات الهبوط التي نحتاجها لخفض مقدمة الطائرة للأسفل.
لقد تحدثت مع مسؤول إدارة نظام الأسلحة الخاص بي وقررنا تجربة الأمر.
لقد تغيرنا إلى زي الطيران وفي الوقت الذي كانت فيه جميع الطائرات في الهواء
شمال ألمانيا، طار في الهواء لاختبار نظرية فنينا.
رفعنا الطائرة إلى ارتفاع 5000 قدم، وخفضنا مقدمة الطائرة إلى 40 درجة، ووصلنا إلى 0 جرام وأعطينا الأمر بسحب جهاز الهبوط. يستغرق طي الآلية حوالي 10 ثوانٍ، السرعة القصوى المسموح بها للطائرة عند الطي هي 235 عقدة، والتي، كما أدركنا، تبين أنها غير كافية - مع ميل الأنف بمقدار 30 درجة، كنا قريبين جدًا من تجاوز السرعة.
لقد نظرنا إلى البطاقات المرجعية للطيران وأدركنا أنه يتعين علينا الوصول إلى 250 عقدة، وهو الحد الأقصى الذي لا يمكن تجاوزه أبدًا.
في الوضع الطبيعي، يتطلب تطوير مثل هذه السرعة موافقة خاصة، لكننا شعرنا بعد ذلك بإلحاح الأمر واعتقدنا أنه يمكننا تبريره.
لقد قمنا بقياس العديد من المعايير، وكان من دواعي سرورنا أنه، مع العناية الواجبة، تمكنا من الاستمرار في المشاركة في التمرين.
بعد مناقشة خطتنا مع المهندسين والرفاق من الطاقم الثاني، قررنا أن كل شيء كان معقولًا تمامًا.
حتى جاء صباح اليوم التالي.
تراوحت الغيوم من 4000 إلى 20000 قدم، وكانت مساحة المناورة لدينا محدودة. إذا نجحنا، سنواصل الطلعة الجوية، وإذا لم ينجح ذلك، نحتاج إلى حرق 5 أطنان من الوقود قبل الهبوط.
أقلعنا في الحارق اللاحق، ثم على ارتفاع 200 عقدة، قمت برفع أنفي إلى 40 درجة، وسحبت اللوحات ودفعت ذراع التحكم بعيدًا عني قبل حافة السحابة مباشرةً.
ثم أمسكت بذراع التحكم في جهاز الهبوط وحركته إلى وضع التراجع.
"اقبل اقبل!" — اعتقدت أن مقدمة الطائرة التي يبلغ وزنها 25 طنًا سقطت ببطء في الأفق.
لقد قمت بتحويل المحرك إلى وضع السرعة المنخفضة. عند السرعة المنخفضة، لم تكن الطائرة الكبيرة قادرة على المناورة بشكل جيد، وإذا انخفض مقدمتها إلى مستوى منخفض جدًا، فلن يكون لديها وقت لتستقر قبل أن نصل إلى الأرض.
*كلانك، كلنك*
كان جهاز الهبوط في وضع التراجع، وقمت بتشغيل المحركات بكامل طاقتها ورفعت مقدمة الطائرة للصعود. كان لدينا متسع من الوقت: لم نصل حتى إلى أقل من 2000 قدم.
نجحت الخطة.
للعديد لقد اتبعنا هذا الإجراء خلال المهام القتالية. علاوة على ذلك، تمكنا من إقناع خدمة الإرسال بأن ما نقوم به كان طبيعيا.
ومع ذلك، اشتبه الناس من حولهم في حدوث خطأ ما: بدأوا في طرح أسئلة، على سبيل المثال، رجل أمريكي - طيار من طراز F-16 شارك أيضًا في التدريبات:
"يا رفاق، ماذا تفعلون بحق الجحيم بهذه المناورات المجنونة في الأفعوانية عند الإقلاع؟" سأل ذات مساء بعد بضعة أكواب من البيرة.
أجبته: "إن جهاز الهبوط لا يتراجع أثناء وجود حمل زائد".
وقال: "أوه، لقد فهمت، يبدو الأمر غير معتاد بالنسبة لطائرة كبيرة كهذه، خاصة بالنظر إلى كمية الوقود الموجودة على متنها".
ابتسمت بخجل فقط.
كما تبين أن الرحلات الجوية القليلة التالية كانت هادئة، وأصبحت "مناورات الأفعوانية" ممارستنا المعتادة عند الإقلاع من المطار.
قيل لي أن مدير البرنامج يريد رؤيتي، وبما أنني كنت متأكدًا من أن محادثتنا ستخصص لأعمالنا المثيرة عند الإقلاع، فقد بذلت كل ما في وسعي لتجنبه.
في اليوم الأخير من تمريننا، كان الطقس أسوأ مما كان عليه لمدة أسبوعين، لكننا كنا حريصين على العودة إلى المنزل، ولم نرغب في البقاء عالقين في بلجيكا لقضاء عطلة نهاية أسبوع أخرى.
في الإحاطة الصباحية قيل لنا أن قاعدة السحابة كانت على ارتفاع 1000 قدم، أي أقل من أي وقت مضى. وهذا يعني أنه كان علينا أن نكون حذرين للغاية عند سحب جهاز الهبوط.
أقلعنا وبقينا على ارتفاع منخفض. وبسرعة 200 عقدة، قمت برفع أنفي لأعلى بأقصى ما أستطيع، لكن لم أستطع الوصول إلا إلى 30 درجة قبل أن ندخل السحابة: كان هذا شيئًا جديدًا.
بدأت بخفض المقدمة، وتركت المحرك يعمل على الحارق اللاحق من أجل تحقيق 0 جرام المطلوبة.
"الهيكل، هيا!" سمعت صوت ممثل WSO الخاص بي بعد وقت قصير من قوله، "1200 قدم، تيم."
كان الأنف منخفضًا بمقدار 20 درجة.
"دعونا!" صرخت.
كانت الأمور تسير بشكل سيء.
"المستوى،" جاء صراخ من المقعد الخلفي.
عندما خرجنا من السحابة، انخفضت مقدمة السيارة بمقدار 40 درجة وأدركت أن أمورنا كانت حزينة.
لم تكن هناك طاقة كافية، إذ كانت مقدمة الطائرة ترتفع ببطء شديد بحيث لم تتمكن من الاستقرار قبل أن نصل إلى الأرض.
يصدر صوت تحذير لنظام GPW.
"WOOP، WOOP – اسحب لأعلى، اسحب لأعلى!"
"7، 6، 5 - 400 قدم متبقية يا تيم!" صرخ فريق WSO الخاص بي.
اهتزت الطائرة على الرغم من أوامر عناصر التحكم: فهي ببساطة لم يكن لديها ما يكفي من صفات الطيران للخروج من الغوص.
ساد الصمت في المقصورة. ما جعل الوضع أسوأ هو حقيقة أنه بسبب معدل الهبوط المرتفع لم تكن لدينا فرصة للقفز.
لقد قمت بتمديد اللوحات والشرائح بالكامل من أجل زيادة رفع الجناح.
وأدت زيادتها المفاجئة إلى زيادة طفيفة في سرعة تحرك مقدمة الطائرة نحو الأفق.
لقد تحسن الوضع.
وفي النهاية، تمكنت من تسوية الطائرة على ارتفاع 200-300 قدم فوق سطح الأرض ورفعت السيارة ببطء مرة أخرى إلى السحب.
لم يتراجع جهاز الهبوط أبدًا. كانت تنتظرنا رحلة طويلة وصامتة إلى المنزل.
لقد كنت طيارًا ذا خبرة، في النطاق الذي يمكن أن تؤدي فيه ثقتي المفرطة إلى وفاتي. كلما طال أمد تنفيذ المناورة، زادت ثقتنا.
لقد أقنعنا أنفسنا بأن كسر القواعد يفيد التدريس وأن ما كنا نفعله كان مهمًا.
لكن بهذه الطريقة كدت أن أحطم طائرة عسكرية تبلغ قيمتها 50 مليون جنيه إسترليني.
كانت أفعالي لتحقيق 0G من أجل سحب جهاز الهبوط بعد الإقلاع بمثابة انتهاك للقواعد، لكنها أصبحت معتادة بالنسبة لنا - لقد اعتقدت بالفعل أنني كنت أفعل كل شيء بشكل صحيح.
كنت مخطئ.
لقد كنا محظوظين في ذلك اليوم، ولكن، كما هو الحال مع "تطبيع الانحراف"، كانت هناك علامات إنذار مبكر في الأمثلة المقدمة:
- وتعرض فريق السهام الحمراء للاستعراضات الجوية لكوارث في عامي 2008 و2010 بخسارة طائرتين. كان للسرب طريقته الفريدة في القيادة، فضلاً عن مستوى التدريب الذي يصعب للغاية تقييمه من الخارج.
- فقدت وكالة ناسا مكوك الفضاء تشالنجر عام 1986 بسبب الإهمال، وواصلت العمل بثقافة المخاطرة الشريرة حتى كارثة مكوك الفضاء كولومبيا أثناء عودته إلى الأرض عام 2003.
- يعلم الجميع أن طياري الطائرات النفاثة يبدأون رحلتهم بحقيبة مليئة بالحظ، بينما يبدأون في ملء الحقيبة الفارغة بالخبرة - فمعظم الكوارث تحدث بعد حوالي 700 ساعة. عندما كنت على وشك التحطم في بلجيكا، كان لدي 650 ساعة.
"الخدعة هي أن تملأ حقيبة الخبرة قبل أن تفرغ حقيبة الحظ."
قبل أن تحاول تغيير العالم، انظر إلى حيث بدأت.
هل هذا معقول؟
هل انحرفت عما كان طبيعياً بالنسبة لك؟
أقول "من أجلك" لأننا جميعًا مختلفون. لدينا جميعًا فهمنا الخاص، ومعاييرنا الخاصة، ولكن في الحقيقة، غالبًا ما نحيد عنها.
لذلك ليس في كل مرة.
رتب نفسك قبل أن تنهار.
ربما يجب عليك التركيز على الإقلاع عن التدخين قبل شراء عضوية الصالة الرياضية البالغة 50 جنيهًا إسترلينيًا شهريًا؟ أو التوقف عن تناول رقائق البطاطس والشوكولاتة قبل الالتزام الكامل بخسارة الوزن؟
هل تعلم لماذا، عندما تسافر على متن طائرة في إجازة، يقولون لك أنك بحاجة إلى وضع قناع الأكسجين على نفسك أولاً، ومن ثم مساعدة الآخرين؟
لأنه إذا لم تساعد نفسك، فلن تتمكن من مساعدة أي شخص.
خذ وقتًا لنفسك، فالأمر ليس سهلاً، لكنه يستحق ذلك.
عند الاستعداد للإقلاع، أتحقق دائمًا من أن أدوات التحكم تحت سيطرتي، وأنه لا يوجد أي شخص آخر قادم للهبوط (حتى لا يهبطوا على رأسي)، وأن المدرج الأمامي خالي.
أتحقق أيضًا من تعشيق اللوحات الصحيحة وأن نظام الطرد مسلح بالكامل.
أتأكد من أنني ألتزم بالقواعد الأساسية لسلامة الطيران قبل القيام بذلك.
في هذه الحالة، على سبيل المثال، إذا دخل طائر إلى محركي وقام بتمزيق شفرة الضاغط أثناء الإقلاع، فسوف أمنح نفسي أفضل فرصة للتعامل مع الموقف.
اسأل نفسك "ما الذي يمنعني من أن أصبح ما أريد؟"
وبعد ذلك يمكنك التركيز على العودة إلى أساسيات "أنت".
رابط للنشر الأصلي -
من المترجم
تحتوي المقالة الأصلية على عدد من المصطلحات الفنية المتعلقة بعملية قيادة الطائرات، بالإضافة إلى أنها ممزوجة بالمصطلحات العسكرية. باعتباري شخصًا ليس على دراية بهذا الموضوع، كان من الصعب علي أحيانًا العثور على الصياغة الصحيحة للترجمة (حاولت مهما كانت =). إذا وجدت عدم دقة فنية في النص الخاص بي، يرجى كتابة رسالة لي!
المصدر: www.habr.com