"Anivella-ho!" —va sortir un crit des del seient del darrere del meu , però, no hi havia necessitat: ja estirava la palanca de control cap a mi amb totes les meves forces!
El nostre bombarder de 25 tones, totalment alimentat, tenia el morro inclinat a 40 graus i es va sacsejar violentament mentre les seves ales es tallaven per l'aire, intentant obeir ordres impossibles.
En aquell moment, quan vam sortir del límit inferior del núvol, a través del meu Head Up Display (un sistema per visualitzar els paràmetres de vol al parabrisa), vaig veure fins i tot fileres de camps a terra: em sentia incòmode.
Les coses estaven malament.
Sona l'avís d'avís de proximitat a terra (GPW).
"UAU, UAU! – PULL UP, PULL UP!”
"7,6,5 - Tim, falten 400 peus", va cridar l'oficial del sistema d'armes (WSO).
Tots dos sabíem que estàvem fora dels paràmetres del sistema d'expulsió.
Com m'he ficat en tants problemes?
Parem.
Sí, de vegades només cal parar.
I, de fet, pot ser que no sigui tan fàcil, sobretot si fa temps que fas alguna cosa i s'ha convertit en una rutina habitual per a tu.
Per a molts de nosaltres, aquests poden ser mals hàbits, com fumar, beure alcohol, jugar, coses que s'han convertit en la norma, però que de cap manera són beneficioses.
Per a altres, poden ser hàbits de treball, coses que feu amb el temps que s'han convertit en regles de treball coherents.
Tot i que de vegades les coses poden anar molt pitjor.
No fa gaire em vaig assabentar d'un accident d'avió que va sorprendre tant els meus companys que va donar lloc a una discussió sobre el fet que de vegades l'anomenat. "accidents" han de ser
classificat com quelcom més deliberat.
"Un accident és un incident desagradable que es produeix de forma sobtada i sense voler, que normalment provoca lesions o danys." - Oxford English Dictionary
Aquest va ser un accident del 2014 en què un avió comercial Gulfstream IV es va estavellar a Bedford, Massachusetts, després que una tripulació experimentada intentés enlairament amb el bloqueig de ràfega activat. Un mecanisme de bloqueig és un dispositiu que bloqueja els controls per evitar danys pel vent quan l'avió està estacionat. L'enlairament es va avortar en una fase tardana i l'avió va patinar fora de la pista, es va trencar en trossos i es va incendiar: tots a bord van morir.
L'informe resum de l'accident va concloure que la tripulació no va intentar comprovar els controls abans de l'enlairament: van intentar enlairar-se amb el mecanisme de bloqueig activat i, en adonar-se, van intentar interrompre l'enlairament, però ja era massa tard.
Els factors que van contribuir van incloure el menyspreu habitual de la tripulació per les llistes de verificació. De fet, no es van completar cinc llistes de verificació: aquest desconeixement era una pràctica habitual dins d'aquesta organització.
Si s'hagués realitzat la comprovació d'acord amb les llistes de verificació, el mecanisme de bloqueig s'hauria desactivat abans que el motor engegués. A més, es revisarien els controls.
Per als aviadors professionals, però, és evident que l'informe implica que la causa de l'accident va ser el que la teoria anomena "Normalització de la desviació".
Aquest terme va ser utilitzat per primera vegada per la sociòloga Diana Vaughan al seu llibre dedicat a l'accident de la llançadora Challenger: "La decisió de llançament del Challenger: tecnologia, cultura i desviació de risc a la NASA".
"La normalització social de la desviació significa que les persones dins d'una organització s'acostumen tant al comportament desviat que no el consideren desviat, malgrat que infringeixen de manera flagrant les normes bàsiques de seguretat" - Diana Vaughan
Com més temps es produeix aquesta situació en una organització, més familiar es fa per al personal. Els de fora consideraran aquesta situació anormal, però dins de l'organització és una pràctica diària.
En algunes organitzacions, a causa de la seva gran dimensió, la tendència descrita pot ocórrer de manera asimptomàtica, arrelant-se encara més.
El 2003, Diana Vaughan va ser convidada a unir-se al comitè d'investigació de desastres de la llançadora Challenger i va poder demostrar clarament que la NASA no havia après de l'accident anterior de la llançadora, utilitzant el mateix grau de tolerància al risc i canviant cap a la normalització d'operacions arriscades.
"Quan vam aprofundir en les dades, va quedar clar que els gestors no estaven infringint cap regla, sinó que obeïen tots els requisits de la NASA. Després de l'anàlisi, em vaig adonar que aquestes regles d'alguna manera eren "no així": diferien de l'ordre habitual. La gent es va sotmetre a la necessitat de complir el calendari, ajustant les regles en conseqüència sobre com prendre decisions arriscades." - Diana Vaughan sobre els errors interns de la NASA.
Els empleats de la NASA van formar les regles , obeint les seves pròpies estimacions, que es van anar deteriorant lentament a mesura que augmentava la urgència de llançar les llançadores; sabem com passa això.
Com en l'incident de Gulfstream, la normalització de la desviació sovint comporta un deteriorament del rendiment professional dels empleats, que, al seu torn, comporta una degradació lenta i gradual de la cultura de seguretat.
Ho vaig sentir molt durant el meu mandat com a inspector en cap de la força aèria més gran de la Royal Air Force (RAF).
Com que molts dels meus instructors sèniors van abandonar l'esquadra al final del seu servei, vam tenir la temptació de qualificar els col·legues menys experimentats per a una instrucció de vol més avançada molt abans del que havia estat en el passat.
I això ens va portar a un carreró sense sortida.
Si no haguéssim qualificat els instructors joves, hauríem de posar una càrrega de treball addicional a nois amb més experiència, augmentant el risc d'accidents per fatiga. Però si ens afanyéssim a qualificar instructors joves, aquest risc encara augmentaria, a causa de la seva inexperiència.
No hi havia cap opció de guanyar-guanyar.
Afortunadament, hi havia organitzacions externes on podíem demanar ajuda, com la Royal Air Force Central Flying School, així com psicòlegs del Center for Aviation Medicine: en el nostre cas es va trobar un compromís.
Tanmateix, de vegades és massa tard.
L'any 2011, dos dels meus amics, membres de l'equip d'acrobàtica Red Arrows, van morir en accidents. A causa de la meva àmplia experiència volant amb el Hawk T1 (l'avió que pilota l'equip acrobàtic), em van ordenar que m'incorporés al comitè d'investigació com a expert en la matèria, ajudant en la redacció de l'informe final.
L'incident que vaig investigar... , en què el meu amic va morir mentre intentava aterrar després de completar el programa a Bournemouth. Tot i que les causes de l'accident van ser en gran part mèdiques, el nostre informe va destacar moltes àrees en què l'equip acrobàtic va patir la "normalització de la desviació".
Com podeu veure, la "normalització de la desviació" es produeix no només en grans organitzacions, sinó també en unitats petites i unides, com ara equips acrobàtics o forces d'operacions especials.
Això passa perquè és molt difícil que les persones de fora adquireixin l'experiència i els coneixements adequats per entendre la “normalitat” del que passa dins d'un grup així.
Una vegada estava parlant amb un membre d'un equip encarregat d'avaluar els estàndards de vol de les unitats de la RAF, i em va dir que, mentre verificava el rendiment d'un pilot de les fletxes vermelles, es va trobar cap per avall a 100 peus per sobre de la pista de l'aeròdrom de Scampton en dos -formació d'home.avions a un parell de metres de distància.
Com havia de valorar la normalitat del que estava passant?
No va poder i va haver d'utilitzar la seva pròpia experiència juntament amb els consells dels membres de l'equip.
Una vegada vaig conèixer un comandant de vol que creia que la seva gent estava per sobre de les opinions externes i que només ell mateix havia d'avaluar i regular les seves accions.
Estava equivocat.
De fet, de vegades l'avaluació ha de provenir en part del propi departament, però és inacceptable rebutjar la regulació i la supervisió externa.
Penseu en la crisi financera mundial del 2008, quan molts bancs van fracassar perquè no estaven subjectes a regulació externa perquè van poder convèncer les autoritats que es podien regular.
Mireu-ho com si digueu a algú que coneixeu que està desenvolupant un mal hàbit.
Cadascun de nosaltres agradaria molt aquest consell, encara que no ens agradi.
Així, la "normalització de la desviació" també es produeix entre els individus.
Prengui l'addicció a l'alcohol o les drogues, per exemple. Un cop comença a consumir tabac o alcohol, ràpidament es converteix en la norma; en casos extrems, la persona ja no recorda cap altre "normal".
De vegades això porta al fet que els que segueixen aquest camí cometen coses francament estúpides.
Com jo, per exemple, quan sóc petit no va estavellar el seu Tornado GR4 a Bèlgica a mitjans dels anys 2000.
Com a pilot confiat de primera línia, em van enviar al nord d'Europa per participar en exercicis de vol internacionals. Teníem dos avions i l'acord entre els membres de la tripulació era tal que no els canviem: si alguna de les màquines falla, la seva tripulació està a terra tot el temps fins que l'avió es posa en funcionament.
Va ser un bon tracte.
Fins que el nostre avió es va avariar.
Hem fet molt bé durant els exercicis. Actuant com un parell de bombarders, vam colpejar tots els nostres objectius i no vam ser abatuts pels avions "vermells" fent-se passar per oponents. Va arribar al punt que a principis de la segona setmana va començar una cacera dirigida per nosaltres: l'enemic volia presumir d'haver abatut els avions de tots els països participants.
Tanmateix, a la segona setmana només un Tornado va poder enlairar-se, i no era el meu avió.
El nostre avió va tenir un problema amb el tren d'aterratge o el mecanisme d'aterratge: no es tancava; el tren d'aterratge no es va retreure.
Els tècnics de l'aeronau van descobrir un desgast important i irreparable al bloqueig de retracció mecànica. Teòricament, s'hauria d'haver encaixat a 0 g, la qual cosa significava que quan es netejava
el tren d'aterratge que necessitàvem per baixar el morro de l'avió.
Vaig parlar amb el meu oficial de gestió del sistema d'armes i vam decidir provar-ho.
Ens vam canviar amb uniformes de vol i en un moment en què tots els avions estaven en l'aire
El nord d'Alemanya, va sortir a l'aire per provar la teoria del nostre tècnic.
Vam pujar l'avió a 5000 peus, vam baixar el morro a 40 graus, vam arribar als 0 g i vam donar l'ordre de retreure el tren d'aterratge. Plegar el mecanisme triga uns 10 segons, la velocitat màxima permesa de l'avió quan es plega és de 235 nusos, cosa que, com ens vam adonar, va resultar ser insuficient: amb el morro inclinat a 30 graus, estàvem molt a prop de superar la velocitat.
Vam mirar les targetes de referència de vol i ens vam adonar que hauríem d'arribar als 250 nusos, que és el límit de Mai Exceed.
En una situació normal, el desenvolupament d'aquesta velocitat requereix una aprovació especial, però llavors vam sentir la urgència i vam creure que podríem justificar-ho.
Vam mesurar diversos paràmetres i vam estar contents de poder seguir participant en l'exercici amb la deguda cura.
Després de discutir el nostre pla amb els enginyers i els companys de la segona tripulació, vam decidir que tot era bastant raonable.
Fins que va arribar l'endemà al matí.
Els núvols oscil·laven entre 4000 i 20000 peus; el nostre espai de maniobra era limitat. Si ho aconseguim, continuem la sortida; si no, haurem de cremar 5 tones de combustible abans d'aterrar.
Vam enlairar en postcombustió, després a una alçada de 200 nusos vaig aixecar el morro fins a 40 graus, vaig retreure les solapes i vaig allunyar la palanca de control just abans de la vora del núvol.
Llavors vaig agafar la palanca de control del tren d'aterratge i la vaig moure a la posició de retracció.
"Vinga, vinga!" —Vaig pensar mentre el morro de l'avió de 25 tones va caure lentament sobre l'horitzó.
Vaig canviar el motor al mode de baixa velocitat. A poca velocitat, el gran avió no va maniobrar bé, i si el morro hagués caigut massa baix, no tindria temps d'anivellar-se abans de tocar terra.
*Clunk, Clunk*
El tren d'aterratge estava en posició retraïda i vaig posar els motors a tota potència i vaig aixecar el morro per pujar. Vam tenir temps de sobra: ni tan sols vam baixar de 2000 peus.
El pla va funcionar.
Al llarg de diversos Hem seguit aquest procediment durant les missions de combat. A més, vam aconseguir convèncer el servei de despatx que el que estàvem fent era normal.
Tanmateix, la gent del voltant sospitava que alguna cosa no anava bé: van començar a fer preguntes, com, per exemple, un noi americà, un pilot de F-16 que també va participar en els exercicis:
"Nois, què dimonis esteu fent amb aquestes boges maniobres de muntanya russa a l'enlairament?" va preguntar un vespre després d'uns quants gots de cervesa.
"El tren d'aterratge no es retrau mentre hi ha una sobrecàrrega", vaig respondre.
"Oh, ho entenc, sembla inusual per a un avió tan gran, sobretot tenint en compte la quantitat de combustible a bord", va dir.
Només vaig somriure tímidament.
Els següents vols també van resultar ser tranquils, i les "maniobres de muntanya russa" es van convertir en la nostra pràctica habitual quan sortim de l'aeròdrom.
Em van dir que el responsable del programa volia veure'm i, com que estava segur que la nostra conversa es dedicaria a les nostres acrobàcies a l'enlairament, vaig fer tot el possible per evitar-lo.
L'últim dia del nostre exercici el temps va ser pitjor del que havia estat durant dues setmanes, però teníem ganes d'arribar a casa, sense voler quedar-nos atrapats a Bèlgica un cap de setmana més.
A la sessió informativa del matí ens van dir que la base del núvol estava a 1000 peus, més baixa que mai. Això significava que havíem de ser extremadament curosos en retreure el tren d'aterratge.
Vam enlairar i vam romandre a poca cota. A 200 nusos vaig tirar el morro tan fort com vaig poder, però només vaig poder arribar als 30 graus abans d'entrar al núvol: això era una cosa nova.
Vaig començar a baixar el morro, deixant el motor en postcombustió per aconseguir els 0 g requerits.
"Xassis, vinga!" Vaig sentir la veu del meu WSO poc després que digués: "1200 peus, Tim".
El nas baixava 20 graus.
"Anem!" vaig cridar.
Les coses anaven malament.
"Nivell", va ser un crit des del seient del darrere.
Quan vam sortir del núvol, el morro del cotxe estava abaixat 40 graus i em vaig adonar que els nostres assumptes eren tristos.
No hi havia prou energia: el morro de l'avió pujava massa lentament per anivellar-se abans que toquéssim el terra.
Sona l'avís del sistema GPW.
"WOOP, WOOP - PULL UP, PULL UP!"
"Queden 7, 6, 5 - 400 peus, Tim!", va cridar el meu WSO.
L'avió va tremolar malgrat les ordres dels controls: simplement no tenia prou qualitats de vol per sortir de la immersió.
El silenci regnava a la cabina. El que va empitjorar la situació va ser el fet que a causa de l'elevat ritme de descens no vam tenir oportunitat d'expulsar-nos.
Vaig allargar completament les solapes i els llistons per augmentar la sustentació de l'ala.
El seu augment sobtat va fer que la velocitat del morro de l'avió en desplaçament cap a l'horitzó augmentés lleugerament.
La situació ha millorat.
Al final, vaig aconseguir anivellar l'avió a una altitud de 200-300 peus sobre el terra i vaig aixecar lentament el cotxe cap als núvols.
El tren d'aterratge mai es va retreure. Ens esperava un llarg i silenciós viatge cap a casa.
Jo era un pilot experimentat, just en el rang on el meu excés de confiança podria portar a la meva mort. Com més temps fèiem la maniobra, més segurs teníem.
Ens vam convèncer que trencar les normes beneficiava l'ensenyament i que el que estàvem fent era important.
Però d'aquesta manera gairebé vaig estavellar un avió militar per valor de 50 milions de lliures.
Les meves accions per aconseguir 0 g per retreure el tren d'aterratge després de l'enlairament van ser una violació de les regles, però es van convertir en habituals per a nosaltres; de fet, creia que ho estava fent tot bé.
Estava equivocat.
Vam tenir sort aquell dia, però, com amb la meva "normalització de la desviació", hi havia primers senyals d'alerta en els exemples que es donen:
- L'equip acrobàtic de Red Arrows va patir desastres el 2008 i el 2010 amb la pèrdua de dos avions. L'esquadra tenia la seva manera única de pilotar, així com un nivell d'entrenament que és extremadament difícil d'avaluar per a un foraster.
- La NASA va perdre el transbordador espacial Challenger el 1986 a causa de la negligència i va continuar operant amb una cultura viciosa del risc fins al desastre del transbordador espacial Columbia durant el seu retorn a la Terra el 2003.
- Tothom sap que els pilots de jet comencen el seu viatge amb una bossa plena de sort, mentre comencen a omplir una bossa buida amb experiència: la majoria dels desastres succeeixen al voltant de les 700 hores. Quan gairebé em vaig estavellar a Bèlgica, tenia 650 hores.
"El truc és omplir la bossa d'experiència abans de buidar la bossa de la sort".
Abans d'intentar canviar el món, mira enrere on vas començar.
Això és raonable?
T'has desviat del que era normal per a tu?
Dic "per a tu" perquè tots som diferents. Tots tenim la nostra pròpia comprensió, els nostres propis estàndards, però, a dir la veritat, sovint ens desviem d'ells.
Així que no tots alhora.
Anivella't abans de col·lapsar-te.
Potser hauríeu de centrar-vos a deixar de fumar abans de comprar aquesta subscripció al gimnàs de 50 £ al mes? O deixeu de menjar patates fregides i xocolata abans d'haver-vos compromès a perdre pes?
Saps per què, quan vols en un avió de vacances, et diuen que primer has de posar-te la màscara d'oxigen i després ajudar els altres?
Perquè si no t'ajudes a tu mateix, no podràs ajudar ningú.
Preneu-vos temps per a vosaltres mateixos: no és fàcil, però val la pena.
Quan em preparo per a l'enlairament, sempre comprovo que els controls estiguin sota el meu control, que no hi hagi ningú més que entri a aterrar (perquè no m'aterren al cap) i que la pista per davant estigui despejada.
També comprovo que els flaps correctes estiguin enganxats i que el sistema d'expulsió estigui completament armat.
M'asseguro d'obeir les regles bàsiques de seguretat dels vols abans d'emprendre-ho.
En aquest cas, si, per exemple, un ocell entra al meu motor i arrenca una pala del compressor durant l'enlairament, em proporcionaré les millors possibilitats d'afrontar la situació.
Pregunteu-vos "què m'impedeix ser el que vull?"
I després pots concentrar-te a tornar als fonaments bàsics de "tu".
Enllaç a la publicació original -
Del traductor
L'article original conté una sèrie de termes tècnics relacionats amb el procés de pilotatge d'avions, barrejats, a més, amb l'argot militar. Com a persona que no està molt familiaritzada amb aquest tema, de vegades em va costar trobar la redacció correcta per a la traducció (ho vaig provar sense importar el que fos =). Si trobeu una inexactitud tècnica al meu text, si us plau, escriu-me un missatge!
Font: www.habr.com