„Изравнете го!“ — чу се вик от задната ми седалка , обаче нямаше нужда - вече дърпах с всичка сила лоста за управление към себе си!
Нашият 25-тонен, напълно зареден бомбардировач беше наклонил носа си на коварните 40 градуса и се тресеше силно, докато крилата му разрязваха въздуха, опитвайки се да се подчини на невъзможни команди.
В този момент, когато напуснахме долната граница на облака, през моя Head Up Display (система за визуализиране на параметрите на полета на предното стъкло) видях равномерни редици полета на земята: почувствах се неспокойно.
Нещата бяха лоши.
Предупреждението за близост до земята (GPW) звучи.
„УАУ, УАУ! – ДРЪПАЙ НАГОРЕ, ДРЪПАЙ НАГОРЕ!“
„7,6,5 – Тим, остават 400 фута“, извика офицерът от оръжейната система (WSO).
И двамата знаехме, че сме извън параметрите на системата за изхвърляне.
Как попаднах в такава беда?
Нека спрем.
Да, понякога просто трябва да спрете.
И всъщност може да не е толкова лесно, особено ако сте правили нещо от дълго време и то се е превърнало в обичайна рутина за вас.
За много от нас това може да са лоши навици като пушене, пиене на алкохол, хазарт – неща, които са се превърнали в норма, но в никакъв случай не са полезни.
За други това може да са работни навици – неща, които правите с течение на времето, които са се превърнали в последователни правила на работа.
Въпреки че понякога нещата могат да бъдат много по-лоши.
Неотдавна научих за самолетна катастрофа, която толкова шокира колегите ми, че породи дискусия за това, че понякога т.нар. "злополуки" трябва да бъдат
класифициран като нещо по-умишлено.
„Злополуката е неприятен инцидент, който се случва внезапно и неволно, като обикновено води до нараняване или повреда.“ – Оксфордски английски речник
Това беше злополука от 2014 г., при която бизнес самолет Gulfstream IV се разби в Бедфорд, Масачузетс, след като опитен екипаж се опита да излети с включена защита срещу пориви. Заключващият механизъм е устройство, което заключва контролите, за да предотврати повреда от вятъра, когато самолетът е паркиран. Излитането беше прекъснато на късен етап и самолетът се изплъзна от пистата, разпадна се на парчета и се запали: всички на борда бяха убити.
В обобщения доклад за произшествието се заключава, че екипажът не се е опитал да провери контролите преди излитане: те са се опитали да излетят с включен заключващ механизъм и, осъзнавайки това, са се опитали да прекратят излитането, но е било твърде късно.
Допринасящите фактори включват обичайното незачитане на контролните списъци от екипажа. Всъщност пет контролни списъка не бяха попълнени: подобно пренебрегване беше стандартна практика в тази организация.
Ако проверката в съответствие с контролните списъци беше извършена, заключващият механизъм щеше да бъде деактивиран преди двигателят да стартира. Освен това ще бъдат проверявани контролите.
За професионалните авиатори обаче е ясно, че докладът предполага, че причината за катастрофата е това, което теорията нарича "Нормализиране на отклонението".
Този термин е използван за първи път от социолога Даяна Вон в нейната книга, посветена на катастрофата на совалката Challenger - „Решението за изстрелване на Challenger: Рискови технологии, култура и отклонения в НАСА.“ ).
„Социалното нормализиране на девиантността означава, че хората в една организация са толкова свикнали с девиантното поведение, че не го смятат за девиантно, въпреки факта, че грубо нарушават основните правила за безопасност“ - Даяна Вон
Колкото по-дълго се случва тази ситуация в една организация, толкова по-позната става тя за персонала. Външните хора ще сметнат тази ситуация за необичайна, но вътре в организацията това е ежедневна практика.
В някои организации, поради големия им размер, описаната тенденция може да протича безсимптомно, дори да се затвърди.
През 2003 г. Даяна Вон беше поканена да се присъедини към комисията за разследване на катастрофата на совалката Challenger и успя ясно да демонстрира, че НАСА не се е поучила от предишния инцидент със совалка, използвайки същата степен на толерантност към риска и преминавайки към нормализиране на рисковите операции.
„Когато се задълбочихме в данните, стана ясно, че мениджърите не нарушават никакви правила, а по-скоро се подчиняват на всички изисквания на НАСА. След анализ разбрах, че тези правила някак си „не са такива“ - те се различават от обичайния ред. Хората се подчиняват на необходимостта да спазват графика, коригирайки съответно правилата за това как да вземат рисковани решения.“ – Даяна Вон за вътрешните грешки на НАСА.
Служители на НАСА формираха правилата , подчинявайки се на собствените си оценки, които бавно се влошиха с нарастването на спешността на изстрелването на совалките - знаем как се случва това.
Както при инцидента с Gulfstream, нормализирането на отклонението често води до влошаване на професионалното представяне на служителите, което от своя страна води до бавна и постепенна деградация на културата на безопасност.
Почувствах това остро по време на мандата си като главен инспектор на най-голямата военновъздушна сила в Кралските военновъздушни сили (RAF).
Тъй като много от моите старши инструктори напуснаха ескадрилата в края на службата си, бяхме изкушени да квалифицираме по-малко опитни колеги за по-напреднало летателно обучение много по-рано, отколкото беше в миналото.
И това ни доведе до задънена улица.
Ако не квалифицирахме млади инструктори, ще трябва да натоварим допълнително по-опитните момчета, увеличавайки риска от инциденти поради умора. Но ако се втурнем да квалифицираме млади инструктори, тогава този риск ще се увеличи - поради тяхната неопитност.
Нямаше печеливша опция.
За щастие имаше външни организации, към които можехме да се обърнем за помощ, като Централното летателно училище на Кралските военновъздушни сили, както и психолози от Центъра за авиационна медицина: в нашия случай беше намерен компромис.
Понякога обаче е твърде късно.
През 2011 г. двама мои приятели, членове на екипа по пилотаж Red Arrows, загинаха при катастрофи. Поради богатия ми опит в пилотирането на Hawk T1 (самолетът, на който лети пилотажният екип), ми беше наредено да се присъединя към разследващата комисия като експерт по темата, подпомагайки написването на окончателния доклад.
Инцидентът, който разследвах - , в който моят приятел загина при опит за кацане след завършване на програмата в Борнмут. Въпреки че причините за катастрофата бяха до голяма степен медицински, нашият доклад подчерта много области, в които пилотажният екип страда от „нормализиране на отклонението“.
Както можете да видите, „нормализиране на отклонението“ се случва не само в големи организации, но и в малки, сплотени единици като пилотажни екипи или сили за специални операции.
Това се случва, защото за хората отвън е много трудно да придобият подходящия опит и знания, за да разберат „нормалността“ на това, което се случва в такава група.
Веднъж разговарях с член на екип, натоварен да оцени летателните стандарти на единиците на Кралските военновъздушни сили, и той ми каза, че докато проверявал работата на пилот на Red Arrows, той се озовал с главата надолу на 100 фута над пистата на летище Скамптън в два -човешка формация.самолети на няколко фута разстояние.
Как е трябвало да оцени нормалността на случващото се?
Той не можеше и трябваше да използва собствения си опит заедно със съветите на членовете на екипа.
Веднъж познавах командир на полет, който вярваше, че хората му стоят над външните мнения и че само той трябва да оценява и регулира техните действия.
Той сгреши.
В интерес на истината, понякога оценката трябва да идва отчасти от самия отдел, но е неприемливо да се отхвърля външното регулиране и надзор.
Помислете за глобалната финансова криза от 2008 г., когато много банки се провалиха, защото не бяха обект на външно регулиране, защото успяха да убедят властите, че могат да се регулират сами.
Гледайте на това така, сякаш казвате на някого, когото познавате, че развива лош навик.
Всеки от нас би приветствал подобен съвет, дори и да не ни харесва.
Така че „нормализиране на отклонението“ също се случва сред индивидите.
Вземете например зависимостта към алкохол или наркотици. След като започнете да употребявате тютюн или алкохол, това бързо се превръща в норма – в крайни случаи човекът вече не си спомня друго „нормално“.
Понякога това води до факта, че тези, които следват този път, извършват откровено глупави неща.
Като мен например, когато съм малък не разби своето Tornado GR4 в Белгия в средата на 2000-те.
Като уверен пилот на първа линия бях изпратен в Северна Европа, за да участвам в международни летателни учения. Имахме два самолета и уговорката между екипажите беше такава, че не ги сменяме - ако някоя от машините откаже, екипажът й е на земята през цялото време до пускането на самолета в експлоатация.
Беше добра сделка.
Докато самолетът ни не се развали.
Представихме се много добре по време на упражненията. Действайки като двойка бомбардировачи, поразихме всичките си цели и не бяхме свалени от "червените" самолети, представящи се за противникови. Стигна се дотам, че в началото на втората седмица започна целенасочен лов за нас: врагът искаше да се похвали, че е свалил самолетите на всички участващи страни.
През втората седмица обаче само едно Торнадо успя да се отлепи от земята и това не беше моят самолет.
Нашият самолет имаше проблем с колесника или механизма за кацане - не затваряше; колесникът не е бил прибран.
Авиотехниците откриха значително и непоправимо износване на механичната ключалка за прибиране. Теоретично трябваше да щракне на място при 0g, което означаваше, че при почистване
колесник, от който се нуждаехме, за да спуснем носа на самолета надолу.
Говорих с моя офицер за управление на оръжейната система и решихме да опитаме.
Преобличахме се в летателни униформи и в момент, когато всички самолети бяха във въздуха
Северна Германия, се вдигна във въздуха, за да тества теорията на нашия техник.
Вдигнахме самолета на 5000 фута, свалихме носа на 40 градуса, достигнахме 0g и дадохме команда за прибиране на колесника. Сгъването на механизма отнема около 10 секунди, максимално допустимата скорост на самолета при сгъване е 235 възела, което, както разбрахме, се оказа недостатъчно - с наклонен нос на 30 градуса бяхме много близо до превишаване на скоростта.
Разгледахме референтните карти за полети и разбрахме, че ще трябва да достигнем 250 възела, което е ограничението за никога надвишаване.
В нормална ситуация развитието на такава скорост изисква специално одобрение, но тогава усетихме спешността и повярвахме, че можем да я оправдаем.
Измерихме няколко параметъра и бяхме доволни, че с необходимото внимание можем да продължим да участваме в учението.
След като обсъдихме нашия план с инженерите и другарите от втория екипаж, решихме, че всичко е съвсем разумно.
Докато дойде следващата сутрин.
Облаците варираха от 4000 до 20000 5 фута — пространството ни за маневриране беше ограничено. Ако успеем, продължаваме излитането, ако не, трябва да изгорим XNUMX тона гориво преди кацане.
Излетяхме с форсаж, след което на височина 200 възела вдигнах носа до 40 градуса, прибрах задкрилките и бутнах лоста за управление от себе си точно преди ръба на облака.
След това хванах лоста за управление на колесника и го преместих в позиция за прибиране.
"Хайде хайде!" — помислих си, докато носът на 25-тонния самолет бавно падаше над хоризонта.
Превключих двигателя на ниски обороти. При ниска скорост големият самолет не маневрира добре и ако носът беше паднал твърде ниско, нямаше да има време да се изравни, преди да ударим земята.
*Дрънкане, дрънкане*
Колесникът беше в прибрано положение, включих двигателите на пълна мощност и вдигнах носа, за да се изкача. Имахме достатъчно време: дори не стигнахме под 2000 фута.
Планът проработи.
В течение на няколко Следвахме тази процедура по време на бойни задачи. Освен това успяхме да убедим диспечерската служба, че това, което правим, е нормално.
Околните обаче заподозряха, че нещо не е наред: започнаха да задават въпроси, като например един американец - пилот на F-16, който също участва в ученията:
„Момчета, какво, по дяволите, правите с тези луди маневри с влакче в увеселителен парк при излитане?“ — попита той една вечер след няколко чаши бира.
„Колесникът не се прибира, докато има претоварване“, отговорих аз.
„О, разбирам – просто изглежда необичайно за толкова голям самолет, особено като се има предвид количеството гориво на борда“, каза той.
Само се усмихнах плахо.
Следващите няколко полета също се оказаха спокойни, а маневрите с влакчета в увеселителен парк станаха обичайна практика при излитане от летището.
Казаха ми, че ръководителят на програмата иска да ме види и тъй като бях сигурен, че разговорът ни ще бъде посветен на нашите каскади при излитане, направих всичко възможно да го избегна.
В последния ден от нашето учение времето беше по-лошо, отколкото беше от две седмици, но ние бяхме нетърпеливи да се приберем, не искахме да останем в Белгия за още един уикенд.
На сутрешния брифинг ни казаха, че основата на облаците е на 1000 фута, по-ниско от всякога. Това означаваше, че трябва да сме изключително внимателни при прибиране на колесника.
Излетяхме и останахме на малка височина. При 200 възела дръпнах носа нагоре колкото се може по-силно, но успях да достигна само 30 градуса, преди да влезем в облака: това беше нещо ново.
Започнах да свалям носа, оставяйки двигателя на форсаж, за да постигна необходимите 0g.
„Шаси, хайде!“ Чух гласа на моя WSO малко след като каза: "1200 фута, Тим."
Носът беше надолу 20 градуса.
"Нека да!" Аз изкрещях.
Нещата вървяха на зле.
„Ниво“, чу се вик от задната седалка.
Когато излязохме от облака, носът на колата беше спуснат с 40 градуса и разбрах, че нещата ни са тъжни.
Нямаше достатъчно енергия - носът на самолета се издигаше твърде бавно, за да се изравни, преди да ударим земята.
Прозвучава предупреждение на системата GPW.
„УУУ, УУУ – ДРЪПНИ НАГОРЕ, ДРЪПНИ НАГОРЕ!“
„7, 6, 5 – 400 фута остават, Тим!“ извика моят WSO.
Самолетът се разклати въпреки командите от управлението: просто нямаше достатъчно летателни качества, за да излезе от пикирането.
В кабината се възцари тишина. Това, което влоши ситуацията, беше фактът, че поради високата скорост на снижаване нямахме възможност да катапултираме.
Разширих напълно клапите и ламелите, за да увелича повдигането на крилото.
Внезапното му увеличение доведе до факта, че скоростта на носа на самолета, движещ се към хоризонта, леко се увеличи.
Ситуацията се подобри.
В крайна сметка успях да изравня самолета на височина 200-300 фута над земята и бавно вдигнах колата обратно в облаците.
Колесникът така и не се прибра. Очакваше ни дълго и тихо пътуване до дома.
Бях опитен пилот, точно в диапазона, в който прекалената ми самоувереност можеше да доведе до смъртта ми. Колкото по-дълго изпълнявахме маневрата, толкова по-уверени ставахме.
Убедихме се, че нарушаването на правилата е от полза за преподаването и че това, което правим, е важно.
Но по този начин почти разбих военен самолет на стойност £50 милиона.
Действията ми да постигна 0g, за да прибера колесника след излитане, бяха нарушение на правилата, но станаха навик за нас - всъщност вярвах, че правя всичко както трябва.
Сгреших.
Този ден имахме късмет, но както при моето „нормализиране на отклонението“, в дадените примери имаше ранни предупредителни знаци:
- Акробатичният екип Red Arrows претърпя катастрофи през 2008 г. и 2010 г. със загубата на два самолета. Ескадрилата имаше свой собствен уникален начин на пилотиране, както и ниво на обучение, което е изключително трудно да се оцени от външен човек.
- НАСА загуби космическата совалка Challenger през 1986 г. поради небрежност и продължи да работи с порочна култура на риск до катастрофата на космическата совалка Columbia по време на завръщането й на Земята през 2003 г.
- Всеки знае, че пилотите на реактивни самолети започват пътуването си с торба, пълна с късмет, докато започват да пълнят празна с опит - повечето бедствия се случват около 700-ия час. Когато почти катастрофирах в Белгия, имах 650 часа.
„Номерът е да напълниш торбата с опит, преди да изпразниш торбата с късмета.“
Преди да се опитате да промените света, погледнете назад към мястото, откъдето сте започнали.
Това разумно ли е?
Отклонявали ли сте се от нормалното за вас?
Казвам „за теб“, защото всички сме различни. Всички имаме свои разбирания, свои стандарти, но, честно казано, често се отклоняваме от тях.
Така че не наведнъж.
Изравнете се, преди да се сринете.
Може би трябва да се съсредоточите върху отказването на цигарите, преди да купите това членство във фитнес за £50 на месец? Или да спрете да ядете чипс и шоколад, преди да сте се посветили напълно на отслабването?
Знаете ли защо, когато летите със самолет на почивка, ви казват, че първо трябва да си сложите кислородната маска, а след това да помагате на другите?
Защото, ако не помогнете на себе си, няма да можете да помогнете на никого.
Отделете време за себе си – не е лесно, но си заслужава.
Когато се подготвям за излитане, винаги проверявам дали контролите са под мой контрол, че няма никой друг, който идва да кацне (за да не кацне на главата ми) и че пистата пред мен е чиста.
Проверявам също дали правилните клапи са включени и дали системата за катапултиране е напълно активирана.
Уверявам се, че спазвам основните правила за безопасност на полета, преди да го предприема.
В този случай, ако например птица влезе в моя двигател и откъсне перката на компресора по време на излитане, аз ще си осигуря най-добрия шанс да се справя със ситуацията.
Запитайте се "какво ми пречи да стана това, което искам?"
И тогава можете да се концентрирате върху връщането към основите на „вие“.
Линк към оригиналната публикация -
От преводача
Оригиналната статия съдържа редица технически термини, свързани с процеса на пилотиране на самолети, смесени, освен това, с военен жаргон. Като човек, който не е много запознат с тази тема, понякога ми беше трудно да намеря правилната формулировка за превод (опитах каквото и да е =). Ако откриете техническа неточност в текста ми, моля пишете ми съобщение!
Източник: www.habr.com