Cume Casi Crash un Avione di £ 50 Millioni è a Normalizazione di a Deviance

Cume Casi Crash un Avione di £ 50 Millioni è a Normalizazione di a Deviance

"Livellu fora!" - ghjunse un urlo da u sedile posteriore di u mo Tornado GR4, però, ùn ci era micca bisognu - dighjà tirava a leva di cuntrollu versu mè cù tutte e mo forze !
U nostru bombardiere di 25 tonnellate, cumplettamente alimentatu, avia u nasu inclinatu à 40 gradi infieru è si tremò violentemente mentre e so ali si tagliavanu in l'aria, pruvendu à ubbidisce à i cumandamenti impossibili.

À quellu mumentu, quandu avemu lasciatu u cunfini più bassu di u nuvulu, attraversu u mo Head Up Display (un sistema per visualizà i paràmetri di u volu nantu à u parabrisa), aghju vistu ancu fila di campi nantu à a terra: mi sentu inquietu.

E cose eranu male.

L'avvertimentu di a vicinanza di a terra (GPW) sona.
"Woop, woup! – TIRA SU, TIRA SU !

"7,6,5 - Tim, 400 piedi per andà", gridò l'ufficiale di u sistema di armi (WSO).

Tutti dui sapemu chì eramu fora di i paràmetri di u sistema di ejection.

Cumu aghju avutu in tali prublemi?

Firmemu.

Iè, qualchì volta basta à piantà.

È, in fattu, pò esse micca cusì faciule, soprattuttu s'ellu avete fattu qualcosa per un bellu pezzu è hè diventatu una rutina abituale per voi.

Per parechji di noi, questi ponu esse abitudini cattivi, cum'è fumà, beie alcolu, ghjoculi - cose chì sò diventate a norma, ma ùn sò in alcun modu benefica.

Per altri, pò esse l'abitudini di u travagliu - e cose chì fate cù u tempu chì sò diventate regule coherente di u travagliu.

Eppuru, qualchì volta e cose ponu esse assai peggiu.

Pocu pocu fà, aghju sappiutu di un crash d'aviò chì hà scunvoltu i mo culleghi cusì tantu chì hà datu l'origine à una discussione nantu à u fattu chì qualchì volta u cusì chjamatu. "accidenti" deve esse
classificatu cum'è qualcosa di più deliberatu.

"Un accidentu hè un incidente dispiacevule chì si verifica di colpu è involontariamente, chì generalmente risultatu in ferite o danni." - Oxford English Dictionary

Il s'agissait d'un accident du 2014 dans lequel un avion d'affaires Gulfstream IV s'est écrasé à Bedford, Massachusetts, après qu'un équipage expérimenté ait tenté de décoller avec le blocage de la rafale. Un mecanismu di serratura hè un dispositivu chì chjude i cuntrolli per prevene i danni di u ventu quandu l'aeronave hè parcheggiata. U decollo hè statu avortatu in una tappa tardiva è l'aviò sbandatu fora di a pista, si rumpia in pezzi è pigliò u focu : tutti à bordu sò stati ammazzati.

U rapportu di sintesi di l'accidentu hà cunclusu chì l'equipaggiu ùn hà micca pruvatu à cuntrollà i cuntrolli prima di u decollo: anu pruvatu à sbattà cù u meccanismo di chjusu ingaghjatu è, capitu questu, hà pruvatu à abortà u decollo, ma era troppu tardi.

I fatturi chì cuntribuiscenu includenu u disprezzu abituale di l'equipaggiu per e liste di cuntrollu. In fatti, cinque liste di cuntrollu ùn sò micca stati cumpletati: un tali disprezzu era una pratica standard in questa urganizazione.

Se a verificazione in cunfurmità cù e liste di cuntrollu hè stata realizata, u mecanismu di chjusi hè statu disattivatu prima chì u mutore hà iniziatu. Inoltre, i cuntrolli seranu verificati.

À l'aviatori prufessiunali, però, hè chjaru chì u rapportu implica chì a causa di u crash era ciò chì a teoria chjama "Normalizazione di Deviance".
Stu termu hè statu utilizatu prima da a sociologa Diana Vaughan in u so libru dedicatu à u crash di a navetta Challenger - "The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA".

"A nurmalizazione suciale di a devianza significa chì e persone in una urganizazione diventanu cusì abituati à un cumpurtamentu deviant chì ùn anu micca cunsideratu deviant, malgradu u fattu chì violanu flagrantemente e regule di sicurezza basiche" - Diana Vaughan

A più longa sta situazione si trova in una urganizazione, u più familiare diventa à u persunale. L'esterni cunsiderà sta situazione anormale, ma in l'urganizazione hè una pratica di ogni ghjornu.

In certi urganisazione, per via di a so grandezza grande, a tendenza descritta pò esse asimptomaticamente, diventendu ancu più arradicata.

In u 2003, Diana Vaughan hè stata invitata à unisce à u cumitatu d'inchiesta di disastru di a navetta Challenger è hà sappiutu dimustrà chjaramente chì a NASA ùn avia micca amparatu da l'accidentu di a navetta precedente, utilizendu u listessu gradu di tolleranza à u risicu è trasfurmendu versu a normalizazione di operazioni risicate.

"Quandu avemu scavatu più in profondità in e dati, hè diventatu chjaru chì i gestori ùn anu micca violatu alcuna regula, ma ubbidiscenu à tutti i requisiti di a NASA. Dopu l'analisi, aghju realizatu chì sti reguli eranu in qualchì modu "micca cusì" - sò diffirenti di l'ordine di solitu. E persone anu sottumessu à a necessità di scuntrà u calendariu, aghjustendu e regule in cunseguenza nantu à cumu piglià decisioni risicate. " - Diana Vaughan nantu à i sbagli interni di a NASA.

L'impiegati di a NASA formanu e regule Cume Casi Crash un Avione di £ 50 Millioni è a Normalizazione di a Deviance, ubbidì à e so stimi, chì si deterioranu lentamente cum'è l'urgenza di lancià e navette cresce - sapemu cumu succede.

Cum'è in l'incidentu di Gulfstream, a normalizazione di a deviazione spessu porta à un deterioramentu in u rendiment prufessiunale di l'impiegati, chì, à u turnu, porta à una degradazione lenta è graduale di a cultura di salvezza.

Mi sentu cusì acutamente durante u mo mandatu cum'è Chief Inspector di a più grande forza aerea in a Royal Air Force (RAF).

Perchè parechji di i mo istruttori anziani anu lasciatu u squadron à a fine di u so serviziu, avemu statu tentatu di qualificà i culleghi di menu sperimentati per una struzzione di volu più avanzata assai prima di ciò chì era statu u casu in u passatu.

È questu ci hà purtatu à una strada morta.

Se ùn avemu micca qualificatu i ghjovani istruttori, avissimu da mette una carica di travagliu supplementu nantu à i picciotti più sperimentati, aumentendu u risicu di accidenti per fatigue. Ma s'ellu ci hè prestu à qualificà i ghjovani istruttori, allora stu risicu aumentava sempre - per via di a so inexperience.

Ùn ci era micca opzione win-win.

Fortunatamente, ci eranu urganisazioni esterne induve pudemu vultà per l'aiutu, cum'è a Royal Air Force Central Flying School, è ancu i psicologi di u Center for Aviation Medicine: in u nostru casu, un cumprumissu hè statu trovu.

Tuttavia, qualchì volta hè troppu tardi.

In u 2011, dui di i mo amichi, membri di a squadra di acrobatica Red Arrows, sò morti in crashes. A causa di a mo vasta sperienza di volà l'Hawk T1 (l'aeronave chì a squadra acrobatica vola), aghju statu urdinatu di unisce à u cumitatu d'investigazione cum'è un espertu di u sughjettu, assistendu à a scrittura di u rapportu finali.

L'incidentu chì aghju investigatu - catastrofa, In quale u mo amicu hè mortu mentre tentava di sbarcà dopu à cumplettà u prugramma in Bournemouth. Ancu s'è e cause di u crash eranu largamente medichi, u nostru rapportu hà evidenziatu assai spazii in quale a squadra acrobatica hà patitu da a "normalizazione di a devianza".

Comu pudete vede, a "normalizazione di a deviance" si trova micca solu in l'urganisazione grande, ma ancu in unità chjuche, strette, cum'è squadre acrobatiche o forze di operazioni speciali.

Questu succede perchè hè assai difficiule per e persone da l'esternu acquistà l'esperienza è a cunniscenza approprita per capiscenu a "normalità" di ciò chì succede in un tali gruppu.

Una volta parlava cun un membru di una squadra incaricata di valutà i standard di volo di l'unità RAF, è m'hà dettu chì mentre cuntrollava a prestazione di un pilotu di Red Arrows, si trovava à l'inversu à 100 piedi sopra a pista di l'aviazione di Scampton -formazione di l'omu, aerei à un paru di metri di distanza.

Cumu duvia valutà a nurmalità di ciò chì succede ?

Ùn pudia micca è hà avutu aduprà a so propria sperienza cù i cunsiglii di i membri di a squadra.

J'ai connu une fois un commandant de vol qui croyait que son peuple était au-dessus des opinions extérieures et que seul lui-même devait évaluer et réguler leurs actions.

Era sbagliatu.

In verità, qualchì volta a valutazione deve vene in parte da u dipartimentu stessu, ma hè inaccettabile di ricusà a regulazione è a supervisione esterni.

Pensate à a crisa finanziaria glubale di u 2008, quandu parechji banche fallenu perchè ùn eranu micca sottumessi à regulazione esterna perchè anu pussutu cunvince l'autorità chì puderanu regulà elli stessi.

Fighjate cum'è si dicessi à qualchissia chì sapete chì sta sviluppatu un cattivu abitudine.

Ognunu di noi accolta tali cunsiglii, ancu s'ellu ùn ci piace micca.
Dunque, a "normalizazione di a devianza" si trova ancu trà e persone.

Pigliate l'alcolu o l'addiction di droga, per esempiu. Quandu avete principiatu à aduprà tabacco o alcolu, diventa rapidamente a norma - in casi estremi, a persona ùn si ricorda più di qualsiasi altru "normale".

Calchì volta chistu porta à u fattu chì quelli chì seguitanu sta strada cummettenu cose francamente stupide.

Cum'è mè, per esempiu, quandu sò pocuCume Casi Crash un Avione di £ 50 Millioni è a Normalizazione di a Deviance ùn hà micca cascatu u so Tornado GR4 in Belgio à a mità di l'anni 2000.

Cum'è un pilotu di prima linea cunfidendu, sò statu mandatu in l'Europa di u Nordu per participà à esercizii di volu internaziunali. Avemu avutu dui aerei è l'accordu trà i membri di l'equipaggiu era tali chì ùn li cambiamu micca - se qualcunu di i machini fallenu, allora u so equipaggiu hè in terra tuttu u tempu finu à chì l'aeronave hè messa in opera.

Era un bonu affare.

Finu à chì u nostru aviò si rompe.

Avemu fattu assai bè durante l'esercizii. Agendu cum'è un paru di bombardieri, avemu colpitu tutti i nostri miri è ùn sò micca stati abattiti da l'aviò "Rossi" chì si ponenu cum'è avversari. Hè ghjuntu à u puntu chì à u principiu di a seconda settimana hà cuminciatu una caccia mirata per noi: u nemicu vulia vantà chì avia abattutu l'aviò di tutti i paesi participanti.

Tuttavia, in a seconda settimana solu un Tornado hà sappiutu esce da a terra, è ùn era micca u mo aviò.

U nostru aviò hà avutu un prublema cù u trenu di sbarcu o u mecanismu di sbarcu - ùn chjude micca; u trenu d'atterrissimu ùn era micca ritratu.

I tecnichi di l'aeronautica anu scupertu un usu significativu è irreparabile nantu à a serratura di retrazione meccanica. Teoricamente, duverebbe chjappà in u locu à 0g, chì significava chì quandu a pulizia
l'attrezzatura d'atterrissimu avemu bisognu di calà u nasu di l'aviò.

Aghju parlatu cù u mo ufficiale di gestione di u sistema di armi è avemu decisu di pruvà.
Avemu cambiatu in uniformi di volu è in un tempu quandu tutti i piani eranu in l'aria
A Germania di u Nordu, hà pigliatu l'aria per pruvà a teoria di u nostru tecnicu.

Avemu alzatu l'aviò à 5000 40 piedi, abbassatu u nasu à 0 gradi, righjuntu 10g è hà datu u cumandamentu di ritruvà u trenu d'atterrissimu. Folding u mecanismu dura circa 235 seconde, a vitezza massima permissibile di l'aeronave quandu si plega hè 30 nodi, chì, cum'è avemu capitu, hè statu insufficiente - cù u nasu inclinatu à XNUMX gradi, eramu assai vicinu à sopra à a velocità.

Fighjemu à e Carte di Riferimentu di Volu è avemu capitu chì duvemu ghjunghje à 250 nodi, chì hè u limitu Never Exceed.

In una situazione nurmale, u sviluppu di una tale rapidità hè bisognu di appruvazioni speciale, ma dopu avemu sentitu l'urgenza è cridemu chì pudemu ghjustificà.

Avemu misuratu parechji paràmetri è era piacè chì, cun cura, pudemu cuntinuà à participà à l'esercitu.

Dopu avè discututu u nostru pianu cù l'ingegneri è i camaradi di a seconda squadra, avemu decisu chì tuttu era abbastanza raghjone.

Finu à a matina dopu hè ghjuntu.

I nuvuli variavanu da 4000 20000 à 5 XNUMX piedi - u nostru spaziu di manuvra era limitatu. Se riescemu, cuntinuemu a sortita; se no, avemu bisognu di brusgià XNUMX tunnellate di carburante prima di sbarcà.

Partemu in afterburner, dopu à una altitudine di 200 nodi, aghju alzatu u nasu finu à 40 gradi, ritirò i flaps è alluntanò a leva di cuntrollu da mè ghjustu davanti à u bordu di u nuvulu.

Allora aghju pigliatu a palanca di cuntrollu di l'atterrissimu è l'aghju mossa à a pusizione di retrazione.
"Veni, vai!" - Pensu cum'è u nasu di l'aviò di 25 tunnillati cascò pianu pianu sopra l'orizzonte.

Aghju cambiatu u mutore à u modu di bassa velocità. À bassa vitezza, u grande aviò ùn hà micca manuvra bè, è s'ellu u nasu era cascatu troppu bassu, ùn averebbe tempu di livellu prima di chjappà in terra.

*Clunk, Clunk*

U trenu d'atterrissimu era in a pusizioni ritracciata, è aghju messu i mutori in piena putenza è alzatu u nasu per cullà. Avemu avutu assai tempu : ùn avemu mancu ghjuntu sottu à 2000 metri.

U pianu hà travagliatu.

In u cursu di parechji Cume Casi Crash un Avione di £ 50 Millioni è a Normalizazione di a DevianceAvemu seguitatu sta prucedura durante e missioni di cummattimentu. Inoltre, avemu riesciutu à cunvince u serviziu di dispatch chì ciò chì faciamu era normale.

Tuttavia, a ghjente suspettava chì qualcosa era sbagliatu: cuminciaru à dumandà dumande, cum'è, per esempiu, un omu americanu - un pilotu F-16 chì hà participatu ancu à l'esercizii:
"Ragazzi, chì diavolo fate cù queste maneuvre pazze di montagne russe in decollo?" dumandò una sera dopu uni pochi di bicchieri di birra.

"U trenu d'atterrissimu ùn si ritrae mentre ci hè una sovraccarica", aghju rispostu.

"Oh, aghju capitu - pare solu inusual per un aviò cusì grande, soprattuttu in cunsiderà a quantità di carburante à bordu", disse.

Aghju solu surrisu timidamente.

I prossimi voli anu ancu esse calmu, è "manuvre di montagne russe" sò diventate a nostra pratica normale quandu si sbarca da u campu d'aviazione.

M'hà dettu chì u direttore di u prugramma mi vulia vede è, postu ch'e era sicuru chì a nostra conversazione seria dedicata à i nostri stunts à u decollo, aghju fattu tuttu ciò chì hè pussibule per evitarlu.

L'ultimu ghjornu di u nostru eserciziu, u tempu era peghju ch'è era statu per duie simane, ma eramu ansiosi di vultà in casa, ùn vulianu micca esse chjappu in Belgio per un altru weekend.

À u briefing di a matina ci anu dettu chì a basa di a nuvola era à 1000 piedi, più bassu chè mai. Questu significava chì duvemu esse estremamente attenti quandu si ritirava u trenu d'atterrissimu.

Partimu è restemu à bassa altitudine. À 200 nodi aghju tiratu u nasu cum'è pudendu, ma puderia ghjunghje solu à 30 gradi prima di entre in a nuvola: questu era qualcosa di novu.

Aghju cuminciatu à calà u nasu, lascendu u mutore nantu à u postburner per ottene u 0g necessariu.
"Chassis, andate!" Aghju intesu a mo voce di WSO pocu dopu chì hà dettu: "1200 piedi, Tim".

U nasu era calatu di 20 gradi.

"Andemu!" aghju gridatu.

E cose andavanu male.

"Livellu", hè statu un gridu da u sedile posteriore.

Quandu avemu surtitu da u nuvulu, u nasu di a vittura era calata da 40 gradi è aghju realizatu chì i nostri affari eranu tristi.

Ùn ci era micca abbastanza energia - u nasu di l'aviò si alzava troppu pianu per svià prima di chjappà a terra.

L'avvertimentu di u sistema GPW sona.

"WOOP, WOOP - PULL UP, PULL UP!"

"7, 6, 5 - 400 piedi per andà, Tim!" U mo WSO gridò.

L'aviò tremò malgradu i cumandamenti da i cuntrolli: simpricimenti ùn hà micca abbastanza qualità di volu per esce da l'immersione.

U silenziu regnava in a cabina. Ciò chì aggravava a situazione era u fattu chì per via di l'altu ritmu di discendenza ùn avemu micca avutu l'uppurtunità di eject.

Aghju allargatu cumplettamente i flaps è i slats per aumentà l'elevazione di l'ala.

U so aumentu bruscu hà purtatu à u fattu chì a vitezza di u nasu di l'aviò chì si move versu l'orizzonte aumentava ligeramente.

A situazione hè megliu.

À a fine, aghju sappiutu à livellu l'aviò à una altitudine di 200-300 piedi sopra a terra è aghju rializatu lentamente a vittura in i nuvuli.

U trenu d'atterrissimu ùn si ritirò mai. Un longu è silenziosu viaghju in casa ci aspettava.

Eru un pilotu espertu, ghjustu in a gamma induve a mo eccessiva fiducia puderia purtà à a mo morte. A più longa avemu fattu a manuvra, più cunfidendu avemu diventatu.

Avemu cunvinta chì rompe e regule hà benefiziu l'insignamentu è chì ciò chì faciamu era impurtante.

Ma in questu modu aghju guasi sbattutu un aviò militare per un valore di £ 50 milioni.

I mo azzioni per ottene 0g per ritruvà u trenu d'atterrissimu dopu à u decollo eranu una violazione di e regule, ma sò diventate abituali per noi - in verità, aghju cridutu chì aghju fattu tuttu bè.

Aghju sbagliatu.

Avemu avutu furtunatu quellu ghjornu, ma, cum'è cù a mo "normalizazione di a devianza", ci sò stati primi signali d'alerta in l'esempii dati:

  • A squadra acrobatica di Red Arrows hà sperimentatu disastri in 2008 è 2010 cù a perdita di dui aerei. U squadron avia u so propiu modu unicu di pilotu, è ancu un livellu di furmazione chì hè assai difficiule per un forasteru di valutà.
  • A NASA hà persu u trasportu spaziale Challenger in u 1986 per negligenza è hà cuntinuatu à operare cù una cultura viciosa di risicu finu à u disastru di u trasportu spaziale Columbia durante u so ritornu à a Terra in u 2003.
  • Tuttu u mondu sapi chì i piloti di jet cumincianu u so viaghju cù un saccu pienu di furtuna, mentre cumincianu à riempie un saccu viotu cù sperienza - a maiò parte di i disastri accadenu intornu à a marca di 700 ore. Quandu aghju guasgi crash in Belgium, aghju avutu 650 ore.

"U truccu hè di riempie u saccu di sperienza prima di sviutata u saccu di furtuna".

Prima di pruvà à cambià u mondu, fighjate daretu à induve avete principiatu.

Hè raghjone?

Avete deviatu da ciò chì era normale per voi?

Dicu "per voi" perchè simu tutti diffirenti. Tutti avemu a nostra propria intelligenza, i nostri propri standardi, ma, per dì a verità, spessu deviate da elli.

Allora micca tutti in una volta.
Livellatevi prima di colapsà.

Forse duvete fucalizza nantu à smette di fumà prima di cumprà quellu £ 50 à u mese di adesione à a palestra? O smette di manghjà patatine fritte è cioccolatu prima di esse impegnatu cumplettamente à perdiri pesu?

Sapete perchè, quandu vola in un aviò in vacanze, vi dicenu chì avete bisognu di mette a mascara d'ossigenu nantu à sè stessu, è dopu aiutà l'altri?

Perchè s'ellu ùn vi aiutate micca, ùn puderà aiutà à nimu.

Pigliate u tempu per sè stessu - ùn hè micca faciule, ma vale a pena.

Quandu si preparanu per u decollo, aghju sempre verificatu chì i cuntrolli sò in u mo cuntrollu, chì ùn ci hè nimu chì vene in terra (per ùn sbarcà micca nantu à a mo testa), è chì a pista davanti hè chjaru.

Aghju verificatu ancu chì i flaps curretti sò ingaghjati è chì u sistema di ejection hè cumpletamente armatu.

Mi assicuratevi di ubbidisci à e regule basiche di sicurezza di u volu prima di impegnà.

In questu casu, se, per esempiu, un uccello entra in u mo mutore è strappa una lama di u compressore durante u decollo, mi daraghju a megliu chance di affruntà a situazione.

Dumandate "chì mi impedisce di diventà ciò chì vogliu?"

È tandu pudete cuncentrazione à vultà à i principii di "tu".

Link à a publicazione originale - di Tim Davies
Da u traduttore

L'articulu uriginale cuntene una quantità di termini tecnichi ligati à u prucessu di piloting aircraft, mischiati, in più, cù jargon militari. Cum'è una persona chì ùn hè micca assai familiarizata cù questu tema, era qualchì volta difficiule per mè di truvà a parolla curretta per a traduzzione (aghju pruvatu ùn importa ciò chì =). Sè truvate una imprecisione tecnica in u mo testu, per piacè scrivimi un missaghju!

Source: www.habr.com

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