«Выраўні яго!» - данёсся крык з задняга сядзення майго , аднак у ім не было неабходнасці - я ўжо, і без таго, з усёй сілы цягнуў рычаг кіравання на сябе!
Наш 25-тонны, запраўлены да адмовы бамбавік меў нахіл насавой часткі ў падступныя 40 градусаў і апантана тросся, у той час як крылы, спрабуючы падпарадкавацца невыканальным камандам, разразалі паветраны струмень.
У той момант, калі мы выйшлі з ніжняй мяжы аблокі, праз свой Head Up Display (сістэма візуалізацыі параметраў палёту на лабавым шкле) я ўбачыў роўныя шэрагі палёў на зямлі: мне зрабілася не па сабе.
Справа была дрэнна.
Загучала папярэджанне сістэмы папярэджання аб небяспечнай блізкасці зямлі (GPW).
WOOP, WOOP! – PULL UP, PULL UP!»
"7,6,5 – Цім, засталося 400 футаў" – закрычаў афіцэр кіравання сістэмай зброі (WSO).
Мы абодва ведалі, што знаходзімся па-за параметрамі сістэмы катапультавання.
Як я трапіў у такую непрыемнасць?
Давайце спынімся.
Так, часам трэба проста спыніцца.
І, насамрэч, гэта можа быць не так-то проста, асабліва, калі вы робіце нешта на працягу доўгага часу і гэта стала для вас звыклай руцінай.
Для многіх з нас гэта могуць быць шкодныя звычкі, такія як курэнне, ужыванні алкаголю, азартныя гульні - рэчы, якія сталі жыццёвай нормай, але ніякім чынам не ідуць на карысць.
Для іншых гэта могуць быць працоўныя звычкі - рэчы, якія вы робіце на працягу доўгага часу і якія сталі нязменнымі правіламі працы.
Хаця, часам усё можа быць нашмат горш.
Не так даўно я даведаўся пра авіякатастрофу, якая настолькі шакавала маіх калег, што спарадзіла дыскусію аб тым, што часам т.зв. "няшчасныя выпадкі", павінны быць
класіфікаваны, як нешта больш наўмыснае.
«Няшчасны выпадак – непрыемны інцыдэнт, які здараецца раптоўна і ненаўмысна, звычайна прыводзіць да траўмаў ці шкоды» – Оксфардскі слоўнік англійскай мовы
Гэта быў няшчасны выпадак 2014 года, у якім бізнес-jet Gulfstream IV пацярпеў катастрофу г. Бэдфард штата Масачусэтс — пасля таго, як вопытны экіпаж распачаў спробу ўзлёту з задзейнічаным механізмам стопарэння рулёў (англ. gust lock). Механізм стопарэння - гэта прылада, блакавальнае органы кіравання ў мэтах прадухілення шкоды ад уздзеяння ветра пры знаходжанні самалёта на стаянцы. Узлёт быў перапынены на позняй стадыі і самалёт, выкаціўшыся за межы ўзлётна-пасадачнай паласы, разваліўся на часткі і загарэўся: усе, хто знаходзіўся на борце, загінулі.
У зводнай справаздачы аб здарэнні значылася выснова, аб тым, што перад узлётам экіпаж не распачаў спробу праверкі органаў кіравання: яны паспрабавалі ўзляцець з задзейнічаным механізмам стопарэння і, усвядоміўшы гэта, распачалі спробу перапынення ўзлёту, аднак было занадта позна.
Якія спрыяюць фактары ўключалі ў сябе звыклае для павозкі ігнараванне лістоў праверак. Па факце, пяць чэк-лістоў не былі выкананы: такое ігнараванне было стандартнай практыкай унутры дадзенай арганізацыі.
Калі б праверка ў адпаведнасці з чэк-лістамі была ажыццёўлена, то механізм стопарэння быў бы адключаны яшчэ да запуску рухавіка. Акрамя таго, была б ажыццёўлена праверка органаў кіравання.
Для прафесійных авіятараў, аднак, відавочна, што даклад мае на ўвазе, што прычынай катастрофы паслужыла тое, што ў тэорыі называецца "Нармалізацыяй дэвіянтнасці".
Упершыню ўказаны тэрмін быў ужыты сацыёлагам Дыянай Воган у сваёй кнізе, прысвечанай крушэнню шатла Чэленджэр — «Рашэнне на запуск Чэленджэра: рызыкоўныя тэхналогіі, культура і дэвіянтнасць у NASA (англ.: The Challenger Launch ).
«Сацыяльная нармалізацыя дэвіянтнасці азначае, што людзі ўнутры арганізацыі становяцца настолькі звыклымі да дэвіянтных паводзін, што не лічаць яго дэвіянтнымі, нягледзячы на тое, што яны груба парушаюць элементарныя правілы бяспекі» - Дыяна Воган.
Чым даўжэй такая сітуацыя мае месца ў арганізацыі, тым больш звыклая яна для персаналу. Іншыя людзі палічаць такую сітуацыю ненармальнай, аднак унутры арганізацыі яна з'яўляецца штодзённай практыкай.
У некаторых арганізацыях, з-за іх вялікага памеру апісаная тэндэнцыя можа працякаць бессімптомна, яшчэ больш укараняючыся.
У 2003 годзе Дыяна Воган атрымала запрашэнне далучыцца да камісіі па расследаванні катастрофы шатла Чэленджэр і змагла відавочным чынам прадэманстраваць, што NASA не выняла ўрокаў з папярэдняга здарэння з гэтым шатлам, выкарыстоўваючы тую ж ступень дапушчальнай рызыкі і зрушыўшыся ў бок нармалізацыі.
«Калі мы паглыбіліся ў дадзеныя, стала зразумела, што менеджэры не парушалі ніякіх правілаў, а наадварот падпарадкоўваліся ўсім патрабаванням NASA. Пасля аналізу я зразумела, што гэтыя правілы былі нейкімі "не такімі" - яны адрозніваліся ад звычайнага парадку. Людзі падпарадкоўваліся неабходнасці ўкладвацца ў графік, адпаведна падбудаваўшы правілы аб тым, як прымаць рызыкоўныя рашэнні »- Дыяна Воган аб унутраных памылках NASA.
Супрацоўнікі NASA сфарміравалі правілы , падпарадкоўваючыся сваім уласным ацэнак, якія павольна дэградавалі па меры павелічэння ступені тэрміновасці запуску шатлаў - мы ведаем, як такое здараецца.
Як і ў здарэнні з Gulfstream, нармалізацыя дэвіяцыі часта прыводзіць да пагаршэння прафесійных якасцяў супрацоўнікаў, што, у сваю чаргу, прыводзіць павольнай і паступовай дэградацыі культуры бяспекі.
Я востра адчуў гэта падчас знаходжання на пасадзе старэйшага інспектара самага буйнога авіяатрада ў Каралеўскіх ВПС (RAF).
З-за таго, што многія з маіх старэйшых інструктараў пакідалі авіяатрад пасля заканчэння перыяду службы, у нас была спакуса кваліфікаваць для навучання больш складаным фазам палёту менш вопытных калег - нашмат раней, чым гэта адбывалася ў мінулым.
І гэта прывяло нас у тупік.
Калі б мы не прысвоілі кваліфікацыю маладым інструктарам, то прыйшлося б ускласці дадатковую нагрузку на больш дасведчаных рабят, падвысіўшы рызыку ўзнікнення няшчасных выпадкаў з прычыны іх стомленасці. Але, калі б мы паспяшаліся з кваліфікацыяй маладых інструктараў, то такая рызыка ўсё роўна б узрасла – з-за іх неспрактыкаванасці.
Бяспройгрышнага варыянту не было.
На шчасце, існавалі вонкавыя арганізацыі, куды мы маглі звярнуцца за дапамогай, такія як Цэнтральная лётная школа Каралеўскіх ВПС, а таксама псіхолагі з Цэнтра авіяцыйнай медыцыны: у нашым выпадку кампраміс быў знойдзены.
Аднак часам бывае запозна.
У 2011 двое маіх сяброў, будучы членамі пілатажнай групы Red Arrows, загінулі пры крушэннях. З-за майго багатага досведу ў пілатаванні Hawk T1 (самалёт, на якім лётае пілатажная група) мне было загадана далучыцца да камісіі па расследаванні ў якасці вузкапрофільнага адмыслоўца, аказаўшы дапамогу ў напісанні выніковага дакладу.
Інцыдэнт, які я расследаваў , у якой, пры спробе прызямлення пасля выканання праграмы ў Борнмуце загінуў мой сябар. Нягледзячы на тое, што прычыны крушэння былі па большай частцы медыцынскімі, наш даклад указаў на многія сферы, у якіх пілатажная група пакутавала ад "нармалізацыі дэвіянтнасці".
Як вы бачыце, "нармалізацыя дэвіянтнасці" сустракаецца не толькі ў буйных арганізацыях, але і ў маленькіх, згуртаваных падраздзяленнях, такіх як пілатажныя групы або часткі сіл спецыяльных аперацый.
Так адбываецца, таму, што людзям звонку вельмі складана атрымаць адпаведны вопыт і веды, для таго, каб усвядоміць "нармальнасць" таго, што адбываецца ўнутры такой групы.
Неяк раз я размаўляў з членам групы, задачай якой была ацэнка лётных стандартаў падраздзяленняў Каралеўскіх ВПС, і ён сказаў мне, што правяраючы дзеянні пілота Red Arrows, ён выявіў сябе дагары нагамі на вышыні 100 футаў над ВПП аэрадрома Скэмптан у баявым парадку з двума самалётамі на адлегласці ў пару футаў.
Якім чынам ён павінен быў ацаніць нармальнасць таго, што адбываецца?
Ён не мог і яму прыйшлося выкарыстоўваць уласны досвед сумесна з парадамі чальцоў каманды.
Калісьці я ведаў аднаго камандзіра звяна, які лічыў, што яго людзі вышэй за меркаванні звонку і што ацэньваць і рэгуляваць іх дзеянні павінен толькі ён сам.
Ён быў няправы.
Па праўдзе сказаць, часам ацэнка павінна часткова ісці з самага падраздзялення, але адпрэчваць знешняе рэгуляванне і нагляд - недапушчальна.
Падумайце аб сусветным фінансавым крызісе 2008 года, калі многія банкі лопнулі толькі таму, што яны не падвяргаліся знешняму рэгуляванню, бо змаглі пераканаць улады, што самі здольныя рэгуляваць сваю дзейнасць.
Паглядзіце на гэта так, быццам вы гаворыце свайму знаёмаму, што ў яго развіваецца шкодная звычка.
Кожнаму з нас прывітаў бы такую параду, нават калі б яна нам не падабалася.
Так, што "нармалізацыя дэвіянтнасці" сустракаецца і ў асобных людзей.
Вазьміце, напрыклад, алкагольную ці наркатычную залежнасць. Як толькі вы пачынаеце ўжыванне тытуню ці алкаголю, яны хутка становяцца нормай - у крайніх выпадках чалавек ужо не памятае іншай "нармальнасці".
Часам гэта прыводзіць да таго, што той, хто ідзе па такім шляху, здзяйсняе адкрыта дурныя ўчынкі.
Як, напрыклад, я, калі я ледзь было не разбіўся на сваім Tornado GR4 у Бельгіі ў сярэдзіне 2000-х.
Будучы упэўненым у сабе франтавым пілотам, я быў адпраўлены ў паўночную Еўропу для ўдзелу ў міжнародных лётных вучэннях. У нас было два самалёты і дагавор паміж членамі экіпажа быў такі, што мы імі не мяняемся - калі якая-небудзь з машын выходзіць са строю, то яе экіпаж знаходзіцца на зямлі ўвесь час да ўвядзення ў строй лятальнага апарата.
Гэта была добрая дамова.
Пакуль наш самалёт не зламаўся.
Мы вельмі добрае праявілі сябе падчас вучэнняў. Дзейнічаючы як пара бамбавікоў, мы ўразілі ўсе нашы мэты і не былі збітыя самалётамі "чырвоных", якія адлюстроўвалі супернікаў. Дайшло да таго, што ў пачатку другога тыдня за намі пачалося мэтанакіраванае паляванне: супернік хацеў пахваліцца тым, што ён збіў самалёты ўсіх краін-удзельнікаў.
Аднак на другім тыдні адарвацца ад зямлі змог толькі адзін Tornado, і гэта быў не мой самалёт.
У нашага самалёта была праблема са стойкай шасі або пасадачным механізмам - ён не зачыняўся; шасі не прыбіраліся.
Авіятэхнікі выявілі значны і непапраўны знос механічнага замка прыбранага становішча. Тэарэтычна, ён павінен быў зашчоўкнуцца пры 0g, што азначала, што пры ўборцы
шасі нам трэба было апусціць самалёт носам уніз.
Я паразмаўляў са сваім афіцэрам кіравання сістэмай зброі і мы вырашылі паспрабаваць.
Мы пераапрануліся ў лётнае абмундзіраванне і ў той час, калі ўсе самалёты знаходзіліся ў над
Паўночнай Нямеччынай, падняліся ў паветра для апрабавання тэорыі нашага тэхніка.
Мы паднялі самалёт да 5000 футаў, апусцілі нос на 40 градусаў, дасягнулі 0g і далечы каманду на ўборку шасі. Для складання механізму патрабуецца каля 10 секунд, лімітава дапушчальная хуткасць самалёта пры ім складання складае 235 вузлоў, што, як мы ўсвядомілі, апынулася недастатковым – маючы нахіл насавой часткі ў 30 градусаў мы былі вельмі блізкія да перавышэння хуткасці.
Мы зірнулі ў даведачныя палётныя карты (англ.: Flight Reference Cards) і зразумелі, што нам давядзецца развіць хуткасць у 250 вузлоў, што з'яўляецца забароненым парогам (англ.: Never Exceed limit).
У нармальнай сітуацыі развіццё такой хуткасці патрабуе спецыяльнай ухвалы, але тады мы адчувалі тэрміновасць і палічылі, што зможам апраўдацца.
Мы замерылі некалькі параметраў і былі задаволены тым, што, пры належнай акуратнасці, мы зможам працягнуць прымаць удзел у вучэннях.
Абмеркаваўшы наш план з інжынерамі і таварышамі з другога экіпажа, мы вырашылі, што ўсё даволі разумна.
Пакуль не надышла раніца наступнага дня.
Аблокі займалі вышыню ад 4000 да 20000 футаў - наша прастора для манеўру было абмежавана. Калі нам атрымоўваецца - мы працягваем баявы вылет, калі не - нам трэба спаліць 5 тон паліва перад прызямленнем.
Мы падняліся ў паветра знаходзячыся на фарсажы, затым на вышыні ў 200 вузлоў я падняў нос уверх да 40 градусаў, прыбраў закрылкі і прамы перад абзой аблокі адштурхнуў рычаг кіравання ад сябе.
Затым я схапіў рычаг кіравання шасі і перавёў яго ў становішча прыбраць .
"Давай давай!" - думаў я, пакуль нос 25-тоннага самалёта павольна звальваўся за гарызонт.
Я перавёў рухавік у рэжым малых абарачэнняў. На малой хуткасці вялікі самалёт дрэнна манеўраваў і калі б нос апусціўся занізкае, то ён бы не паспеў выраўнавацца да таго, як мы стукнемся аб зямлю.
*Clunk, Clunk*
Шасі ўсталі ў прыбранае становішча, а я перавёў рухавікі ў рэжым поўнай магутнасці і падняў нос для набору вышыні. Часу было поўна: мы нават не апусціліся ніжэй за 2000 футаў.
План спрацаваў.
На працягу некалькіх баявых вылетаў мы выконвалі гэтую працэдуру. Больш за тое, нам удалося пераканаць дыспетчарскую службу ў тым, што тое, што мы робім - нармальна.
Аднак людзі вакол падазравалі, што нешта тут не так: яны пачалі задаваць пытанні, як, напрыклад, хлопец-амерыканец - пілот F-16, які таксама ўдзельнічаў у вучэннях:
«Хлопцы, што блін у вас, за вар'яты манеўры з амерыканскімі горкамі на ўзлёце?» - спытаў ён неяк увечары пасля некалькіх кубкаў піва.
"Шасі не прыбіраецца, пакуль ёсць перагрузка" адказаў я.
«О, я зразумеў - проста выглядае незвычайна для такога вялікага самалёта, асабліва з улікам колькасці паліва на борце» - сказаў ён.
Я толькі збянтэжана ўсміхнуўся.
Некалькі наступных вылетаў аказаліся таксама спакойнымі, а «манеўры з амерыканскімі горкамі» сталі нашай нармальнай практыкай пры ўзлёце з аэрадрома.
Мне сказалі, што кіраўнік праграмы хоча мяне бачыць і, так як я быў упэўнены, што наша размова будзе прысвечана нашым трукам на ўзлёце, то рабіў усё магчымае, каб абыходзіць яго бокам.
У апошні дзень нашых вучэнняў надвор'е было горш, чым за ўсе два тыдні, але мы вельмі хацелі вярнуцца дадому, не жадаючы затрымацца ў Бельгіі яшчэ на адзін уікэнд.
На ранішнім інструктажы нам паведамілі, што ніжні беражок аблокаў знаходзіцца на вышыні ў 1000 футаў - ніжэй, чым калі б там ні было. Гэта азначала, што пры ўборцы шасі нам варта было быць вельмі асцярожнымі.
Мы падняліся ў паветра і засталіся на малой вышыні. На хуткасці ў 200 вузлоў я пацягнуў нос уверх з усёй сілы, але здолеў дасягнуць толькі 30 градусаў перш чым мы ўвайшлі ў воблака: гэта было нешта новае.
Я пачаў апускаць нос, пакінуўшы рухавік на фарсажы для таго, каб дасягнуць неабходныя 0g.
«Шасі, давай!» Я пачуў голас майго WSO неўзабаве пасля яго фразы "1200 футаў, Цім".
Нос быў апушчаны на 20 градусаў.
"Давай!" Закрычаў я.
Справа ішла прутка.
«Выраўноўвай» - данёсся крык з задняга сядзення.
Калі мы выйшлі з аблокі нос машыны быў апушчаны на 40 градусаў і я ўсвядоміў, што справы нашы сумныя.
Энергіі было недастаткова - нос самалёта паднімаўся занадта павольна, для таго каб выраўнавацца перш, чым мы стукнемся аб зямлю.
Загучала папярэджанне сістэмы GPW.
"WOOP, WOOP - PULL UP, PULL UP!"
"7, 6, 5 - засталося 400 футаў, Цім!", закрычаў мой WSO.
Самалёт тросся нягледзячы на каманды органаў кіравання: яму проста не хапала лётных якасцей для таго, каб выйсці з нырца.
У кабіне запанавала цішыня. Сітуацыю пагаршаў той факт, што з-за высокай хуткасці зніжэння ў нас не было магчымасці катапультавацца.
Я цалкам выпусціў закрылкі і предкрылки для таго, каб павялічыць пад'ёмную сілу крыла.
Яе раптоўнае павелічэнне прывяло да таго, што хуткасць руху носа самалёта да гарызонту крыху ўзрасла.
Сітуацыя палепшылася.
У рэшце рэшт мне ўдалося выраўнаваць самалёт на вышыні 200-300 футаў над зямлёй і я павольна падняў машыну назад у аблокі.
Стойка шасі так і не прыбралася. Нас чакаў доўгі і маўклівы шлях дадому.
Я быў дасведчаным лётчыкам, знаходзячыся якраз у тым дыяпазоне, калі мая залішняя самаўпэўненасць магла прывесці мяне да згубы. Чым даўжэй мы выконвалі манеўр, тым больш упэўненымі мы станавіліся.
Мы пераканалі сябе, што парушэнне правілаў ішло на карысць вучэнням і што тое, што мы робім, з'яўлялася важным.
Але, такім чынам я ледзь не разбіў ваенны самалёт коштам £50 мільёнаў.
Мае дзеянні па дасягненні 0g з мэтай прыбору шасі пасля ўзлёту былі парушэннем правілаў, аднак яны сталі для нас звыклымі - я на самой справе лічыў, што рабіў усё правільна.
Я памыляўся.
Нам пашанцавала ў той дзень, але, як у выпадку з маёй "нармалізацыяй дэвіянтнасці", так у прыведзеных прыкладах мелі месца раннія папераджальныя сігналы:
- У пілатажнай групе Red Arrows адбываліся катастрофы ў 2008 і 2010 гадах са стратай двух самалётаў. Авіяатрад валодаў уласным унікальным спосабам пілатавання, а таксама ўзроўнем падрыхтоўкі, які надзвычай складана ацаніць чалавеку звонку.
- NASA страціла шатл Чэленджэр ў 1986 з-за халатнасці і працягвала працаваць з заганнай культурай рызыкі аж да катастрофы шатла Калумбія падчас яго вяртання на Зямлю ў 2003 годзе.
- Усім вядома, што лётчыкі рэактыўнай авіяцыі пачынаюць свой шлях з поўным мяшком поспеху, пачынаючы пры гэтым запаўняць пусты мяшок з вопытам – большая частка катастроф здараецца на адзнацы каля 700 гадзін налёту. Калі я ледзь не разбіўся ў Бельгіі, я меў 650 гадзін.
"Фокус заключаецца ў тым, што трэба напоўніць мяшок вопыту, пакуль ты не спустошыў мяшок з поспехам".
Перш чым вы паспрабуеце памяняць свет, паглядзіце туды, адкуль вы стартавалі.
Ці разумна гэта?
Ці не адхіліліся вы ад таго, што для Вас было нармальным?
Я кажу "для Вас" таму, што ўсе мы розныя. Ва ўсіх у нас сваё разуменне, свае стандарты, але, па праўдзе кажучы, мы часта ад іх адыходзім.
Так што не ўсё адразу.
Выраўнуйцеся перш, чым вы паваліліся.
Можа быць, варта сканцэнтравацца на барацьбе з курэннем перш, чым вы купілі абанемент у трэнажорную залу за ? 50 у месяц? Ці спыніць ёсць чыпсы і шакалад перш, чым вы цалкам прысвяцілі сябе пахудання?
Ведаеце, чаму, калі вы ляціце на самалёце ў водпуск, вам кажуць, што трэба спачатку надзець кіслародную маску на сябе, а потым дапамагаць астатнім?
Таму што, калі вы не дапаможаце сабе, тыя вы не зможаце дапамагчы нікому.
Прысвяціце час сабе - гэта не проста, але яно таго варта.
Пры падрыхтоўцы да ўзлёту я заўсёды правяраю, ці падпарадкоўваюцца мне органы кіравання, ці не заходзіць на пасадку яшчэ хто-небудзь (каб ён не прызямліўся мне на галаву) і ці вольная ВПП наперадзе.
Я таксама правяраю ці задзейнічаныя карэктныя закрылкі і ці знаходзіцца сістэма катапультавання на баявым узводзе.
Я пераконваюся ў тым, што падпарадкаваўся элементарным правілам бяспекі палёту перш, чым распачаў яго.
У такім разе, калі, напрыклад, у мой рухавік трапіць птушка і адарве лапатку кампрэсара пры ўзлёце, я забяспечу сябе самым вялікім шанцам зладзіцца з сітуацыяй.
Спытайце сябе "што перашкаджае мне стаць тым, кім я хачу?"
І тады Вы зможаце сканцэнтравацца на вяртанні да асноў "сябе".
Спасылка на арыгінальную публікацыю
Ад перакладчыка
У арыгінале артыкула прысутнічае шэраг тэхнічных тэрмінаў, звязаных з працэсам пілатавання самалётаў, перамяшаных, у дадатак, з ваеннымі жарганізмамі. Мне, як чалавеку мала знаёмаму з пазначанай тэмай, часам было складана падабраць правільную фармулёўку для перакладу (я стараўся не гледзячы ні на што =). Калі Вы знайшлі ў маім тэксце тэхнічную недакладнасць - прашу напісаць мне паведамленне!
Крыніца: habr.com