„Nivelliere es!“ – ertönte ein Schrei von meinem Rücksitz Es war jedoch nicht nötig – ich zog bereits mit aller Kraft den Steuerhebel zu mir hin!
Unser 25 Tonnen schwerer, vollgetankter Bomber hatte die Nase um tückische 40 Grad geneigt und zitterte heftig, als seine Flügel durch die Luft schnitten und versuchten, unmöglichen Befehlen zu gehorchen.
In diesem Moment, als wir die untere Grenze der Wolke verließen, sah ich durch mein Head-Up-Display (ein System zur Visualisierung von Flugparametern auf der Windschutzscheibe) gleichmäßige Reihen von Feldern auf dem Boden: Ich fühlte mich unwohl.
Die Dinge waren schlecht.
Die Bodennäherungswarnung (GPW) ertönt.
„WOOP, WOOP! – ZIEHEN SIE HOCH, ZIEHEN SIE HOCH!“
„7,6,5 – Tim, noch 400 Fuß“, rief der Waffensystemoffizier (WSO).
Wir wussten beide, dass wir uns außerhalb der Parameter des Auswurfsystems befanden.
Wie bin ich in solche Schwierigkeiten geraten?
Lass uns anhalten.
Ja, manchmal muss man einfach aufhören.
Und tatsächlich ist es möglicherweise nicht so einfach, insbesondere wenn Sie etwas schon lange tun und es für Sie zur Gewohnheit geworden ist.
Für viele von uns sind dies möglicherweise schlechte Gewohnheiten wie Rauchen, Alkoholkonsum, Glücksspiel – Dinge, die zur Norm geworden sind, aber in keiner Weise förderlich sind.
Für andere sind es möglicherweise Arbeitsgewohnheiten – Dinge, die Sie im Laufe der Zeit tun und die zu einheitlichen Arbeitsregeln geworden sind.
Allerdings kann es manchmal noch viel schlimmer sein.
Vor nicht allzu langer Zeit erfuhr ich von einem Flugzeugabsturz, der meine Kollegen so schockierte, dass es zu einer Diskussion darüber kam, dass manchmal die sogenannten. „Unfälle“ müssen sein
als etwas bewusster eingestuft.
„Ein Unfall ist ein unangenehmer Vorfall, der plötzlich und unbeabsichtigt auftritt und normalerweise zu Verletzungen oder Schäden führt.“ – Oxford English Dictionary
Dabei handelte es sich um einen Unfall im Jahr 2014, bei dem ein Businessjet vom Typ Gulfstream IV in Bedford, Massachusetts, abstürzte, nachdem eine erfahrene Besatzung einen Startversuch mit aktivierter Böensperre unternommen hatte. Ein Verriegelungsmechanismus ist eine Vorrichtung, die die Bedienelemente verriegelt, um Windschäden zu verhindern, wenn das Flugzeug geparkt ist. Der Start wurde zu einem späten Zeitpunkt abgebrochen, das Flugzeug rutschte von der Landebahn ab, zerbrach in Stücke und fing Feuer: Alle Passagiere an Bord kamen ums Leben.
Der zusammenfassende Unfallbericht kam zu dem Schluss, dass die Besatzung nicht versucht hatte, die Kontrollen vor dem Start zu überprüfen: Sie versuchte zu starten, während der Verriegelungsmechanismus aktiviert war, und als sie dies erkannte, versuchte sie, den Start abzubrechen, aber es war zu spät.
Zu den Faktoren, die dazu beigetragen haben, gehörte die gewohnheitsmäßige Missachtung von Checklisten durch die Besatzung. Tatsächlich wurden fünf Checklisten nicht ausgefüllt: Eine solche Missachtung war in dieser Organisation gängige Praxis.
Wäre die Prüfung gemäß den Checklisten durchgeführt worden, wäre der Verriegelungsmechanismus vor dem Motorstart deaktiviert worden. Zudem würden Kontrollen überprüft.
Für professionelle Flieger ist jedoch klar, dass der Bericht impliziert, dass die Ursache des Absturzes das war, was die Theorie als „Normalisierung der Abweichung“ bezeichnet.
Dieser Begriff wurde erstmals von der Soziologin Diana Vaughan in ihrem Buch über den Absturz des Challenger-Shuttles verwendet – „The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA“.
„Die gesellschaftliche Normalisierung von abweichendem Verhalten bedeutet, dass sich Menschen innerhalb einer Organisation so sehr an abweichendes Verhalten gewöhnen, dass sie es nicht mehr als abweichend betrachten, obwohl sie eklatant gegen grundlegende Sicherheitsregeln verstoßen“ – Diana Vaughan
Je länger diese Situation in einer Organisation auftritt, desto vertrauter wird sie den Mitarbeitern. Außenstehende werden diese Situation als ungewöhnlich empfinden, innerhalb der Organisation ist sie jedoch eine alltägliche Praxis.
In einigen Organisationen kann der beschriebene Trend aufgrund ihrer Größe asymptomatisch auftreten und sich sogar noch verfestigen.
Im Jahr 2003 wurde Diana Vaughan eingeladen, der Challenger-Unfallkommission beizutreten, und konnte klar nachweisen, dass die NASA nicht aus dem vorherigen Shuttle-Unfall gelernt hatte, indem sie das gleiche Maß an Risikotoleranz anwendete und sich auf die Normalisierung riskanter Operationen konzentrierte.
„Als wir uns eingehender mit den Daten befassten, wurde klar, dass die Manager keine Regeln brachen, sondern sich vielmehr an alle NASA-Anforderungen hielten. Nach der Analyse wurde mir klar, dass diese Regeln irgendwie „nicht so“ waren – sie unterschieden sich von der üblichen Reihenfolge. Die Menschen unterwarfen sich der Notwendigkeit, den Zeitplan einzuhalten, und passten die Regeln für riskante Entscheidungen entsprechend an.“ – Diana Vaughan über die internen Fehler der NASA.
Die Regeln wurden von NASA-Mitarbeitern festgelegt , indem sie ihren eigenen Schätzungen folgten, die sich langsam verschlechterten, als die Dringlichkeit des Starts der Shuttles zunahm – wir wissen, wie das passiert.
Wie beim Gulfstream-Vorfall führt die Normalisierung der Abweichung häufig zu einer Verschlechterung der beruflichen Leistung der Mitarbeiter, was wiederum zu einem langsamen und allmählichen Abbau der Sicherheitskultur führt.
Ich habe dies während meiner Amtszeit als Chefinspektor der größten Luftwaffe der Royal Air Force (RAF) deutlich gespürt.
Da viele meiner leitenden Ausbilder das Geschwader am Ende ihrer Dienstzeit verließen, waren wir versucht, weniger erfahrene Kollegen viel früher als bisher für fortgeschrittenere Flugschulungen zu qualifizieren.
Und das führte uns in eine Sackgasse.
Wenn wir junge Ausbilder nicht qualifizieren würden, müssten wir die erfahreneren Ausbilder zusätzlich belasten, was das Risiko von Unfällen aufgrund von Übermüdung erhöht. Würden wir jedoch überstürzt junge Ausbilder qualifizieren, würde sich dieses Risiko aufgrund ihrer Unerfahrenheit noch erhöhen.
Es gab keine Win-Win-Option.
Glücklicherweise gab es externe Organisationen, an die wir uns wenden konnten, etwa die Royal Air Force Central Flying School, aber auch Psychologen des Center for Aviation Medicine: In unserem Fall wurde ein Kompromiss gefunden.
Manchmal ist es jedoch zu spät.
Im Jahr 2011 kamen zwei meiner Freunde, Mitglieder des Kunstflugteams Red Arrows, bei Unfällen ums Leben. Aufgrund meiner umfangreichen Erfahrung im Fliegen der Hawk T1 (dem Flugzeug, das das Kunstflugteam fliegt) wurde ich beauftragt, dem Untersuchungsausschuss als Fachexperte beizutreten und beim Verfassen des Abschlussberichts zu helfen.
Der Vorfall, den ich untersucht habe – , bei dem mein Freund beim Landeversuch starb, nachdem er das Programm in Bournemouth abgeschlossen hatte. Obwohl die Ursachen des Absturzes größtenteils medizinischer Natur waren, hob unser Bericht viele Bereiche hervor, in denen das Kunstflugteam unter der „Normalisierung der Abweichung“ litt.
Wie Sie sehen, findet die „Normalisierung der Abweichung“ nicht nur in großen Organisationen statt, sondern auch in kleinen, eng verbundenen Einheiten wie Kunstflugstaffeln oder Spezialeinheiten.
Dies geschieht, weil es für Außenstehende sehr schwierig ist, die entsprechenden Erfahrungen und Kenntnisse zu sammeln, um die „Normalität“ des Geschehens innerhalb einer solchen Gruppe zu verstehen.
Ich unterhielt mich einmal mit einem Mitglied eines Teams, das mit der Bewertung der Flugstandards von RAF-Einheiten beauftragt war, und er erzählte mir, dass er sich bei der Überprüfung der Leistung eines Red Arrows-Piloten kopfüber 100 Fuß über der Landebahn des Scampton-Flugplatzes in einem Zweierflug befand -Mann-Formation. Flugzeuge ein paar Meter entfernt.
Wie sollte er die Normalität des Geschehens einschätzen?
Er konnte und musste nicht auf seine eigenen Erfahrungen und Ratschläge von Teammitgliedern zurückgreifen.
Ich kannte einmal einen Flugkommandanten, der glaubte, dass seine Leute über der Meinung von außen stünden und dass nur er selbst ihre Handlungen bewerten und regulieren sollte.
Er hatte Unrecht.
Tatsächlich muss die Bewertung manchmal teilweise von der Abteilung selbst kommen, aber es ist inakzeptabel, externe Regulierung und Aufsicht abzulehnen.
Denken Sie an die globale Finanzkrise von 2008, als viele Banken scheiterten, weil sie keiner externen Regulierung unterlagen, weil sie die Behörden davon überzeugen konnten, dass sie sich selbst regulieren könnten.
Betrachten Sie es so, als würden Sie jemandem, den Sie kennen, sagen, dass er eine schlechte Angewohnheit entwickelt.
Jeder von uns würde einen solchen Rat begrüßen, auch wenn er uns nicht gefallen würde.
Daher kommt es auch bei Einzelpersonen zu einer „Normalisierung der Abweichung“.
Nehmen Sie zum Beispiel Alkohol- oder Drogenabhängigkeit. Sobald man anfängt, Tabak oder Alkohol zu konsumieren, wird es schnell zur Norm – im Extremfall erinnert sich die Person an keine andere „Normalität“ mehr.
Manchmal führt dies dazu, dass diejenigen, die diesen Weg gehen, ehrlich gesagt dumme Dinge begehen.
So wie ich zum Beispiel, wenn ich noch klein bin ist mit seinem Tornado GR4 Mitte der 2000er Jahre nicht in Belgien abgestürzt.
Als selbstbewusster Frontpilot wurde ich nach Nordeuropa geschickt, um an internationalen Flugübungen teilzunehmen. Wir hatten zwei Flugzeuge und die Besatzungsmitglieder waren sich so einig, dass wir sie nicht wechseln – wenn eine der Maschinen ausfällt, bleibt die Besatzung die ganze Zeit am Boden, bis das Flugzeug in Betrieb genommen wird.
Es war ein gutes Geschäft.
Bis unser Flugzeug eine Panne hatte.
Bei den Übungen haben wir sehr gute Leistungen erbracht. Als Bomberpaar trafen wir alle unsere Ziele und wurden nicht von den „roten“ Flugzeugen abgeschossen, die als Gegner auftraten. Es kam so weit, dass zu Beginn der zweiten Woche eine gezielte Jagd auf uns begann: Der Feind wollte sich rühmen, die Flugzeuge aller teilnehmenden Länder abgeschossen zu haben.
Allerdings konnte in der zweiten Woche nur ein Tornado abheben, und es war nicht mein Flugzeug.
Unser Flugzeug hatte ein Problem mit dem Fahrwerk oder dem Landemechanismus – es ließ sich nicht schließen; das Fahrwerk war nicht eingefahren.
Flugzeugtechniker stellten erheblichen und irreparablen Verschleiß an der mechanischen Einziehsperre fest. Theoretisch müsste es schon bei 0g einrasten, also beim Putzen
Wir brauchten das Fahrwerk, um die Flugzeugnase abzusenken.
Ich habe mit meinem Waffensystem-Managementoffizier gesprochen und wir haben beschlossen, es auszuprobieren.
Wir zogen Fluguniformen an und das zu einer Zeit, als alle Flugzeuge in der Luft waren
Norddeutschland, flog in die Luft, um die Theorie unseres Technikers zu testen.
Wir hoben das Flugzeug auf 5000 Fuß, senkten die Nase auf 40 Grad, erreichten 0g und gaben den Befehl, das Fahrwerk einzuziehen. Das Zusammenklappen des Mechanismus dauert etwa 10 Sekunden, die maximal zulässige Geschwindigkeit des Flugzeugs beim Zusammenklappen beträgt 235 Knoten, was sich, wie wir feststellten, als unzureichend herausstellte – mit einer um 30 Grad geneigten Nase waren wir kurz davor, die Geschwindigkeit zu überschreiten.
Wir schauten uns die Flugreferenzkarten an und stellten fest, dass wir 250 Knoten erreichen müssten, was der Grenzwert „Niemals überschreiten“ entspricht.
In einer normalen Situation erfordert die Entwicklung einer solchen Geschwindigkeit eine besondere Genehmigung, aber dann spürten wir die Dringlichkeit und glaubten, dass wir dies rechtfertigen könnten.
Wir haben mehrere Parameter gemessen und waren erfreut, dass wir bei entsprechender Sorgfalt weiterhin an der Übung teilnehmen konnten.
Nachdem wir unseren Plan mit den Ingenieuren und Kameraden der zweiten Besatzung besprochen hatten, kamen wir zu dem Schluss, dass alles durchaus vernünftig war.
Bis der nächste Morgen kam.
Die Wolkenhöhe reichte von 4000 bis 20000 Fuß – unser Manövrierraum war begrenzt. Gelingt uns das, setzen wir den Einsatz fort, andernfalls müssen wir vor der Landung 5 Tonnen Treibstoff verbrennen.
Wir starteten im Nachbrenner, dann hob ich in einer Höhe von 200 Knoten die Nase auf bis zu 40 Grad, fuhr die Landeklappen ein und drückte kurz vor dem Wolkenrand den Steuerhebel von mir weg.
Dann packte ich den Steuerhebel des Fahrwerks und bewegte ihn in die Einfahrposition.
"Komm schon, komm schon!" – dachte ich, als die Nase des 25-Tonnen-Flugzeugs langsam über den Horizont sank.
Ich habe den Motor auf den Niedriggeschwindigkeitsmodus umgestellt. Bei niedriger Geschwindigkeit manövrierte das große Flugzeug nicht gut, und wenn die Nase zu tief abgesunken wäre, hätte es keine Zeit gehabt, sich zu stabilisieren, bevor wir den Boden berührten.
*Klack, klack*
Das Fahrwerk befand sich in der eingefahrenen Position, und ich schaltete die Triebwerke auf volle Leistung und hob die Nase zum Steigflug an. Wir hatten viel Zeit: Wir kamen nicht einmal unter 2000 Fuß.
Der Plan funktionierte.
Für mehrere Wir haben dieses Verfahren bei Kampfeinsätzen befolgt. Darüber hinaus gelang es uns, den Versanddienstleister davon zu überzeugen, dass das, was wir taten, normal war.
Die Menschen in der Umgebung vermuteten jedoch, dass etwas nicht stimmte: Sie begannen, Fragen zu stellen, wie zum Beispiel einem Amerikaner – einem F-16-Piloten, der auch an den Übungen teilnahm:
„Leute, was zum Teufel macht ihr mit diesen verrückten Achterbahnmanövern beim Start?“ fragte er eines Abends nach ein paar Gläsern Bier.
„Bei Überlastung fährt das Fahrwerk nicht ein“, antwortete ich.
„Oh, ich verstehe – es sieht für ein so großes Flugzeug einfach ungewöhnlich aus, vor allem angesichts der Treibstoffmenge an Bord“, sagte er.
Ich lächelte nur schüchtern.
Auch die nächsten Flüge verliefen ruhig und beim Start vom Flugplatz waren „Achterbahnmanöver“ zur Normalität geworden.
Mir wurde gesagt, dass der Programmmanager mich sehen wollte, und da ich sicher war, dass sich unser Gespräch auf unsere Stunts beim Start konzentrieren würde, tat ich alles, um ihm aus dem Weg zu gehen.
Am letzten Tag unserer Übung war das Wetter schlechter als seit zwei Wochen, aber wir wollten unbedingt nach Hause kommen und nicht noch ein Wochenende in Belgien festsitzen.
Beim morgendlichen Briefing wurde uns mitgeteilt, dass die Wolkenuntergrenze bei 1000 Fuß liege, niedriger als je zuvor. Das bedeutete, dass wir beim Einfahren des Fahrwerks äußerst vorsichtig sein mussten.
Wir starteten und blieben in geringer Höhe. Bei 200 Knoten zog ich die Nase so stark ich konnte nach oben, konnte aber nur 30 Grad erreichen, bevor wir in die Wolke eintraten: Das war etwas Neues.
Ich begann, die Nase abzusenken und ließ den Motor auf Nachbrenner, um die erforderlichen 0 g zu erreichen.
„Chassis, komm schon!“ Kurz nachdem er gesagt hatte, hörte ich die Stimme meines WSO: „1200 Fuß, Tim.“
Die Nase war um 20 Grad abgesenkt.
"Lasst uns!" Ich schrie.
Es lief schlecht.
„Level“, ertönte ein Ruf vom Rücksitz.
Als wir aus der Wolke kamen, senkte sich die Nase des Autos um 40 Grad und mir wurde klar, dass unsere Angelegenheiten traurig waren.
Es gab nicht genug Energie – die Nase des Flugzeugs hob sich zu langsam, um sich zu stabilisieren, bevor wir den Boden berührten.
Die Warnung des GPW-Systems ertönt.
„WOOP, WOOP – PULL UP, PULL UP!“
„Noch 7, 6, 5 – 400 Fuß, Tim!“, rief mein WSO.
Das Flugzeug zitterte trotz der Befehle der Steuerung: Es verfügte einfach nicht über genügend Flugeigenschaften, um aus dem Sturzflug herauszukommen.
In der Kabine herrschte Stille. Was die Situation noch verschlimmerte, war die Tatsache, dass wir aufgrund der hohen Sinkgeschwindigkeit keine Möglichkeit hatten, auszusteigen.
Ich habe die Klappen und Vorflügel vollständig ausgefahren, um den Auftrieb des Flügels zu erhöhen.
Sein plötzlicher Anstieg führte dazu, dass die Geschwindigkeit der Flugzeugnase, die sich in Richtung Horizont bewegte, leicht zunahm.
Die Situation hat sich verbessert.
Am Ende gelang es mir, das Flugzeug auf eine Höhe von 200 bis 300 Fuß über dem Boden auszurichten, und ich hob das Auto langsam zurück in die Wolken.
Das Fahrwerk wurde nie eingefahren. Eine lange und stille Heimreise erwartete uns.
Ich war ein erfahrener Pilot, genau in dem Bereich, in dem meine Selbstüberschätzung zu meinem Tod führen konnte. Je länger wir das Manöver durchführten, desto sicherer wurden wir.
Wir überzeugten uns davon, dass ein Verstoß gegen die Regeln dem Unterricht zugute kam und dass das, was wir taten, wichtig war.
Aber auf diese Weise hätte ich fast ein Militärflugzeug im Wert von 50 Millionen Pfund zum Absturz gebracht.
Meine Handlungen, 0g zu erreichen, um nach dem Start das Fahrwerk einzufahren, stellten zwar einen Regelverstoß dar, wurden für uns aber zur Gewohnheit – ich glaubte eigentlich, alles richtig zu machen.
Ich hab mich geirrt.
Wir hatten an diesem Tag Glück, aber wie bei meiner „Normalisierung der Abweichung“ gab es in den genannten Beispielen Frühwarnzeichen:
- Die Kunstflugstaffel Red Arrows erlebte 2008 und 2010 Katastrophen mit dem Verlust zweier Flugzeuge. Das Geschwader hatte seine ganz eigene Art zu steuern und verfügte über einen Ausbildungsstand, der für einen Außenstehenden äußerst schwer einzuschätzen ist.
- Die NASA verlor die Raumfähre Challenger 1986 aufgrund von Fahrlässigkeit und operierte weiterhin mit einer bösartigen Risikokultur, bis die Raumfähre Columbia bei ihrer Rückkehr zur Erde im Jahr 2003 verunglückte.
- Jeder weiß, dass Jetpiloten ihre Reise mit einer Tasche voller Glück beginnen, während sie beginnen, eine leere Tasche mit Erfahrung zu füllen – die meisten Katastrophen passieren um die 700-Stunden-Marke. Als ich in Belgien beinahe gestürzt wäre, hatte ich 650 Stunden Zeit.
„Der Trick besteht darin, den Sack voller Erfahrung zu füllen, bevor man den Sack des Glücks leert.“
Bevor Sie versuchen, die Welt zu verändern, schauen Sie zurück auf Ihren Ausgangspunkt.
Ist das vernünftig?
Sind Sie von dem abgewichen, was für Sie normal war?
Ich sage „für dich“, weil wir alle unterschiedlich sind. Wir alle haben unser eigenes Verständnis, unsere eigenen Maßstäbe, aber um die Wahrheit zu sagen, weichen wir oft davon ab.
Also nicht alles auf einmal.
Richten Sie sich aus, bevor Sie zusammenbrechen.
Vielleicht sollten Sie sich darauf konzentrieren, mit dem Rauchen aufzuhören, bevor Sie eine Mitgliedschaft im Fitnessstudio für 50 £ pro Monat kaufen? Oder hören Sie auf, Chips und Schokolade zu essen, bevor Sie sich voll und ganz dem Abnehmen verschrieben haben?
Wissen Sie, warum Ihnen, wenn Sie im Urlaub fliegen, gesagt wird, dass Sie zuerst sich selbst die Sauerstoffmaske aufsetzen und dann anderen helfen müssen?
Denn wer sich nicht selbst hilft, kann auch niemandem helfen.
Nehmen Sie sich Zeit für sich selbst – es ist nicht einfach, aber es lohnt sich.
Wenn ich mich auf den Start vorbereite, vergewissere ich mich immer, dass ich die Steuerung unter Kontrolle habe, dass niemand sonst zur Landung kommt (damit sie nicht auf meinem Kopf landen) und dass die Landebahn vor mir frei ist.
Außerdem überprüfe ich, ob die richtigen Klappen eingerastet sind und das Auswurfsystem vollständig scharfgeschaltet ist.
Ich stelle sicher, dass ich die grundlegenden Flugsicherheitsregeln befolge, bevor ich es unternehme.
Wenn in diesem Fall zum Beispiel ein Vogel in mein Triebwerk gerät und beim Start eine Kompressorschaufel abreißt, habe ich die besten Chancen, mit der Situation klarzukommen.
Fragen Sie sich: „Was hindert mich daran, das zu werden, was ich will?“
Und dann können Sie sich darauf konzentrieren, zu den Grundlagen von „Sie“ zurückzukehren.
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Vom Übersetzer
Der Originalartikel enthält eine Reihe technischer Begriffe im Zusammenhang mit der Steuerung von Flugzeugen, zusätzlich vermischt mit Militärjargon. Als Person, die sich mit diesem Thema nicht so gut auskennt, war es für mich manchmal schwierig, den richtigen Wortlaut für die Übersetzung zu finden (ich habe es trotzdem versucht =). Sollten Sie eine technische Ungenauigkeit in meinem Text feststellen, schreiben Sie mir bitte eine Nachricht!
Source: habr.com