"Vyrovnejte to!" — ozval se výkřik ze zadního sedadla mého , však to nebylo potřeba - už jsem vší silou přitahoval ovládací páku k sobě!
Náš 25tunový bombardér s plným palivem měl příď skloněnou na zrádných 40 stupňů a prudce se třásl, když křídla prořezávala vzduch a snažila se uposlechnout nemožné příkazy.
V tu chvíli, když jsme opustili spodní hranici mraku, jsem přes svůj Head Up Display (systém pro vizualizaci letových parametrů na čelním skle) viděl na zemi dokonce řady polí: cítil jsem se nesvůj.
Věci byly špatné.
Zazní upozornění na blízkost země (GPW).
"JO, FUJ! – VYTÁHNOUT, VYTÁHNOUT!“
"7,6,5 - Tim, 400 stop do cíle," křičel důstojník zbraňového systému (WSO).
Oba jsme věděli, že jsme mimo parametry vyhazovacího systému.
Jak jsem se dostal do takových potíží?
Zastavme.
Ano, někdy je prostě potřeba se zastavit.
A ve skutečnosti to nemusí být tak snadné, zvláště pokud jste něco dělali dlouho a stalo se to pro vás obvyklou rutinou.
Pro mnohé z nás to mohou být špatné návyky, jako je kouření, pití alkoholu, hazardní hry – věci, které se staly normou, ale v žádném případě nejsou prospěšné.
Pro jiné to mohou být pracovní návyky – věci, které děláte v průběhu času, které se staly konzistentními pravidly práce.
I když někdy mohou být věci mnohem horší.
Před nedávnem jsem se dozvěděl o letecké havárii, která šokovala mé kolegy natolik, že vyvolala diskusi o tom, že někdy tkz. "nehody" musí být
klasifikován jako něco více záměrného.
"Nehoda je nepříjemný incident, který se stane náhle a neúmyslně, obvykle vede ke zranění nebo poškození." - Oxford English Dictionary
Jednalo se o nehodu v roce 2014, při které se v Bedfordu v Massachusetts zřítilo obchodní letadlo Gulfstream IV poté, co se zkušená posádka pokusila o vzlet se zapnutým uzávěrem poryvů větru. Uzamykací mechanismus je zařízení, které uzamkne ovládací prvky, aby se zabránilo poškození větrem, když je letadlo zaparkováno. Vzlet byl přerušen v pozdní fázi a letadlo sjelo z ranveje, rozbilo se na kusy a začalo hořet: všichni na palubě byli zabiti.
Souhrnná zpráva o nehodě dospěla k závěru, že posádka se nepokusila zkontrolovat ovládání před vzletem: pokusila se vzlétnout se zapnutým zajišťovacím mechanismem a když si to uvědomila, pokusila se vzlet přerušit, ale bylo příliš pozdě.
Mezi přispívající faktory patřilo obvyklé ignorování kontrolních seznamů posádkou. Ve skutečnosti nebylo dokončeno pět kontrolních seznamů: takové ignorování bylo v této organizaci běžnou praxí.
Pokud by byla provedena kontrola v souladu s kontrolními seznamy, blokovací mechanismus by byl deaktivován před nastartováním motoru. Kromě toho by se kontrolovaly kontroly.
Profesionálním letcům je však jasné, že zpráva implikuje, že příčinou havárie bylo to, co teorie nazývá „Normalizace deviace“.
Tento termín poprvé použila socioložka Diana Vaughanová ve své knize věnované havárii raketoplánu Challenger – „Rozhodnutí o spuštění Challengeru: Riskantní technologie, kultura a deviace v NASA.“ ).
"Společenská normalizace deviace znamená, že lidé v organizaci si na deviantní chování natolik zvyknou, že je nepovažují za deviantní, přestože zjevně porušují základní bezpečnostní pravidla." - Diana Vaughan
Čím déle se tato situace v organizaci vyskytuje, tím známější je pro zaměstnance. Lidé zvenčí budou tuto situaci považovat za abnormální, ale uvnitř organizace je to každodenní praxe.
V některých organizacích se kvůli jejich velké velikosti může popsaný trend vyskytovat asymptomaticky a ještě více se upevnit.
V roce 2003 byla Diana Vaughanová pozvána, aby se připojila k výboru pro vyšetřování katastrofy raketoplánu Challenger a dokázala jasně prokázat, že se NASA nepoučila z předchozí nehody raketoplánu, použila stejný stupeň tolerance rizika a posunula se směrem k normalizaci rizikových operací.
„Když jsme se hlouběji ponořili do dat, bylo jasné, že manažeři neporušují žádná pravidla, ale spíše dodržují všechny požadavky NASA. Po analýze jsem si uvědomil, že tato pravidla nějak „není taková“ - lišila se od obvyklého řádu. Lidé se podřídili nutnosti splnit plán a podle toho upravili pravidla o tom, jak činit riskantní rozhodnutí." - Diana Vaughan o vnitřních chybách NASA.
Zaměstnanci NASA vytvořili pravidla , poslouchali své vlastní odhady, které se pomalu zhoršovaly, jak naléhavost startu raketoplánů rostla – víme, jak se to děje.
Stejně jako v případě Gulfstreamu vede normalizace odchylky často ke zhoršení profesionální výkonnosti zaměstnanců, což následně vede k pomalé a postupné degradaci kultury bezpečnosti.
Během svého působení ve funkci vrchního inspektora největšího letectva v Royal Air Force (RAF) jsem to akutně pocítil.
Protože mnoho mých starších instruktorů opustilo squadronu na konci své služby, byli jsme v pokušení kvalifikovat méně zkušené kolegy pro pokročilejší letový výcvik mnohem dříve, než tomu bylo v minulosti.
A to nás vedlo do slepé uličky.
Pokud bychom nezískali kvalifikaci mladých instruktorů, museli bychom více zatěžovat zkušenější kluky, čímž by se zvyšovalo riziko úrazů z únavy. Pokud bychom ale spěchali s kvalifikací mladých instruktorů, pak by se toto riziko ještě zvýšilo – kvůli jejich nezkušenosti.
Nebyla možnost win-win.
Naštěstí existovaly externí organizace, na které jsme se mohli obrátit o pomoc, například Royal Air Force Central Flying School a také psychologové z Centra leteckého lékařství: v našem případě byl nalezen kompromis.
Někdy je však již pozdě.
V roce 2011 zemřeli při haváriích dva moji přátelé, členové akrobatického týmu Red Arrows. Vzhledem k mým rozsáhlým zkušenostem s létáním na Hawk T1 (letadlo, na kterém létá akrobatický tým), jsem dostal rozkaz připojit se k vyšetřovací komisi jako předmětný odborník, který bude pomáhat při psaní závěrečné zprávy.
Incident, který jsem vyšetřoval - , ve kterém můj přítel zemřel při pokusu o přistání po dokončení programu v Bournemouthu. Přestože příčiny havárie byly z velké části zdravotní, naše zpráva zdůraznila mnoho oblastí, ve kterých akrobatický tým trpěl „normalizací deviace“.
Jak je vidět, k „normalizace deviace“ dochází nejen ve velkých organizacích, ale také v malých, úzce provázaných jednotkách, jako jsou akrobatické týmy nebo jednotky speciálních operací.
To se děje proto, že pro lidi zvenčí je velmi obtížné získat odpovídající zkušenosti a znalosti, aby pochopili „normálnost“ toho, co se v takové skupině děje.
Jednou jsem mluvil s členem týmu, který měl za úkol hodnotit letové standardy jednotek RAF, a on mi řekl, že při kontrole výkonu pilota Red Arrows se ocitl hlavou dolů 100 stop nad přistávací dráhou letiště Scampton ve dvou - formace mužů, letadla o pár stop dál.
Jak měl posoudit normálnost toho, co se děje?
Nemohl a musel využít své vlastní zkušenosti spolu s radami členů týmu.
Kdysi jsem znal velitele letu, který věřil, že jeho lidé jsou nad vnější názory a že pouze on sám by měl hodnotit a regulovat jejich činy.
Mýlil se.
Po pravdě řečeno, někdy musí hodnocení vycházet částečně zevnitř samotného oddělení, ale je nepřijatelné odmítat externí regulaci a dohled.
Vzpomeňte si na světovou finanční krizi z roku 2008, kdy mnoho bank zkrachovalo, protože nepodléhaly vnější regulaci, protože dokázaly přesvědčit úřady, že se dokážou regulovat samy.
Podívejte se na to, jako byste řekli někomu, koho znáte, že si vypěstuje špatný návyk.
Takovou radu by uvítal každý z nás, i když nerad.
Takže „normalizace deviace“ nastává i mezi jednotlivci.
Vezměte si například závislost na alkoholu nebo drogách. Jakmile začnete užívat tabák nebo alkohol, rychle se to stane normou – v extrémních případech si daná osoba již žádné jiné „normální“ nepamatuje.
Někdy to vede k tomu, že ti, kteří jdou touto cestou, páchají upřímně hloupé věci.
Jako třeba já, když jsem malá nehavaroval se svým Tornádem GR4 v Belgii v polovině roku 2000.
Jako sebevědomý pilot v první linii jsem byl poslán do severní Evropy, abych se zúčastnil mezinárodních letových cvičení. Měli jsme dvě letadla a domluva mezi členy posádky byla taková, že je neměníme – pokud některý ze strojů selže, tak je jeho posádka na zemi po celou dobu až do uvedení letadla do provozu.
Byl to dobrý obchod.
Dokud se nám nerozbilo letadlo.
Během cvičení jsme si vedli velmi dobře. Jako dvojice bombardérů jsme zasáhli všechny naše cíle a nebyli sestřeleni „červenými“ letadly vydávajícími se za protivníky. Došlo to tak daleko, že na začátku druhého týdne na nás začal cílený hon: nepřítel se chtěl pochlubit, že sestřelil letadla všech zúčastněných zemí.
Ve druhém týdnu se však jen jedno Tornádo dokázalo odlepit od země a nebylo to moje letadlo.
Naše letadlo mělo problém s podvozkem nebo přistávacím mechanismem - nešlo zavřít; podvozek nebyl zasunut.
Letečtí technici objevili značné a neopravitelné opotřebení mechanického zatahovacího zámku. Teoreticky měl zapadnout na místo při 0g, což znamenalo, že při čištění
přistávací zařízení jsme potřebovali ke snížení přídě letadla dolů.
Mluvil jsem se svým důstojníkem pro správu zbraňového systému a rozhodli jsme se to zkusit.
Převlékli jsme se do leteckých uniforem a v době, kdy byla všechna letadla ve vzduchu
Severní Německo, vzlétlo do vzduchu, aby otestovalo teorii našeho technika.
Letadlo jsme zvedli na 5000 stop, spustili příď na 40 stupňů, dosáhli 0g a dali povel k zatažení podvozku. Složení mechanismu trvá asi 10 sekund, maximální přípustná rychlost letadla při skládání je 235 uzlů, což se, jak jsme si uvědomili, ukázalo jako nedostatečné – při náklonu nosu o 30 stupňů jsme byli velmi blízko k překročení rychlosti.
Podívali jsme se na letové referenční karty a uvědomili jsme si, že budeme muset dosáhnout 250 uzlů, což je limit Nikdy nepřekračovat.
V normální situaci vyžaduje vývoj takové rychlosti zvláštní schválení, ale pak jsme pocítili naléhavost a věřili, že to dokážeme ospravedlnit.
Změřili jsme několik parametrů a potěšilo nás, že s náležitou péčí se můžeme cvičení nadále účastnit.
Po projednání našeho plánu s inženýry a kamarády z druhé posádky jsme usoudili, že vše bylo docela rozumné.
Dokud nepřišlo další ráno.
Mraky se pohybovaly od 4000 20000 do 5 XNUMX stop – náš manévrovací prostor byl omezený. Pokud uspějeme, pokračujeme v náletu, pokud ne, musíme před přistáním spálit XNUMX tun paliva.
Vzlétli jsme s přídavným spalováním, pak jsem ve výšce 200 uzlů zvedl čumák až na 40 stupňů, zatáhl klapky a odtlačil od sebe ovládací páku těsně před okrajem mraku.
Poté jsem uchopil ovládací páku podvozku a přesunul ji do zatažené polohy.
"Pojď Pojď!" – pomyslel jsem si, když nos 25tunového letadla pomalu klesal za horizont.
Přepnul jsem motor do režimu nízkých otáček. Při nízké rychlosti velké letadlo špatně manévrovalo, a pokud by příď klesl příliš nízko, nestihl by se vyrovnat, než dopadneme na zem.
*Clunk, Clunk*
Podvozek byl v zatažené poloze a já dal motory na plný výkon a zvedl příď, abych mohl stoupat. Měli jsme spoustu času: nedostali jsme se ani pod 2000 stop.
Plán fungoval.
Pro několik Tento postup jsme dodržovali během bojových misí. Navíc se nám podařilo přesvědčit dispečink, že to, co děláme, je normální.
Okolí však tušilo, že něco není v pořádku: začali se ptát, jako například Američan – pilot F-16, který se cvičení také účastnil:
"Kluci, co to sakra děláte s těmi šílenými manévry na horské dráze při startu?" zeptal se jednoho večera po pár sklenicích piva.
"Při přetížení se podvozek nezasouvá," odpověděl jsem.
"Ach, chápu - u tak velkého letadla to vypadá nezvykle, zvláště s ohledem na množství paliva na palubě," řekl.
Jen jsem se stydlivě usmála.
Následujících pár letů také dopadlo v klidu a „manévry na horské dráze“ se staly naší běžnou praxí při startu z letiště.
Bylo mi řečeno, že mě chce vidět programový manažer, a protože jsem si byl jistý, že náš rozhovor bude věnován našim kouskům při vzletu, udělal jsem všechno možné, abych se mu vyhnul.
Poslední den našeho cvičení bylo počasí horší než před dvěma týdny, ale my jsme se nedočkavě vrátili domů, nechtěli jsme zůstat další víkend v Belgii.
Na ranním briefingu nám bylo řečeno, že základna mraků je ve výšce 1000 stop, tedy níže než kdykoli předtím. To znamenalo, že jsme museli být extrémně opatrní při zatahování podvozku.
Vzlétli jsme a zůstali v malé výšce. Při rychlosti 200 uzlů jsem vytáhl nos nahoru, jak jsem jen mohl, ale mohl jsem dosáhnout pouze 30 stupňů, než jsme vstoupili do mraku: to bylo něco nového.
Začal jsem snižovat čumák a nechal jsem motor na přídavném spalování, abych dosáhl požadovaných 0g.
"Šasi, pojď!" Slyšel jsem hlas svého WSO krátce poté, co řekl: "1200 stop, Tim."
Nos byl pod 20 stupňů.
"Pojďme!" Já křičel.
Věci šly špatně.
"Hladina," ozval se výkřik ze zadního sedadla.
Když jsme vyšli z mraku, příď auta byla snížena o 40 stupňů a já si uvědomil, že naše záležitosti jsou smutné.
Nebylo dost energie – příď letadla se zvedal příliš pomalu, než aby se vyrovnal, než jsme dopadli na zem.
Zazní varování systému GPW.
"PÁR, TÁHNOUT - VYTÁHNOUT, VYTÁHNOUT!"
"7, 6, 5 - 400 stop do cíle, Time!" zakřičel můj WSO.
Letoun se třásl navzdory příkazům z řízení: prostě neměl dostatečné letové vlastnosti, aby se dostal ze střemhlavého letu.
V kabině zavládlo ticho. Situaci ještě zhoršoval fakt, že kvůli vysoké rychlosti klesání jsme neměli možnost se katapultovat.
Plně jsem vysunul klapky a lamely, abych zvýšil vztlak křídla.
Jeho náhlé zvýšení vedlo k tomu, že se rychlost nosu letadla pohybujícího se směrem k horizontu mírně zvýšila.
Situace se zlepšila.
Nakonec se mi podařilo srovnat letadlo ve výšce 200-300 stop nad zemí a pomalu jsem zvedl auto zpět do mraků.
Podvozek se nikdy nezasunul. Čekala nás dlouhá a tichá cesta domů.
Byl jsem zkušeným pilotem přímo v dosahu, kde by moje přílišná sebedůvěra mohla vést k mé smrti. Čím déle jsme manévr prováděli, tím jsme si byli jistější.
Přesvědčili jsme se, že porušování pravidel výuce prospívá a že to, co děláme, je důležité.
Ale takhle jsem málem srazil vojenské letadlo v hodnotě 50 milionů liber.
Moje akce k dosažení 0g za účelem zatažení podvozku po vzletu byly porušením pravidel, ale staly se pro nás zvykem - ve skutečnosti jsem věřil, že dělám všechno správně.
Mýlil jsem se.
Ten den jsme měli štěstí, ale stejně jako u mé „normalizace deviace“ byly v uvedených příkladech včasné varovné signály:
- Akrobatický tým Red Arrows zažil v letech 2008 a 2010 katastrofy se ztrátou dvou letadel. Squadrona měla svůj vlastní jedinečný způsob pilotování a také úroveň výcviku, kterou je pro člověka zvenčí extrémně obtížné posoudit.
- NASA ztratila raketoplán Challenger v roce 1986 kvůli nedbalosti a pokračovala v provozu se zlou kulturou rizika až do katastrofy raketoplánu Columbia během jeho návratu na Zemi v roce 2003.
- Každý ví, že piloti tryskových letadel začínají svou cestu s taškou plnou štěstí, zatímco začínají plnit prázdnou tašku zkušenostmi - většina katastrof se stane kolem 700 hodin. Když jsem málem havaroval v Belgii, měl jsem 650 hodin.
"Trik je naplnit pytel zkušeností, než vyprázdníte pytel štěstí."
Než se pokusíte změnit svět, ohlédněte se tam, kde jste začali.
Je to rozumné?
Odchýlili jste se od toho, co pro vás bylo normální?
Říkám „pro tebe“, protože každý jsme jiný. Všichni máme své vlastní chápání, svá měřítka, ale abych řekl pravdu, často se od nich odchylujeme.
Takže ne všechny najednou.
Vyrovnejte se, než se zhroutíte.
Možná byste se měli zaměřit na to, abyste přestali kouřit, než si koupíte členství v posilovně za 50 liber měsíčně? Nebo přestat jíst chipsy a čokoládu dříve, než se plně odhodláte zhubnout?
Víte, proč vám, když letíte letadlem na dovolenou, řeknou, že si kyslíkovou masku musíte nasadit nejdřív na sebe a až pak pomáhat ostatním?
Protože když si nepomůžeš sám, nepomůžeš nikomu.
Udělejte si čas pro sebe – není to snadné, ale stojí to za to.
Při přípravě ke vzletu vždy zkontroluji, že mám řízení pod kontrolou, že na přistání nepřichází nikdo další (aby mi nepřistál na hlavě) a že dráha před námi je volná.
Také zkontroluji, zda jsou zasunuty správné klapky a zda je systém vyhazování plně vyzbrojen.
Než se do toho pustím, ujistím se, že dodržuji základní pravidla bezpečnosti letu.
V tomto případě, když se mi například pták dostane do motoru a utrhne lopatku kompresoru při vzletu, poskytnu si největší šanci na zvládnutí situace.
Zeptejte se sami sebe: „Co mi brání stát se tím, co chci?
A pak se můžete soustředit na návrat k základům „vy“.
Odkaz na původní publikaci -
Od překladatele
Původní článek obsahuje řadu odborných termínů souvisejících s procesem pilotáže letadel, navíc smíchaných s vojenským žargonem. Jako člověku, který se v této tematice příliš nevyzná, bylo pro mě někdy těžké najít správné znění překladu (zkoušel jsem stůj co stůj =). Pokud v mém textu najdete technickou nepřesnost, napište mi prosím zprávu!
Zdroj: www.habr.com