“Izravnajte to!” — čuo se vrisak sa mog zadnjeg sedišta , međutim, nije bilo potrebe - već sam svom snagom vukao ručicu prema sebi!
Naš 25-tonski bombarder sa punim gorivom imao je nos nagnut na podmuklih 40 stepeni i snažno se tresao dok su mu krila rezala vazduh, pokušavajući da posluša nemoguće komande.
U tom trenutku, kada smo napustili donju granicu oblaka, kroz moj Head Up Display (sistem za vizualizaciju parametara leta na vjetrobranskom staklu), vidio sam čak nizove polja na zemlji: osjećao sam se nelagodno.
Stvari su bile loše.
Oglašava se upozorenje o blizini zemlje (GPW).
„Vau, vau! – POVUČI, POVUČI!
„7,6,5 - Tim, 400 stopa do kraja“, vikao je oficir za sistem naoružanja (WSO).
Oboje smo znali da smo izvan parametara sistema za izbacivanje.
Kako sam upao u takvu nevolju?
Hajde da prestanemo.
Da, ponekad samo treba da staneš.
A, zapravo, možda i nije tako lako, pogotovo ako nešto radite duže vrijeme i to vam je postala uobičajena rutina.
Za mnoge od nas to mogu biti loše navike, kao što su pušenje, pijenje alkohola, kockanje – stvari koje su postale norma, ali ni na koji način nisu korisne.
Za druge, to mogu biti radne navike – stvari koje radite tokom vremena koje su postale dosljedna pravila rada.
Mada, ponekad stvari mogu biti mnogo gore.
Nedavno sam saznao za avionsku nesreću koja je toliko šokirala moje kolege da je pokrenula raspravu o tome da ponekad tzv. "nesreće" moraju biti
klasificirano kao nešto smišljenije.
“Nesreća je neugodan incident koji se događa iznenada i nenamjerno, obično rezultira ozljedom ili oštećenjem.” - Oksfordski engleski rječnik
Ovo je bila nesreća 2014. godine u kojoj se Gulfstream IV poslovni mlaznjak srušio u Bedfordu u Massachusettsu, nakon što je iskusna posada pokušala poletjeti s uključenom blokadom udarca. Mehanizam za zaključavanje je uređaj koji zaključava komande kako bi se spriječilo oštećenje vjetrom kada je avion parkiran. Polijetanje je prekinuto u kasnoj fazi, a avion je skliznuo sa piste, raspao se i zapalio: svi u avionu su poginuli.
U sažetom izvještaju o nesreći zaključeno je da posada nije pokušala provjeriti komande prije polijetanja: pokušala je poletjeti s uključenim mehanizmom za zaključavanje i, shvativši to, pokušala je prekinuti polijetanje, ali je bilo prekasno.
Doprinosni faktori uključivali su uobičajeno zanemarivanje kontrolnih lista od strane posade. U stvari, pet kontrolnih lista nije popunjeno: takvo zanemarivanje je bila standardna praksa unutar ove organizacije.
Da je izvršena provjera u skladu sa kontrolnim listama, mehanizam za zaključavanje bi bio onemogućen prije pokretanja motora. Osim toga, kontrole bi bile provjerene.
Profesionalnim avijatičarima je, međutim, jasno da izvještaj implicira da je uzrok nesreće ono što teorija naziva "Normalizacija devijantnosti".
Ovaj izraz je prvi put upotrijebila sociologinja Diana Vaughan u svojoj knjizi posvećenoj padu Challenger šatla – “Odluka o lansiranju Challengera: Rizy Technology, Culture, and Deviance at NASA.”).
“Društvena normalizacija devijantnosti znači da se ljudi unutar organizacije toliko naviknu na devijantno ponašanje da ga ne smatraju devijantnim, uprkos činjenici da flagrantno krše osnovna sigurnosna pravila” - Diana Vaughan
Što se ova situacija duže dešava u organizaciji, zaposlenima postaje poznatija. Autsajderi će ovu situaciju smatrati nenormalnom, ali unutar organizacije to je svakodnevna praksa.
U nekim organizacijama, zbog njihove velike veličine, opisani trend se može pojaviti asimptomatski, postajući još više ukorijenjen.
Godine 2003. Diana Vaughan je pozvana da se pridruži odboru za istraživanje katastrofe šatla Challenger i bila je u mogućnosti da jasno pokaže da NASA nije naučila iz prethodne nesreće šatla, koristeći isti stepen tolerancije na rizik i usmjeravajući se ka normalizaciji rizičnih operacija.
“Kada smo dublje proučili podatke, postalo je jasno da menadžeri ne krše nikakva pravila, već da se pridržavaju svih NASA-inih zahtjeva. Nakon analize, shvatio sam da ta pravila nekako „nisu takva“ – razlikovala su se od uobičajenog poretka. Ljudi su se povinovali potrebi da ispune raspored, prilagođavajući pravila o tome kako donositi rizične odluke u skladu s tim." - Diana Vaughan o NASA-inim internim greškama.
Zaposlenici NASA-e formirali su pravila , poštujući vlastite procjene, koje su se polako pogoršavale kako je hitnost pokretanja šatlova rasla - znamo kako se to događa.
Kao iu slučaju Gulfstream incidenta, normalizacija odstupanja često dovodi do pogoršanja profesionalnog učinka zaposlenih, što zauzvrat dovodi do spore i postupne degradacije sigurnosne kulture.
To sam akutno osjetio tokom svog mandata kao glavnog inspektora najvećeg ratnog zrakoplovstva u Kraljevskom ratnom vazduhoplovstvu (RAF).
Budući da su mnogi moji stariji instruktori napustili eskadrilu po završetku službe, bili smo u iskušenju da manje iskusne kolege kvalifikujemo za naprednije letenje mnogo ranije nego što je to bio slučaj u prošlosti.
I to nas je dovelo u ćorsokak.
Da nismo kvalifikovali mlade instruktore, morali bismo dodatno opteretiti iskusnije momke, povećavajući rizik od nezgoda zbog umora. Ali ako bismo požurili da kvalificiramo mlade instruktore, onda bi se taj rizik i dalje povećao - zbog njihovog neiskustva.
Nije postojala win-win opcija.
Srećom, postojale su eksterne organizacije kojima smo se mogli obratiti za pomoć, kao što je Centralna škola letenja Kraljevskog ratnog vazduhoplovstva, kao i psiholozi iz Centra za vazduhoplovnu medicinu: u našem slučaju je pronađen kompromis.
Međutim, ponekad je prekasno.
2011. godine, dvojica mojih prijatelja, članovi akrobatskog tima Crvene strele, poginuli su u nesrećama. Zbog mog velikog iskustva u letenju Hawkom T1 (avionom kojim upravlja akrobatski tim), naređeno mi je da se pridružim istražnom odboru kao stručnjak za predmet, pomažući u pisanju konačnog izvještaja.
Incident koji sam istraživao - , u kojoj je moj prijatelj poginuo dok je pokušavao sletjeti nakon završetka programa u Bournemouthu. Iako su uzroci pada uglavnom bili medicinski, naš izvještaj je istaknuo mnoga područja u kojima je akrobatski tim patio od “normalizacije devijantnosti”.
Kao što vidite, „normalizacija devijantnosti“ se dešava ne samo u velikim organizacijama, već iu malim, blisko povezanim jedinicama kao što su akrobatski timovi ili snage za specijalne operacije.
To se dešava jer je ljudima izvana veoma teško steći odgovarajuće iskustvo i znanje kako bi shvatili „normalnost“ onoga što se dešava unutar takve grupe.
Jednom sam razgovarao s članom tima zaduženog za procjenu standarda letenja jedinica RAF-a i on mi je rekao da se, dok je provjeravao performanse pilota Crvene strijele, našao naopačke 100 stopa iznad piste na aerodromu Scampton u dva -muška formacija, avioni nekoliko stopa dalje.
Kako je trebao da proceni normalnost onoga što se dešava?
Nije mogao i morao je koristiti vlastito iskustvo uz savjete članova tima.
Jednom sam poznavao komandanta leta koji je vjerovao da su njegovi ljudi iznad vanjskih mišljenja i da samo on sam treba da procjenjuje i reguliše njihove postupke.
Pogrešio je.
Istina, ponekad procjena mora doći dijelom iz samog odjela, ali je neprihvatljivo odbaciti eksternu regulativu i nadzor.
Zamislite globalnu finansijsku krizu 2008. godine, kada su mnoge banke propale jer nisu bile podvrgnute eksternoj regulaciji jer su bile u stanju uvjeriti vlasti da mogu same da se regulišu.
Gledajte na to kao da nekome koga poznajete govorite da razvija lošu naviku.
Svako od nas bi dobrodošao takav savjet, čak i da nam se ne sviđa.
Dakle, „normalizacija devijantnosti“ se dešava i među pojedincima.
Uzmimo, na primjer, ovisnost o alkoholu ili drogama. Jednom kada počnete da koristite duvan ili alkohol, to brzo postaje norma – u ekstremnim slučajevima, osoba se više ne seća nijednog drugog „normalnog“.
Ponekad to dovodi do činjenice da oni koji slijede ovaj put čine iskreno gluposti.
Kao ja, na primjer, kad sam mali nije srušio svoj Tornado GR4 u Belgiji sredinom 2000-ih.
Kao samopouzdani pilot na prvoj liniji, poslat sam u sjevernu Evropu da učestvujem u međunarodnim letačkim vježbama. Imali smo dva aviona i dogovor članova posade je bio takav da ih ne menjamo - ako neka mašina pokvari, onda je njena posada na zemlji sve vreme do puštanja aviona u rad.
Bio je to dobar posao.
Sve dok nam se avion nije pokvario.
Na vježbama smo radili jako dobro. Delujući kao par bombardera, pogodili smo sve naše mete i nismo bili oboreni od strane „crvenih“ aviona koji su se predstavljali kao protivnici. Došlo je do toga da je početkom druge sedmice počeo ciljani lov na nas: neprijatelj se htio pohvaliti da je oborio avione svih zemalja učesnica.
Međutim, u drugoj nedelji samo je jedan Tornado uspeo da siđe sa zemlje, i to nije bio moj avion.
Naš avion je imao problem sa stajnim trapom ili mehanizmom za sletanje – nije se zatvarao; stajni trap nije bio uvučen.
Aviotehničari su otkrili značajno i nepopravljivo habanje mehaničke brave za uvlačenje. Teoretski, trebalo je da sjedne na svoje mjesto pri 0g, što je značilo da prilikom čišćenja
stajni trap nam je bio potreban da spustimo nos aviona dole.
Razgovarao sam sa svojim službenikom za upravljanje sistemom naoružanja i odlučili smo da pokušamo.
Presvukli smo se u letačke uniforme i to u vreme kada su svi avioni bili u vazduhu
Sjeverna Njemačka, digla se u zrak da testira teoriju našeg tehničara.
Podigli smo avion na 5000 stopa, spustili nos na 40 stepeni, dostigli 0g i dali komandu da se uvuče stajni trap. Preklapanje mehanizma traje oko 10 sekundi, maksimalna dozvoljena brzina aviona pri preklapanju je 235 čvorova, što se, kako smo shvatili, pokazalo nedovoljno - sa nosom nagnutim na 30 stepeni, bili smo vrlo blizu prekoračenja brzine.
Pogledali smo referentne kartice za let i shvatili da ćemo morati dostići 250 čvorova, što je granica za nikad ne prelazi.
U normalnoj situaciji razvoj takve brzine zahtijeva posebno odobrenje, ali tada smo osjetili hitnost i vjerovali da to možemo opravdati.
Izmjerili smo nekoliko parametara i bili smo zadovoljni što, uz dužnu pažnju, možemo nastaviti da učestvujemo u vježbi.
Nakon razgovora o našem planu sa inženjerima i drugovima iz druge posade, odlučili smo da je sve sasvim razumno.
Dok nije došlo sljedeće jutro.
Oblaci su se kretali od 4000 do 20000 stopa - naš manevarski prostor je bio ograničen. Ako uspijemo, nastavljamo nalet, ako ne, potrebno je sagorjeti 5 tona goriva prije sletanja.
Poleteli smo u naknadnom sagorevanju, a onda sam na visini od 200 čvorova podigao nos do 40 stepeni, uvukao zakrilce i odgurnuo kontrolnu polugu od sebe tik ispred ivice oblaka.
Zatim sam zgrabio ručicu za upravljanje stajnim trapom i pomerio je u položaj za uvlačenje.
"Hajde, hajde!" — pomislio sam dok je nos aviona od 25 tona polako padao iznad horizonta.
Prebacio sam motor u režim male brzine. Pri maloj brzini, veliki avion nije dobro manevrisao, a da je nos pao prenisko, ne bi imao vremena da se izravna prije nego što udarimo o tlo.
*Clunk, Clunk*
Stajni trap je bio u uvučenom položaju, a ja sam stavio motore na punu snagu i podigao nos da se popnem. Imali smo dosta vremena: nismo se ni spustili ispod 2000 stopa.
Plan je uspio.
Tokom nekoliko Ovaj postupak smo pratili tokom borbenih zadataka. Štaviše, uspjeli smo uvjeriti dispečersku službu da je ovo što radimo normalno.
Međutim, ljudi oko su posumnjali da nešto nije u redu: počeli su da postavljaju pitanja, poput, na primjer, američkog tipa - pilota F-16 koji je također učestvovao u vježbama:
„Momci, šta dođavola radite sa ovim ludim manevrima sa rolerkosterom na poletanju?“ upitao je jedne večeri nakon nekoliko čaša piva.
„Stajni trap se ne uvlači dok je preopterećenje“, odgovorio sam.
"Oh, shvaćam - jednostavno izgleda neobično za tako veliki avion, posebno s obzirom na količinu goriva u njemu", rekao je.
Samo sam se stidljivo nasmiješio.
I narednih nekoliko letova pokazalo se mirnim, a "roller coaster manevri" postali su naša uobičajena praksa prilikom polijetanja sa aerodroma.
Rečeno mi je da menadžer programa želi da me vidi i pošto sam bio siguran da će naš razgovor biti posvećen našim vratolomijama na poletanju, učinio sam sve da ga izbegnem.
Poslednjeg dana naše vežbe vreme je bilo gore nego što je bilo dve nedelje, ali smo bili željni da se vratimo kući, ne želeći da ostanemo u Belgiji još jedan vikend.
Na jutarnjem brifingu rečeno nam je da je baza oblaka na 1000 stopa, niže nego ikad prije. To je značilo da smo morali biti izuzetno oprezni pri uvlačenju stajnog trapa.
Poleteli smo i ostali na maloj visini. Na 200 čvorova povukao sam nos koliko sam mogao, ali sam mogao dostići samo 30 stepeni prije nego što smo ušli u oblak: ovo je bilo nešto novo.
Počeo sam da spuštam nos, ostavljajući motor na naknadnom sagorevanju da bih postigao potrebnih 0g.
“Šasija, hajde!” Čuo sam glas svog WSO-a ubrzo nakon što je rekao: "1200 stopa, Tim."
Nos je bio dolje za 20 stepeni.
"Hajde!" vrisnula sam.
Stvari su išle loše.
"Nivo", čuo se povik sa zadnjeg sjedišta.
Kada smo izašli iz oblaka, nos auta je bio spušten za 40 stepeni i shvatio sam da su naši poslovi tužni.
Nije bilo dovoljno energije - nos aviona se previše polako dizao da bi se izjednačio prije nego što smo udarili u tlo.
Čuje se upozorenje GPW sistema.
“UUU, UU – POVUČI, POVUČI GORE!”
“7, 6, 5 – 400 stopa do kraja, Tim!”, vikao je moj WSO.
Avion se zatresao uprkos komandama komandi: jednostavno nije imao dovoljno letačkih kvaliteta da izađe iz poniranja.
U kabini je vladala tišina. Ono što je pogoršalo situaciju je činjenica da zbog velike brzine spuštanja nismo imali priliku da se katapultiramo.
Potpuno sam proširio zakrilce i letvice kako bih povećao podizanje krila.
Njegovo naglo povećanje dovelo je do toga da se brzina kretanja nosa aviona prema horizontu neznatno povećala.
Situacija se popravila.
Na kraju sam uspeo da poravnam avion na visini od 200-300 stopa iznad zemlje i polako sam podigao auto nazad u oblake.
Stajni trap se nikada nije uvukao. Čekalo nas je dugo i tiho putovanje kući.
Bio sam iskusan pilot, u dometu u kojem je moje preveliko samopouzdanje moglo dovesti do moje smrti. Što smo duže izvodili manevar, postajali smo sigurniji.
Uvjerili smo se da je kršenje pravila koristilo nastavi i da je važno ono što radimo.
Ali na ovaj način sam zamalo srušio vojni avion vrijedan 50 miliona funti.
Moje radnje da postignem 0g kako bih uvukao stajni trap nakon polijetanja bile su kršenje pravila, ali su nam postale uobičajene - zapravo sam vjerovao da sve radim kako treba.
Pogriješio sam.
Imali smo sreće tog dana, ali, kao i kod moje „normalizacije devijantnosti“, u navedenim primjerima bilo je ranih znakova upozorenja:
- Akrobatski tim Crvene strijele doživio je katastrofe 2008. i 2010. godine sa gubitkom dva aviona. Eskadrila je imala svoj jedinstven način pilotiranja, kao i nivo obuke koji je strancima izuzetno teško procijeniti.
- NASA je izgubila spejs šatl Challenger 1986. godine zbog nemara i nastavila da radi sa opakom kulturom rizika sve do katastrofe spejs šatla Columbia tokom njegovog povratka na Zemlju 2003. godine.
- Svi znaju da piloti mlaznih aviona započinju svoje putovanje s torbom punom sreće, dok praznu torbu počinju puniti iskustvom - većina katastrofa se događa oko 700 sati. Kada sam se umalo srušio u Belgiji, imao sam 650 sati.
“Trik je u tome da napuniš vreću iskustva prije nego što isprazniš vreću sreće.”
Prije nego pokušate promijeniti svijet, osvrnite se na ono odakle ste počeli.
Je li to razumno?
Da li ste odstupili od onoga što je za vas bilo normalno?
Kažem "za tebe" jer smo svi različiti. Svi imamo svoje razumijevanje, svoje standarde, ali, istinu govoreći, često odstupamo od njih.
Dakle, ne sve odjednom.
Izravnajte se prije nego što se srušite.
Možda biste se trebali fokusirati na prestanak pušenja prije nego što kupite onih £50 mjesečnog članarine u teretani? Ili prestanite da jedete čips i čokoladu pre nego što se potpuno posvetite gubitku kilograma?
Znate li zašto vam, kada letite avionom na odmoru, kažu da morate prvo sebi staviti masku za kiseonik, a onda pomoći drugima?
Jer ako ne pomognete sebi, nećete moći nikome pomoći.
Odvojite vrijeme za sebe – nije lako, ali vrijedi.
Kada se spremam za polijetanje, uvijek provjeravam da li su kontrole u mojoj kontroli, da niko drugi ne dolazi na slijetanje (da mi ne slete na glavu) i da li je pista ispred mene čista.
Provjeravam i da li su ispravne klapne uključene i da li je sistem za izbacivanje potpuno naoružan.
Uvjeravam se da poštujem osnovna pravila sigurnosti letenja prije nego što to preduzmem.
U ovom slučaju, ako mi, na primjer, ptica uđe u motor i otkine lopaticu kompresora prilikom polijetanja, pružit ću sebi najbolje šanse da se izborim sa situacijom.
Zapitajte se "šta me sprečava da postanem ono što želim?"
A onda se možete koncentrirati na povratak osnovama "vi".
Link do originalne publikacije -
Od prevodioca
Originalni članak sadrži niz tehničkih pojmova vezanih za proces pilotiranja aviona, pomiješanih, osim toga, s vojnim žargonom. Kao osobi koja nije baš upoznata sa ovom temom, ponekad mi je bilo teško pronaći tačnu formulaciju za prevod (pokušao sam bez obzira na sve =). Ako nađete tehničku nepreciznost u mom tekstu, molimo Vas da mi napišete poruku!
izvor: www.habr.com