"Ebenigi ĝin!" — aŭdiĝis kriego de la malantaŭa seĝo de mia , tamen ne necesis — mi jam per ĉiuj fortoj tiris al mi la kontrollevilon!
Nia 25-tuna, plene bruligita bombisto havis sian nazon turnita je perfida 40 gradoj kaj tremis perforte dum ĝiaj flugiloj tranĉis tra la aero, provante obei neeblajn ordonojn.
En tiu momento, kiam ni forlasis la malsupran limon de la nubo, tra mia Head Up Display (sistemo por bildigo de flugparametroj sur la glaco), mi vidis eĉ vicojn da kampoj sur la tero: mi sentis min maltrankvila.
Aferoj estis malbonaj.
La averto de Ground Proximity Warning (GPW) sonas.
"VEU, VEU! – TIRU UPREN, TIRU UPREN!”
"7,6,5 - Tim, 400 futojn por iri," kriis la armilsistemo-oficiro (WSO).
Ni ambaŭ sciis, ke ni estas ekster la parametroj de la elĵetsistemo.
Kiel mi ekhavis tiajn problemojn?
Ni haltu.
Jes, foje vi nur bezonas halti.
Kaj, fakte, eble ne estas tiel facila, precipe se vi faras ion delonge kaj ĝi fariĝis kutima rutino por vi.
Por multaj el ni, ĉi tiuj povas esti malbonaj kutimoj, kiel fumado, trinkado de alkoholo, hazardludo - aferoj, kiuj fariĝis la normo, sed neniel utilas.
Por aliaj, ĝi povas esti laborkutimoj - aferoj, kiujn vi faras laŭlonge de la tempo, kiuj fariĝis konsekvencaj reguloj de laboro.
Kvankam, foje aferoj povas esti multe pli malbonaj.
Antaŭ nelonge mi eksciis pri aviadila akcidento, kiu tiom ŝokis miajn kolegojn, ke ĝi estigis diskuton pri tio, ke foje la t.n. "akcidentoj" devas esti
klasita kiel io pli intenca.
"Akcidento estas malagrabla okazaĵo kiu okazas subite kaj neintence, kutime rezultigante vundon aŭ damaĝon." - Oksforda Angla Vortaro
Tio estis akcidento (2014) en kiu Gulfstream IV komercjeto kraŝis en Bedford, Masaĉuseco, post kiam sperta skipo provis deteriĝon kun la ekblovo engaĝita. Ŝlosa mekanismo estas aparato kiu ŝlosas la kontrolojn por malhelpi ventodifekton kiam la aviadilo estas parkumita. La ekflugo estis ĉesigita en malfrua etapo kaj la aviadilo glitis de la startleno, rompiĝis en pecojn kaj ekbrulis: ĉiuj surŝipe estis mortigitaj.
La akcidenta resumraporto finis ke la skipo ne provis kontroli la kontrolojn antaŭ deteriĝo: ili provis eki kun la ŝlosmekanismo engaĝita kaj, ekkomprenante tion, provis ĉesigi la deteriĝon, sed estis tro malfrue.
Kontribuantaj faktoroj inkludis la kutiman malrespekton de la skipo por kontrollistoj. Fakte, kvin kontrollistoj ne estis kompletigitaj: tia malrespekto estis norma praktiko ene de tiu organizo.
Se la kontrolo laŭ la kontrollistoj estus efektivigita, la ŝlosmekanismo estus malfunkciigita antaŭ ol la motoro startus. Krome, kontroloj estus kontrolitaj.
Al profesiaj aviadistoj, tamen, estas klare, ke la raporto implicas, ke la kaŭzo de la kraŝo estis tio, kion la teorio nomas "Normaligo de Devio".
Tiu ĉi esprimo unue estis uzita fare de sociologo Diana Vaughan en ŝia libro dediĉita al la kraŝo de la Challenger-navedo - "La Challenger-Lanĉa Decido: Riska Teknologio, Kulturo kaj Devio ĉe NASA." ).
"La socia normaligo de devio signifas, ke homoj ene de organizo tiom alkutimiĝas al devia konduto, ke ili ne konsideras ĝin devia, malgraŭ tio, ke ili evidente malobservas bazajn sekurecajn regulojn" - Diana Vaughan
Ju pli longe ĉi tiu situacio okazas en organizo, des pli ĝi iĝas familiara al la dungitaro. Eksteruloj konsideros ĉi tiun situacion nenormala, sed ene de la organizo ĝi estas ĉiutaga praktiko.
En iuj organizoj, pro ilia granda grandeco, la priskribita tendenco povas okazi sensimptome, fariĝante eĉ pli fortikigita.
En 2003, Diana Vaughan estis invitita al ligi la Challenger-navedan katastrofan enketkomisionon kaj povis klare montri ke NASA ne lernis de la antaŭa navedakcidento, uzante la saman gradon da riskotoleremo kaj ŝanĝante direkte al normaligado de riskaj operacioj.
"Kiam ni fosis pli profunde en la datumojn, evidentiĝis, ke la administrantoj ne malobeis iujn regulojn, sed prefere obeis ĉiujn postulojn de NASA. Post analizo, mi rimarkis, ke ĉi tiuj reguloj iel estis "ne tiaj" - ili diferencis de la kutima ordo. Homoj submetiĝis al la bezono plenumi la horaron, ĝustigante la regulojn laŭe pri kiel fari riskajn decidojn." - Diana Vaughan pri la internaj eraroj de NASA.
NASA-dungitoj formis la regulojn , obeante siajn proprajn taksojn, kiuj malrapide plimalboniĝis dum pligrandiĝis la urĝeco lanĉi la navedojn – ni scias kiel tio okazas.
Kiel en la okazaĵo de Gulfstream, la normaligo de devio ofte kondukas al difekto de la profesia agado de dungitoj, kiu, siavice, kondukas al malrapida kaj laŭpaŝa degenero de la sekureca kulturo.
Mi sentis tion akre dum mia ofico kiel Ĉefa Inspektisto de la plej granda aerarmeo en la Royal Air Force (RAF).
Ĉar multaj el miaj altrangaj instrukciistoj forlasis la eskadron ĉe la fino de sia servo, ni estis tentataj kvalifiki malpli spertajn kolegojn por pli altnivela fluginstruado multe pli frue ol estis la kazo en la pasinteco.
Kaj ĉi tio kondukis nin al sakstrato.
Se ni ne kvalifikus junajn instruistojn, ni devus meti plian laborŝarĝon al pli spertaj uloj, pliigante la riskon de akcidentoj pro laceco. Sed se ni rapidus por kvalifiki junajn instruistojn, tiam ĉi tiu risko ankoraŭ plialtiĝos – pro ilia malsperto.
Ne estis gajna-gajna opcio.
Feliĉe, ekzistis eksteraj organizaĵoj, kie ni povis turni sin por helpo, kiel la Royal Air Force Centra Fluglernejo, same kiel psikologoj de la Centro por Aviada Medicino: en nia kazo, kompromiso estis trovita.
Tamen foje estas tro malfrue.
En 2011, du el miaj amikoj, membroj de la Ruĝa Sagoj aerakrobata teamo, mortis en kraŝoj. Pro mia vasta sperto pri flugado de la Hawk T1 (la aviadilo, kiun la aerobata teamo flugas), mi estis ordonita aliĝi al la enketa komitato kiel fakulo pri temo, helpante en la verkado de la fina raporto.
La okazaĵon, kiun mi esploris - , en kiu mia amiko mortis provante alteriĝi post kompletigo de la programo en Bournemouth. Kvankam la kaŭzoj de la kraŝo estis plejparte medicinaj, nia raporto emfazis multajn areojn en kiuj la aerobata teamo suferis de la "normaligo de devio".
Kiel vi povas vidi, la "normaligo de devio" okazas ne nur en grandaj organizoj, sed ankaŭ en malgrandaj, kunigitaj unuoj kiel ekzemple aerobataj teamoj aŭ specialaj operaciaj fortoj.
Ĉi tio okazas ĉar estas tre malfacile por homoj de ekstere akiri la taŭgan sperton kaj scion por kompreni la "normalecon" de tio, kio okazas ene de tia grupo.
Mi iam parolis kun membro de teamo taskigita pri taksado de la flugnormoj de RAF-unuoj, kaj li diris al mi, ke kontrolante la agadon de piloto de Red Arrows, li trovis sin renverse 100 futojn super la Scampton-flughavena startleno en duo. -homformacio.aviadiloj kelkajn futojn for.
Kiel li devis taksi la normalecon de tio, kio okazis?
Li ne povis kaj devis uzi sian propran sperton kune kun konsiloj de grupanoj.
Mi iam konis flugkomandanton, kiu kredis, ke lia popolo estas super eksteraj opinioj kaj ke nur li mem devas taksi kaj reguligi iliajn agojn.
Li eraris.
Verdire, foje la taksado devas veni parte el ene de la fako mem, sed estas neakcepteble rifuzi eksteran reguladon kaj superrigardon.
Pensu pri la tutmonda financa krizo de 2008, kiam multaj bankoj malsukcesis ĉar ili ne estis submetitaj al ekstera reguligo ĉar ili povis konvinki la aŭtoritatojn, ke ili povas sin reguligi.
Rigardu ĝin kvazaŭ vi diras al iu, kiun vi scias, ke ili disvolvas malbonan kutimon.
Ĉiu el ni bonvenigus tiajn konsilojn, eĉ se ĝi ne ŝatus al ni.
Do, "normaligo de devio" ankaŭ okazas inter individuoj.
Prenu alkoholon aŭ drogodependecon, ekzemple. Post kiam vi komencas uzi tabakon aŭ alkoholon, ĝi rapide fariĝas la normo - en ekstremaj kazoj, la persono ne plu memoras alian "normalan".
Foje tio kondukas al la fakto, ke tiuj, kiuj sekvas ĉi tiun vojon, faras malkaŝe stultajn aferojn.
Kiel mi, ekzemple, kiam mi estas eta ne kraŝis sian Tornado GR4 en Belgio en la mez-2000-aj jaroj.
Kiel memfida frontlinia piloto, mi estis sendita al norda Eŭropo por partopreni en internaciaj flugekzercoj. Ni havis du aviadilojn kaj la interkonsento inter la ŝipanoj estis tia, ke ni ne ŝanĝas ilin - se iu el la maŝinoj malsukcesas, tiam ĝia skipo estas sur la tero la tutan tempon ĝis la aviadilo estas ekfunkciigita.
Estis bona interkonsento.
Ĝis nia aviadilo paneis.
Ni tre bone agis dum la ekzercoj. Agante kiel paro da bombistoj, ni trafis ĉiujn niajn celojn kaj ne estis pafitaj de la "Ruĝaj" aviadiloj pozantaj kiel kontraŭuloj. Ĝi alvenis al la punkto, ke komence de la dua semajno komenciĝis celita ĉaso por ni: la malamiko volis fanfaroni, ke li malflugis la aviadilojn de ĉiuj partoprenantaj landoj.
Tamen, en la dua semajno nur unu Tornado povis eliri de la tero, kaj ĝi ne estis mia aviadilo.
Nia aviadilo havis problemon kun la surteriĝo aŭ surteriĝomeĥanismo - ĝi ne fermiĝos; la surteriĝo ne estis retirita.
Aviadilteknikistoj malkovris signifan kaj neripareblan eluziĝon sur la mekanika retirseruro. Teorie, ĝi devus esti klakita en loko je 0g, kio signifis tion dum purigado
surteriĝo ni bezonis malsupreniri la aviadilan nazon.
Mi parolis kun mia oficisto pri administrado pri armila sistemo kaj ni decidis provi ĝin.
Ni ŝanĝiĝis en fluguniformojn kaj en tempo kiam ĉiuj aviadiloj estis en la aero
Norda Germanujo, ekflugis por testi la teorion de nia teknikisto.
Ni levis la aviadilon ĝis 5000 40 futoj, malaltigis la nazon ĝis 0 gradoj, atingis 10g kaj donis la ordonon retiriĝi la surteriĝon. Faldi la mekanismon daŭras ĉirkaŭ 235 sekundojn, la maksimuma permesebla rapido de la aviadilo kiam faldado estas 30 nodoj, kio, kiel ni rimarkis, montriĝis nesufiĉa - kun la nazo klinita je XNUMX gradoj, ni estis tre proksime de superi la rapidon.
Ni rigardis la Flug-Referencajn Kartojn kaj rimarkis, ke ni devos atingi 250 nodojn, kio estas la Neniam Superi limon.
En normala situacio, la disvolviĝo de tia rapideco postulas specialan aprobon, sed tiam ni sentis la urĝecon kaj kredis, ke ni povas pravigi ĝin.
Ni mezuris plurajn parametrojn kaj ĝojis ke, kun zorgemo, ni povus daŭre partopreni en la ekzercado.
Diskutinte nian planon kun la inĝenieroj kaj kamaradoj de la dua ŝipanaro, ni decidis, ke ĉio estas sufiĉe racia.
Ĝis la sekvanta mateno venis.
La nuboj variis de 4000 ĝis 20000 futoj—nia manovra spaco estis limigita. Se ni sukcesas, ni daŭrigas la atakon; se ne, ni devas bruligi 5 tunojn da fuelo antaŭ ol surteriĝi.
Ni ekflugis en postbrulado, tiam je alteco de 200 nodoj mi levis la nazon ĝis 40 gradoj, retiris la klapojn kaj forpuŝis la kontrollevilon tuj antaŭ la rando de la nubo.
Mi tiam kaptis la kontrollevilon de surteriĝo kaj movis ĝin al la retiriĝa pozicio.
"Venu, venu!" — mi pensis, kiam la nazo de la 25-tuna aviadilo malrapide falis trans la horizonton.
Mi ŝanĝis la motoron al malaltrapida reĝimo. Je malalta rapido, la granda aviadilo ne bone manovris, kaj se la nazo falus tro malalten, ĝi ne havus tempon ebeniĝi antaŭ ol ni trafos la teron.
*Clunk, Clunk*
La surteriĝo estis en la retiriĝita pozicio, kaj mi metis la motorojn en plenan potencon kaj levis la nazon por grimpi. Ni havis sufiĉe da tempo: ni eĉ ne atingis sub 2000 futojn.
La plano funkciis.
Dum pluraj Ni sekvis ĉi tiun proceduron dum batalmisioj. Krome, ni sukcesis konvinki la sendoservon, ke tio, kion ni faris, estas normala.
Tamen, homoj ĉirkaŭe suspektis, ke io malbonas: ili komencis demandi demandojn, kiel ekzemple usona ulo - piloto de F-16, kiu ankaŭ partoprenis en la ekzercoj:
"Knaboj, kion diable vi faras kun ĉi tiuj frenezaj manovroj de onda fervojo dum la ekflugo?" li demandis iun vesperon post kelkaj glasoj da biero.
"La surteriĝo ne retiriĝas dum estas troŝarĝo," mi respondis.
"Ho, mi komprenas - ĝi nur aspektas nekutima por tiel granda aviadilo, precipe konsiderante la kvanton da fuelo surŝipe," li diris.
Mi nur timeme ridetis.
La venontaj malmultaj flugoj ankaŭ montriĝis trankvilaj, kaj "manovroj de onda fervojo" iĝis nia normala praktiko dum ekflugo de la flughaveno.
Oni diris al mi, ke la programestro volas vidi min kaj, ĉar mi estis certa, ke nia konversacio estos dediĉita al niaj riskagaĵoj dum la ekflugo, mi faris ĉion eblan por eviti lin.
En la lasta tago de nia ekzercado la vetero estis pli malbona ol dum du semajnoj, sed ni deziris reveni hejmen, ne volante resti blokitaj en Belgio por alia semajnfino.
Ĉe la matena informkunveno oni diris al ni, ke la nuba bazo estas je 1000 futoj, pli malalta ol iam antaŭe. Ĉi tio signifis, ke ni devis esti ekstreme singardaj kiam ni retiris la surteriĝon.
Ni ekflugis kaj restis je malalta altitudo. Je 200 nodoj mi suprentiris la nazon kiel eble plej forte, sed povis atingi nur 30 gradojn antaŭ ol ni eniris la nubon: tio estis io nova.
Mi komencis mallevi la nazon, lasante la motoron sur postbrulilo por atingi la bezonatajn 0g.
"Ĉasio, venu!" Mi aŭdis la voĉon de mia WSO baldaŭ post kiam li diris, "1200 futojn, Tim."
La nazo malsupreniris 20 gradojn.
"Ni!" mi kriegis.
Aferoj iris malbone.
"Ebenaĵo," aŭdiĝis krio de la malantaŭa seĝo.
Kiam ni eliris el la nubo, la nazo de la aŭto estis malaltigita je 40 gradoj kaj mi konstatis, ke niaj aferoj estas malĝojaj.
Ne estis sufiĉe da energio - la nazo de la aviadilo leviĝis tro malrapide por ebenigi antaŭ ol ni trafis la teron.
La averto de la GPW-sistemo sonas.
"VU, VU - TIRU UPREN, TIRU UPREN!"
“7, 6, 5 – 400 futoj por iri, Tim!” mia WSO kriis.
La aviadilo tremis malgraŭ la komandoj de la kontroloj: ĝi simple ne havis sufiĉe da flugkvalitoj por eliri el la plonĝo.
En la kabano regis silento. Kio plimalbonigis la situacion estis la fakto ke pro la alta indico de deveno ni havis neniun ŝancon elĵeti.
Mi plene etendis la klapojn kaj latojn por pliigi la levon de la flugilo.
Ĝia subita pliiĝo kondukis al la fakto, ke la rapideco de la nazo de la aviadilo moviĝanta al la horizonto iomete pliiĝis.
La situacio pliboniĝis.
En la fino, mi sukcesis ebenigi la aviadilon je alteco de 200-300 futoj super la tero kaj mi malrapide levis la aŭton reen en la nubojn.
La surteriĝo neniam retiriĝis. Longa kaj silenta vojaĝo hejmen atendis nin.
Mi estis sperta piloto, ĝuste en la intervalo kie mia trofido povus konduki al mia morto. Ju pli longe ni faris la manovron, des pli konfiditaj ni fariĝis.
Ni konvinkis nin, ke malobservi la regulojn profitigas la instruadon kaj ke tio, kion ni faras, estas grava.
Sed tiamaniere mi preskaŭ frakasis militan aviadilon kun valoro de 50 milionoj da £.
Miaj agoj por atingi 0g por retiriĝi la surteriĝon post ekflugo estis malobservo de la reguloj, sed ili fariĝis kutimaj por ni - mi fakte kredis, ke mi faras ĉion bone.
Mi malpravis.
Ni estis bonŝancaj tiutage, sed, kiel ĉe mia "normaligo de devio", estis fruaj avertosignoj en la ekzemploj donitaj:
- La Red Arrows aerakrobata teamo travivis katastrofojn en 2008 kaj 2010 kun la perdo de du aviadiloj. La eskadro havis sian propran unikan manieron de pilotado, same kiel nivelon de trejnado kiu estas ekstreme malfacila por eksterulo taksi.
- NASA perdis la kosmopramon Challenger en 1986 pro neglektemo kaj daŭre funkciis kun malica kulturo de risko ĝis la katastrofo de la kosmopramo Columbia dum sia reveno al la Tero en 2003.
- Ĉiuj scias, ke jetpilotoj komencas sian vojaĝon kun sako plena de bonŝanco, dum ili komencas plenigi malplenan sakon kun sperto - la plej multaj katastrofoj okazas ĉirkaŭ la 700-hora marko. Kiam mi preskaŭ kraŝis en Belgio, mi havis 650 horojn.
"La lertaĵo estas plenigi la sakon de sperto antaŭ ol vi malplenigas la sakon de sorto."
Antaŭ ol vi provos ŝanĝi la mondon, rigardu reen al kie vi komencis.
Ĉu ĉi tio estas racia?
Ĉu vi deviis de tio, kio estis normala por vi?
Mi diras "por vi" ĉar ni ĉiuj estas malsamaj. Ni ĉiuj havas nian propran komprenon, niajn proprajn normojn, sed, por diri la veron, ni ofte devias de ili.
Do ne ĉiuj samtempe.
Ebenigu vin antaŭ ol vi kolapsos.
Eble vi devus koncentriĝi ĉesi fumi antaŭ ol vi aĉetos tiun £ 50 monate gimnastikan membrecon? Aŭ ĉesu manĝi fritojn kaj ĉokoladon antaŭ ol vi plene engaĝiĝis perdi pezon?
Ĉu vi scias kial, kiam vi flugas en aviadilo feriante, ili diras al vi, ke vi unue devas meti la oksigenan maskon sur vin mem, kaj poste helpi aliajn?
Ĉar se vi ne helpos vin mem, vi ne povos helpi al iu ajn.
Prenu tempon por vi mem - ĝi ne estas facila, sed valoras ĝin.
Preparante por ekflugo, mi ĉiam kontrolas, ke la kontroloj estas en mia kontrolo, ke neniu alia venas por surteriĝi (do ili ne alteriĝas sur mian kapon), kaj ke la startleno antaŭen estas libera.
Mi ankaŭ kontrolas, ke la ĝustaj klapoj estas engaĝitaj kaj ke la elĵetsistemo estas plene armita.
Mi certigas, ke mi obeas bazajn flugsekurecajn regulojn antaŭ ol mi entreprenas ĝin.
En ĉi tiu kazo, se, ekzemple, birdo eniras mian motoron kaj deŝiras kompresorklingon dum ekflugo, mi provizos al mi la plej bonan ŝancon por alfronti la situacion.
Demandu vin "kio malhelpas min fariĝi tio, kion mi volas?"
Kaj tiam vi povas koncentriĝi pri reveni al la bazoj de "vi".
Ligo al originala publikaĵo -
De la tradukinto
La origina artikolo enhavas kelkajn teknikajn terminojn rilatajn al la procezo de pilotado de aviadiloj, miksitaj, krome, kun armea ĵargono. Kiel homo, kiu ne tre konas ĉi tiun temon, estis foje malfacile por mi trovi la ĝustan vortumon por tradukado (mi provis negrave =). Se vi trovas teknikan malprecizecon en mia teksto, bonvolu skribi al mi mesaĝon!
fonto: www.habr.com