“¡Nivelarlo!” — vino un grito desde el asiento trasero de mi , sin embargo, no fue necesario: ¡ya estaba tirando de la palanca de control hacia mí con todas mis fuerzas!
Nuestro bombardero de 25 toneladas, totalmente cargado de combustible, tenía el morro inclinado a unos traicioneros 40 grados y se sacudía violentamente mientras sus alas cortaban el aire, tratando de obedecer órdenes imposibles.
En ese momento, cuando salimos del límite inferior de la nube, a través de mi Head Up Display (un sistema para visualizar los parámetros de vuelo en el parabrisas), vi filas uniformes de campos en el suelo: me sentí incómodo.
Las cosas estaban mal.
Suena la advertencia de advertencia de proximidad al suelo (GPW).
"¡GUAU, GUAU! – ¡LEVANTE, LEVANTE!”
“7,6,5 - Tim, faltan 400 pies”, gritó el oficial del sistema de armas (WSO).
Ambos sabíamos que estábamos fuera de los parámetros del sistema de expulsión.
¿Cómo me metí en semejante problema?
Vamos a parar.
Sí, a veces simplemente necesitas parar.
Y, de hecho, puede que no sea tan fácil, sobre todo si llevas mucho tiempo haciendo algo y se ha convertido en una rutina habitual para ti.
Para muchos de nosotros, estos pueden ser malos hábitos, como fumar, beber alcohol, apostar, cosas que se han convertido en la norma, pero que de ninguna manera son beneficiosas.
Para otros, pueden ser hábitos de trabajo: cosas que uno hace con el tiempo y que se han convertido en reglas constantes de trabajo.
Aunque a veces las cosas pueden ser mucho peores.
No hace mucho me enteré de un accidente aéreo que sorprendió tanto a mis compañeros que dio lugar a una discusión sobre el hecho de que a veces los llamados. Los "accidentes" deben ser
clasificado como algo más intencional.
“Un accidente es un incidente desagradable que ocurre repentina y no intencionalmente, generalmente resultando en lesiones o daños.” - Oxford English Dictionary
Este fue un accidente de 2014 en el que un avión comercial Gulfstream IV se estrelló en Bedford, Massachusetts, después de que una tripulación experimentada intentara despegar con el bloqueo de ráfagas activado. Un mecanismo de bloqueo es un dispositivo que bloquea los controles para evitar daños por el viento cuando la aeronave está estacionada. El despegue se interrumpió tarde y el avión se salió de la pista, se rompió en pedazos y se incendió: todos los que iban a bordo murieron.
El informe resumen del accidente concluía que la tripulación no intentó comprobar los controles antes del despegue: intentaron despegar con el mecanismo de bloqueo activado y, al darse cuenta de ello, intentaron abortar el despegue, pero ya era demasiado tarde.
Los factores que contribuyeron incluyeron el habitual desprecio de la tripulación por las listas de verificación. De hecho, cinco listas de verificación no se completaron: tal desprecio era una práctica estándar dentro de esta organización.
Si se hubiera realizado el control según las listas de control, el mecanismo de bloqueo se habría desactivado antes de que arrancara el motor. Además, se comprobarían los controles.
Para los aviadores profesionales, sin embargo, está claro que el informe implica que la causa del accidente fue lo que la teoría llama "normalización de la desviación".
Este término fue utilizado por primera vez por la socióloga Diana Vaughan en su libro dedicado al accidente del transbordador Challenger: "La decisión del lanzamiento del Challenger: tecnología, cultura y desviación arriesgadas en la NASA".
“La normalización social de la desviación significa que las personas dentro de una organización se acostumbran tanto al comportamiento desviado que no lo consideran desviado, a pesar de que violan flagrantemente las reglas básicas de seguridad” - Diana Vaughan
Cuanto más tiempo ocurre esta situación en una organización, más familiar se vuelve para el personal. Los externos considerarán esta situación anormal, pero dentro de la organización es una práctica diaria.
En algunas organizaciones, debido a su gran tamaño, la tendencia descrita puede ocurrir de forma asintomática, arraigándose aún más.
En 2003, Diana Vaughan fue invitada a unirse al comité de investigación de desastres del transbordador Challenger y pudo demostrar claramente que la NASA no había aprendido del accidente del transbordador anterior, utilizando el mismo grado de tolerancia al riesgo y avanzando hacia la normalización de operaciones riesgosas.
“Cuando profundizamos en los datos, quedó claro que los administradores no estaban infringiendo ninguna regla, sino que obedecían todos los requisitos de la NASA. Después del análisis, me di cuenta de que estas reglas de alguna manera "no eran así": diferían del orden habitual. La gente se sometió a la necesidad de cumplir con el cronograma, ajustando las reglas en consecuencia sobre cómo tomar decisiones arriesgadas." - Diana Vaughan sobre los errores internos de la NASA.
Los empleados de la NASA formaron las reglas. , obedeciendo a sus propias estimaciones, que poco a poco se deterioraron a medida que aumentó la urgencia del lanzamiento de los transbordadores; sabemos cómo sucede esto.
Como en el incidente de Gulfstream, la normalización de la desviación conduce a menudo a un deterioro del desempeño profesional de los empleados, lo que, a su vez, conduce a una degradación lenta y gradual de la cultura de seguridad.
Lo sentí profundamente durante mi mandato como inspector jefe de la fuerza aérea más grande de la Royal Air Force (RAF).
Debido a que muchos de mis instructores superiores abandonaron el escuadrón al final de su período de servicio, estuvimos tentados de calificar a colegas menos experimentados para enseñar las fases más complejas del vuelo mucho antes de lo que había sucedido en el pasado.
Y esto nos llevó a un callejón sin salida.
Si no cualificamos a los instructores jóvenes, tendríamos que imponer una carga de trabajo adicional a los más experimentados, aumentando el riesgo de accidentes debido a la fatiga. Pero si nos apresuramos a capacitar a los jóvenes instructores, este riesgo seguirá aumentando, debido a su inexperiencia.
No había ninguna opción en la que todos salieran ganando.
Afortunadamente, había organizaciones externas a las que podíamos acudir en busca de ayuda, como la Escuela Central de Vuelo de la Royal Air Force, así como psicólogos del Centro de Medicina Aeronáutica: en nuestro caso, se llegó a un acuerdo.
Sin embargo, a veces es demasiado tarde.
En 2011, dos de mis amigos, miembros del equipo acrobático Red Arrows, murieron en accidentes. Debido a mi amplia experiencia volando el Hawk T1 (el avión que vuela el equipo acrobático), se me ordenó unirme al comité de investigación como experto en la materia, ayudando en la redacción del informe final.
El incidente que investigué... , en el que mi amigo murió al intentar aterrizar tras completar el programa en Bournemouth. Aunque las causas del accidente fueron en gran medida médicas, nuestro informe destacó muchas áreas en las que el equipo acrobático sufrió la "normalización de la desviación".
Como puede ver, la “normalización de la desviación” ocurre no sólo en organizaciones grandes, sino también en unidades pequeñas y muy unidas, como equipos acrobáticos o fuerzas de operaciones especiales.
Esto sucede porque es muy difícil para personas externas adquirir la experiencia y el conocimiento adecuados para comprender la “normalidad” de lo que sucede dentro de un grupo así.
Una vez estaba hablando con un miembro de un equipo encargado de evaluar los estándares de vuelo de las unidades de la RAF, y me dijo que mientras verificaba el desempeño de un piloto de las Flechas Rojas, se encontró boca abajo a 100 pies sobre la pista del aeródromo de Scampton en un vuelo de dos Formación de hombres, aviones a unos metros de distancia.
¿Cómo se suponía que debía evaluar la normalidad de lo que estaba sucediendo?
No pudo y tuvo que utilizar su propia experiencia junto con los consejos de los miembros del equipo.
Una vez conocí a un comandante de vuelo que creía que su gente estaba por encima de las opiniones externas y que sólo él mismo debía evaluar y regular sus acciones.
Él estaba equivocado.
En verdad, a veces la evaluación debe provenir en parte del propio departamento, pero es inaceptable rechazar la regulación y la supervisión externas.
Pensemos en la crisis financiera mundial de 2008, cuando muchos bancos quebraron porque no estaban sujetos a regulación externa porque pudieron convencer a las autoridades de que podían regularse ellos mismos.
Míralo como si le estuvieras diciendo a alguien que conoces que está desarrollando un mal hábito.
Cada uno de nosotros agradecería ese consejo, incluso si no nos gustara.
Así pues, la “normalización de la desviación” también se produce entre los individuos.
Tomemos como ejemplo la adicción al alcohol o las drogas. Una vez que se empieza a consumir tabaco o alcohol, rápidamente se convierte en la norma; en casos extremos, la persona ya no recuerda ningún otro “normal”.
A veces esto lleva a que quienes siguen este camino cometan cosas francamente estúpidas.
Como yo, por ejemplo, cuando soy un poco no estrelló su Tornado GR4 en Bélgica a mediados de la década de 2000.
Como piloto confiado de primera línea, me enviaron al norte de Europa para participar en ejercicios de vuelo internacionales. Teníamos dos aviones y el acuerdo entre los miembros de la tripulación era tal que no los cambiamos: si alguna de las máquinas falla, su tripulación estará en tierra todo el tiempo hasta que el avión entre en funcionamiento.
Fue un buen trato.
Hasta que nuestro avión se averió.
Nos desempeñamos muy bien durante los ejercicios. Actuando como un par de bombarderos, alcanzamos todos nuestros objetivos y no fuimos derribados por los aviones "rojos" que se hacían pasar por enemigos. Llegó el momento en que a principios de la segunda semana comenzó una cacería selectiva contra nosotros: el enemigo quería alardear de haber derribado los aviones de todos los países participantes.
Sin embargo, en la segunda semana sólo un Tornado pudo despegar y no era mi avión.
Nuestro avión tuvo un problema con el tren de aterrizaje o el mecanismo de aterrizaje: no cerraba; el tren de aterrizaje no estaba replegado.
Los técnicos aeronáuticos descubrieron un desgaste importante e irreparable en el bloqueo mecánico de retracción. En teoría, debería haber encajado en su lugar a 0 g, lo que significaba que al limpiar
tren de aterrizaje que necesitábamos para bajar el morro del avión.
Hablé con mi oficial de gestión del sistema de armas y decidimos intentarlo.
Nos pusimos uniformes de vuelo y en un momento en que todos los aviones estaban en el aire.
El norte de Alemania, salió al aire para comprobar la teoría de nuestro técnico.
Elevamos el avión a 5000 pies, bajamos el morro a 40 grados, alcanzamos 0g y dimos la orden de retraer el tren de aterrizaje. Plegar el mecanismo tarda unos 10 segundos, la velocidad máxima permitida del avión cuando se pliega es de 235 nudos, lo que, como nos dimos cuenta, resultó insuficiente: con una inclinación del morro de 30 grados, estábamos muy cerca de exceder la velocidad.
Miramos las Tarjetas de Referencia de Vuelo y nos dimos cuenta de que tendríamos que alcanzar los 250 nudos, que es el límite que nunca se debe exceder.
En una situación normal, el desarrollo de tal velocidad requiere una aprobación especial, pero luego sentimos la urgencia y creímos que podíamos justificarlo.
Medimos varios parámetros y nos alegramos de poder seguir participando en el ejercicio con el debido cuidado.
Después de discutir nuestro plan con los ingenieros y compañeros de la segunda tripulación, decidimos que todo era bastante razonable.
Hasta que llegó la mañana siguiente.
Las nubes oscilaban entre 4000 y 20000 pies; nuestro espacio de maniobra era limitado. Si lo logramos, continuaremos la salida; si no, tendremos que quemar 5 toneladas de combustible antes de aterrizar.
Despegamos en postcombustión, luego, a una altitud de 200 nudos, levanté el morro hasta 40 grados, retraje los flaps y empujé la palanca de control justo antes del borde de la nube.
Luego agarré la palanca de control del tren de aterrizaje y la moví a la posición de retracción.
"¡Vamos vamos!" — Pensé mientras el morro del avión de 25 toneladas caía lentamente sobre el horizonte.
Cambié el motor al modo de baja velocidad. A baja velocidad, el gran avión no maniobraba bien y, si el morro hubiera bajado demasiado, no tendría tiempo de estabilizarse antes de que tocáramos el suelo.
*Soplo, golpe*
El tren de aterrizaje estaba en posición replegada, puse los motores a máxima potencia y levanté el morro para ascender. Tuvimos mucho tiempo: ni siquiera bajamos de los 2000 pies.
El plan funcionó.
Por varios Seguimos este procedimiento durante las misiones de combate. Además, logramos convencer al servicio de despacho de que lo que estábamos haciendo era normal.
Sin embargo, la gente de alrededor sospechaba que algo andaba mal: comenzaron a hacer preguntas, como, por ejemplo, un estadounidense, un piloto de F-16 que también participó en los ejercicios:
"Chicos, ¿qué diablos están haciendo con estas locas maniobras de montaña rusa durante el despegue?" preguntó una tarde después de unos vasos de cerveza.
“El tren de aterrizaje no se retrae mientras hay sobrecarga”, respondí.
"Oh, ya lo entiendo, parece inusual para un avión tan grande, especialmente considerando la cantidad de combustible a bordo", dijo.
Solo sonreí tímidamente.
Los siguientes vuelos también resultaron ser tranquilos y las “maniobras en montaña rusa” se convirtieron en nuestra práctica habitual al despegar del aeródromo.
Me dijeron que el director del programa quería verme y, como estaba seguro de que nuestra conversación estaría dedicada a nuestras acrobacias en el despegue, hice todo lo posible por evitarlo.
El último día de nuestro ejercicio el tiempo era peor que en dos semanas, pero estábamos ansiosos por llegar a casa, no queríamos quedarnos atrapados en Bélgica un fin de semana más.
En la sesión informativa de la mañana nos dijeron que la base de las nubes estaba a 1000 pies, más baja que nunca. Esto significaba que teníamos que tener mucho cuidado al retraer el tren de aterrizaje.
Despegamos y nos quedamos a baja altura. A 200 nudos levanté el morro lo más fuerte que pude, pero sólo pude alcanzar los 30 grados antes de entrar en la nube: esto era algo nuevo.
Empecé a bajar el morro, dejando el motor en postcombustión para conseguir los 0g requeridos.
"¡Chasis, vamos!" Escuché la voz de mi OSM poco después de que dijera: "1200 pies, Tim".
El morro estaba bajado 20 grados.
"¡Vamos!" Grité.
Las cosas iban mal.
“Nivel”, se escuchó un grito desde el asiento trasero.
Cuando salimos de la nube, el morro del coche se bajó 40 grados y me di cuenta de que nuestros asuntos estaban tristes.
No había suficiente energía: el morro del avión se elevaba demasiado lentamente para estabilizarse antes de que tocáramos el suelo.
Suena el aviso del sistema GPW.
“WOOP, WOOP – ¡LEVAN ARRIBA, LEVANTAN!”
“¡7, 6, 5 – 400 pies para llegar, Tim!”, gritó mi OSM.
El avión temblaba a pesar de las órdenes de los mandos: simplemente no tenía suficientes cualidades de vuelo para salir del picado.
El silencio reinó en la cabaña. Lo que empeoró la situación fue el hecho de que debido a la alta velocidad de descenso no tuvimos oportunidad de expulsar.
Extendí completamente los flaps y slats para aumentar la sustentación del ala.
Su repentino aumento llevó al hecho de que la velocidad del morro del avión que se movía hacia el horizonte aumentó ligeramente.
La situación ha mejorado.
Al final, logré nivelar el avión a una altitud de 200 a 300 pies sobre el suelo y lentamente levanté el auto hacia las nubes.
El tren de aterrizaje nunca se retrajo. Nos esperaba un largo y silencioso viaje de regreso a casa.
Yo era un piloto experimentado, justo en el rango donde mi exceso de confianza podría llevarme a la muerte. Cuanto más realizábamos la maniobra, más confianza teníamos.
Nos convencimos de que romper las reglas beneficiaba la enseñanza y que lo que estábamos haciendo era importante.
Pero de esta manera casi estrello un avión militar valorado en 50 millones de libras.
Mis acciones para alcanzar 0g para retraer el tren de aterrizaje después del despegue fueron una violación de las reglas, pero se volvieron habituales para nosotros; de hecho, creía que estaba haciendo todo bien.
Me equivoqué.
Tuvimos suerte ese día, pero, al igual que con mi “normalización de la desviación”, hubo señales tempranas de advertencia en los ejemplos dados:
- El equipo acrobático Red Arrows experimentó desastres en 2008 y 2010 con la pérdida de dos aviones. El escuadrón tenía su propia forma única de pilotar, así como un nivel de entrenamiento que es extremadamente difícil de evaluar para un extraño.
- La NASA perdió el transbordador espacial Challenger en 1986 por negligencia y continuó operando con una cultura viciosa del riesgo hasta el desastre del transbordador espacial Columbia durante su regreso a la Tierra en 2003.
- Todo el mundo sabe que los pilotos de aviones comienzan su viaje con una bolsa llena de suerte, mientras empiezan a llenar una bolsa vacía con experiencia; la mayoría de los desastres ocurren alrededor de las 700 horas. Cuando casi me caigo en Bélgica, tenía 650 horas.
"El truco consiste en llenar la bolsa de la experiencia antes de vaciar la bolsa de la suerte".
Antes de intentar cambiar el mundo, mire hacia donde empezó.
¿Es esto razonable?
¿Te has desviado de lo que era normal para ti?
Digo “para ti” porque todos somos diferentes. Todos tenemos nuestra propia comprensión, nuestros propios estándares, pero, a decir verdad, a menudo nos desviamos de ellos.
Entonces no todos a la vez.
Nivelate antes de colapsar.
¿Quizás deberías concentrarte en dejar de fumar antes de comprar esa membresía de gimnasio de £ 50 al mes? ¿O dejar de comer patatas fritas y chocolate antes de comprometerse por completo a perder peso?
¿Sabes por qué cuando viajas en avión de vacaciones te dicen que primero debes ponerte la máscara de oxígeno y luego ayudar a los demás?
Porque si no te ayudas a ti mismo, no podrás ayudar a nadie.
Tómese un tiempo para usted: no es fácil, pero vale la pena.
Cuando me preparo para el despegue, siempre compruebo que los controles estén bajo mi control, que no haya nadie más entrando a aterrizar (para que no aterricen sobre mi cabeza) y que la pista por delante esté despejada.
También compruebo que los flaps correctos estén activados y que el sistema de expulsión esté completamente armado.
Me aseguro de obedecer las reglas básicas de seguridad de vuelo antes de emprenderlo.
En este caso, si, por ejemplo, un pájaro se mete en mi motor y arranca una pala del compresor durante el despegue, tendré la mejor oportunidad de afrontar la situación.
Pregúntese "¿qué me impide convertirme en lo que quiero?"
Y luego podrás concentrarte en volver a lo básico de “tú”.
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Del traductor
El artículo original contiene una serie de términos técnicos relacionados con el proceso de pilotaje de aviones, mezclados, además, con jerga militar. Como persona que no está muy familiarizada con este tema, a veces me resultaba difícil encontrar la redacción correcta para traducir (lo intenté sin importar qué =). Si encuentra una inexactitud técnica en mi texto, ¡escríbame un mensaje!
Fuente: habr.com