"Tasendage see!" — kostis mu tagaistmelt karje , selleks polnud aga vajadust - tõmbasin juba kogu jõust juhtkangi enda poole!
Meie 25-tonnise täiskütusega pommitaja nina oli 40-kraadise kaldenurga all ja värises ägedalt, kui selle tiivad läbi õhu lõikusid, püüdes täita võimatuid käske.
Sel hetkel, kui pilve alumisest piirist lahkusime, nägin läbi minu Head Up Display (tuuleklaasil lennuparameetrite visualiseerimise süsteem) maapinnal lausa ridamisi põlde: tundsin end ebamugavalt.
Asjad olid halvad.
Kõlab maaläheduse hoiatus (GPW).
„VAU, VAU! – TÕMBA ÜLES, TÕMBA ÜLES!”
"7,6,5 - Tim, 400 jalga veel," hüüdis relvasüsteemi ohvitser (WSO).
Teadsime mõlemad, et oleme väljutussüsteemi parameetritest väljaspool.
Kuidas ma sellisesse jamasse sattusin?
Lõpetame.
Jah, mõnikord peate lihtsalt lõpetama.
Ja tegelikult ei pruugi see nii lihtne olla, eriti kui oled millegagi juba pikemat aega tegelenud ja sellest on saanud sinu jaoks harjumuspärane rutiin.
Paljude jaoks meist võivad need olla halvad harjumused, nagu suitsetamine, alkoholi joomine, hasartmängud – asjad, mis on saanud normiks, kuid mis ei ole kuidagi kasulikud.
Teiste jaoks võivad need olla tööharjumused – aja jooksul tehtud asjad, millest on saanud järjepidevad tööreeglid.
Kuigi mõnikord võivad asjad olla palju hullemad.
Mitte kaua aega tagasi sain teada lennuõnnetusest, mis mu kolleege sedavõrd vapustas, et tekitas diskussiooni selle üle, et vahel nn. "õnnetused" peavad olema
liigitatakse millekski tahtlikumaks.
"Õnnetus on ebameeldiv vahejuhtum, mis juhtub ootamatult ja tahtmatult ning põhjustab tavaliselt vigastusi või kahjustusi." - Oxfordi inglise sõnaraamat
Tegemist oli 2014. aasta õnnetusega, mille käigus kukkus alla ärilennuk Gulfstream IV Massachusettsi osariigis Bedfordis pärast seda, kui kogenud meeskond üritas sisse lülitatud puhangulukuga startida. Lukustusmehhanism on seade, mis lukustab juhtseadised, et vältida tuulekahjustusi lennuki pargimisel. Õhkutõus katkestati hilises staadiumis ning lennuk libises rajalt maha, purunes tükkideks ja süttis põlema: kõik pardal viibinud said surma.
Õnnetuse koondaruandes jõuti järeldusele, et meeskond ei püüdnud enne õhkutõusmist kontrollida juhtseadiseid: nad üritasid startida sisselülitatud lukustusmehhanismiga ja sellest aru saades üritasid starti katkestada, kuid oli juba hilja.
Soodustavad tegurid hõlmasid meeskonna tavapärast kontrollnimekirjade eiramist. Tegelikult jäi täitmata viis kontrollnimekirja: selline eiramine oli selles organisatsioonis tavapraktika.
Kui kontrollnimekirjade kohane kontroll oleks tehtud, oleks lukustusmehhanism enne mootori käivitamist välja lülitatud. Lisaks kontrollitaks kontrolle.
Professionaalsetele lenduritele on aga selge, et raport viitab sellele, et lennuõnnetuse põhjus oli see, mida teooria nimetab "hälbe normaliseerimiseks".
Seda terminit kasutas esmakordselt sotsioloog Diana Vaughan oma Challengeri süstiku allakukkumisele pühendatud raamatus "The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture and Deviance at NASA."
"Hõlbumuse sotsiaalne normaliseerumine tähendab, et inimesed organisatsioonis harjuvad hälbiva käitumisega nii ära, et nad ei pea seda hälbivaks, hoolimata asjaolust, et nad rikuvad räigelt põhilisi ohutusreegleid." - Diana Vaughan
Mida kauem selline olukord organisatsioonis esineb, seda tuttavamaks see töötajatele muutub. Kõrvalised peavad seda olukorda ebanormaalseks, kuid organisatsiooni sees on see igapäevane praktika.
Mõnes organisatsioonis võib kirjeldatud trend oma suure suuruse tõttu ilmneda asümptomaatiliselt, kinnistudes veelgi.
2003. aastal kutsuti Diana Vaughan liituma Challengeri süstiku katastroofi uurimiskomiteega ja suutis selgelt näidata, et NASA ei olnud eelmisest süstikuõnnetusest õppinud, kasutades sama riskitaluvust ja liikudes riskantsete toimingute normaliseerimise poole.
"Kui me andmetesse süvenesime, sai selgeks, et juhid ei rikkunud ühtegi reeglit, vaid allusid kõigile NASA nõuetele. Pärast analüüsi mõistsin, et need reeglid olid kuidagi “mitte sellised” - need erinesid tavapärasest järjekorrast. Inimesed allusid vajadusele ajakavast kinni pidada, kohandades vastavalt riskantsete otsuste tegemise reegleid." - Diana Vaughan NASA sisemistest vigadest.
NASA töötajad koostasid reeglid , järgides nende endi hinnanguid, mis aeglaselt süvenesid, sest süstikute käivitamise kiireloomulisus kasvas – me teame, kuidas see juhtub.
Nagu ka Gulfstreami intsidendi puhul, põhjustab kõrvalekallete normaliseerumine sageli töötajate ametialase töövõime halvenemist, mis omakorda toob kaasa ohutuskultuuri aeglase ja järkjärgulise halvenemise.
Tundsin seda teravalt, kui olin kuninglike õhujõudude (RAF) suurima õhuväe peainspektor.
Kuna paljud minu vaneminstruktorid lahkusid eskadrillist oma teenistuse lõppedes, tekkis meil kiusatus kvalifitseerida vähem kogenud kolleegid kõrgema taseme lennuõppeks palju varem kui varem.
Ja see viis meid ummikusse.
Kui me ei kvalifitseeriks noori juhendajaid, peaksime kogenumatele meestele lisakoormust panema, suurendades väsimusest tingitud õnnetuste ohtu. Aga kui kiirustaks noori juhendajaid kvalifitseerima, siis see risk ikkagi suureneks – nende kogenematuse tõttu.
Puudus win-win variant.
Õnneks leidus väliseid organisatsioone, kuhu saime abi saamiseks pöörduda, näiteks kuningliku õhuväe kesklennukool, aga ka psühholoogid lennumeditsiini keskusest: meie puhul leiti kompromiss.
Mõnikord on aga juba hilja.
2011. aastal hukkusid lennuõnnetustes kaks mu sõpra, Red Arrowsi vigurlennumeeskonna liikmed. Kuna mul oli laialdane kogemus Hawk T1 (lennuk, millega lendab vigurlennumeeskond) lendamisel, anti mulle korraldus liituda uurimiskomisjoniga teemaeksperdina, abistamaks lõpparuande koostamisel.
Juhtum, mida ma uurisin - , milles mu sõber suri pärast programmi Bournemouthis maandumiskatset. Kuigi õnnetuse põhjused olid suures osas meditsiinilised, tõi meie aruanne esile palju valdkondi, kus vigurlennumeeskond kannatas "hälbe normaliseerumise all".
Nagu näete, ei toimu "hälbe normaliseerimine" mitte ainult suurtes organisatsioonides, vaid ka väikestes, tihedalt seotud üksustes, nagu vigurlennumeeskonnad või erioperatsioonide üksused.
See juhtub seetõttu, et väljastpoolt tulevatel inimestel on väga raske omandada vastavaid kogemusi ja teadmisi, et mõista sellises rühmas toimuva "normaalsust".
Rääkisin kord ühe meeskonnaliikmega, kelle ülesandeks oli hinnata RAF-i üksuste lennustandardeid, ja ta ütles mulle, et Red Arrowsi piloodi jõudlust kontrollides avastas ta end tagurpidi 100 jala kõrgusel Scamptoni lennuvälja lennuraja kohal. -meeste moodustumine.lennukid paari jala kaugusel.
Kuidas ta pidi hindama toimuva normaalsust?
Ta ei saanud ja pidi kasutama oma kogemusi ja meeskonnaliikmete nõuandeid.
Tundsin kunagi üht lennuülemat, kes uskus, et tema inimesed on väljaspool väliseid arvamusi ja ainult tema ise peaks nende tegevust hindama ja reguleerima.
Ta eksis.
Tõepoolest, mõnikord peab hindamine tulema osaliselt osakonna enda seest, kuid välise regulatsiooni ja järelevalve tagasilükkamine on lubamatu.
Mõelge 2008. aasta ülemaailmsele finantskriisile, mil paljud pangad kukkusid läbi, kuna nende suhtes ei kohaldatud välist reguleerimist, sest nad suutsid veenda ametiasutusi, et nad suudavad ise reguleerida.
Vaadake seda nii, nagu ütleksite tuttavale inimesele, et tal on tekkinud halb harjumus.
Igaüks meist tervitaks sellist nõuannet, isegi kui see meile ei meeldiks.
Niisiis toimub "hälbe normaliseerumine" ka üksikisikute seas.
Võtke näiteks alkoholi- või narkosõltuvus. Kui hakkate tubakat või alkoholi tarvitama, muutub see kiiresti normiks – äärmuslikel juhtudel ei mäleta inimene enam ühtegi teist "normaalset".
Mõnikord viib see selleni, et need, kes seda teed järgivad, teevad ausalt öeldes rumalusi.
Nagu mina näiteks, kui olen väike ei kukkunud oma Tornado GR4-ga Belgias 2000. aastate keskel alla.
Enesekindla rindepiloodina saadeti mind Põhja-Euroopasse rahvusvahelistel lennuõppustel osalema. Meil oli kaks lennukit ja meeskonnaliikmete kokkulepe oli selline, et me ei muuda neid - kui mõni masin peaks rikki minema, siis on selle meeskond kuni lennuki käikuandmiseni kogu aeg maas.
See oli hea tehing.
Kuni meie lennuk katki läks.
Treeningutel esinesime väga hästi. Pommitajate paarina tegutsedes tabasime kõiki oma sihtmärke ja vastasteks poseerinud "punased" lennukid meid alla ei tulistanud. Asi jõudis selleni, et teise nädala alguses algas meie jaoks sihipärane jaht: vaenlane tahtis kiidelda, et oli kõigi osalevate riikide lennukid alla tulistanud.
Kuid teisel nädalal suutis maapinnalt tõusta vaid üks Tornado ja see polnud minu lennuk.
Meie lennukil oli probleem teliku või maandumismehhanismiga – see ei sulgunud; telik ei olnud sisse tõmmatud.
Lennukitehnikud avastasid mehaanilise tagasitõmbeluku olulise ja korvamatu kulumise. Teoreetiliselt oleks pidanud 0g juures paika napsatama, mis tähendas, et puhastamisel
teliku oli meil vaja lennuki nina alla lasta.
Rääkisin oma relvasüsteemi haldusametnikuga ja otsustasime proovida.
Vahetasime lennuvormi ja sel ajal, kui kõik lennukid olid õhus
Põhja-Saksamaa tõusis õhku, et testida meie tehniku teooriat.
Tõstsime lennuki 5000 jala kõrgusele, langetasime nina 40 kraadini, saavutasime 0g ja andsime käsu telik sisse tõmmata. Mehhanismi kokkuklappimine võtab aega umbes 10 sekundit, lennuki maksimaalne lubatud kiirus kokkuklapitamisel on 235 sõlme, mis, nagu aru saime, osutus ebapiisavaks - 30 kraadise nurga all kallutatud ninaga olime kiiruse ületamisele väga lähedal.
Vaatasime Flight Reference Cards ja saime aru, et peame saavutama 250 sõlme, mis on Never Exceedi piir.
Tavaolukorras nõuab sellise kiiruse arendamine erilist heakskiitu, kuid siis tundsime tungivat vajadust ja uskusime, et suudame seda õigustada.
Mõõtsime mitmeid parameetreid ja tundsime heameelt, et korraliku hoolega saime õppusel ka edaspidi osaleda.
Pärast oma plaani arutamist teise meeskonna inseneride ja kaaslastega otsustasime, et kõik on üsna mõistlik.
Kuni saabus järgmine hommik.
Pilved ulatusid 4000–20000 5 jalani – meie manööverdamisruum oli piiratud. Kui see õnnestub, jätkame lendu, kui ei, siis peame enne maandumist põletama XNUMX tonni kütust.
Tõusime õhku järelpõletis, siis tõstsin 200 sõlme kõrgusel nina kuni 40 kraadini, tõmbasin klapid sisse ja lükkasin juhtkangi endast eemale vahetult enne pilveserva.
Haarasin siis teliku juhthoovast ja nihutasin selle tagasitõmbamisasendisse.
"Tule nüüd, tule nüüd!" — mõtlesin, kui 25-tonnise lennuki nina langes aeglaselt üle silmapiiri.
Lülitasin mootori madala kiirusega režiimile. Väikesel kiirusel ei manööverdanud suur lennuk hästi ja kui nina oleks liiga madalale langenud, poleks tal aega enne maapinnale jõudmist end tasandada.
*Klõks, kolks*
Telik oli sissetõmmatud asendis ja panin mootorid täisvõimsusele ja tõstsin nina üles ronima. Meil oli palju aega: me ei jõudnud isegi alla 2000 jala.
Plaan töötas.
Mitme jooksul Me järgisime seda protseduuri lahingumissioonide ajal. Pealegi õnnestus meil dispetšerteenistust veenda, et see, mida me teeme, on normaalne.
Ümberkaudsed inimesed aga kahtlustasid, et midagi on valesti: nad hakkasid küsimusi esitama, nagu näiteks Ameerika kutt - F-16 piloot, kes samuti õppustel osales:
"Poisid, mida kuradit te teete nende pööraste Vuoristorata manöövritega õhkutõusmisel?" küsis ta ühel õhtul pärast paari klaasi õlut.
"Telik ei tõmbu ülekoormuse ajal sisse," vastasin.
"Oh, ma saan aru - see tundub nii suure lennuki jaoks ebatavaline, eriti kui arvestada pardal oleva kütuse kogust," ütles ta.
Ma lihtsalt naeratasin häbelikult.
Ka järgmised paar lendu osutusid rahulikuks ning “rullnokkmanöövrid” kujunesid meie tavapäraseks tavaks lennuväljalt õhkutõusmisel.
Mulle öeldi, et programmijuht tahab mind näha, ja kuna olin kindel, et meie vestlus pühendatakse meie kaskadööridele stardi ajal, tegin kõik endast oleneva, et teda vältida.
Viimasel treeningupäeval oli ilm kehvem kui kahe nädala jooksul, kuid me tahtsime koju jõuda, kuna ei tahtnud veel üheks nädalavahetuseks Belgias toppama jääda.
Hommikusel briifingul öeldi meile, et pilvealus oli 1000 jala kõrgusel, madalamal kui kunagi varem. See tähendas, et pidime teliku sissetõmbamisel olema äärmiselt ettevaatlikud.
Tõusime õhku ja jäime madalale kõrgusele. 200 sõlme juures tõmbasin nina üles nii kõvasti kui suutsin, kuid suutsin jõuda vaid 30 kraadini, enne kui pilve sisenesime: see oli midagi uut.
Hakkasin nina alla laskma, jättes mootori järelpõleti, et saavutada vajalik 0g.
"Šassii, tule!" Ma kuulsin oma WSO häält vahetult pärast seda, kui ta ütles: "1200 jalga, Tim."
Nina oli 20 kraadi alla.
"Lähme!" ma karjusin.
Asjad läksid halvasti.
"Tase," kostis tagaistmelt hüüd.
Pilve seest välja tulles langes auto nina 40 kraadi võrra ja sain aru, et meie asjad on kurvad.
Energiat ei jätkunud – lennuki nina tõusis liiga aeglaselt, et enne maapinnale jõudmist tasandada.
GPW-süsteemi hoiatus kõlab.
"WOOP, WOOP – TÕMBA ÜLES, TÕMBA ÜLES!"
"7, 6, 5 – 400 jalga veel, Tim!" hüüdis mu WSO.
Lennuk värises vaatamata juhtseadmete käsklustele: tal lihtsalt polnud piisavalt lennuomadusi, et sukeldumisest välja tulla.
Salongis valitses vaikus. Olukorra tegi hullemaks asjaolu, et suure laskumiskiiruse tõttu polnud meil võimalust väljuda.
Tõstsin klapid ja liistud täielikult välja, et suurendada tiiva tõstejõudu.
Selle järsk tõus tõi kaasa asjaolu, et lennuki nina horisondi suunas liikumise kiirus veidi suurenes.
Olukord on paranenud.
Lõpuks õnnestus mul lennuk maapinnast 200-300 jala kõrgusel tasandada ja tõstsin auto aeglaselt tagasi pilvedesse.
Telik ei tõmbunud kunagi sisse. Ees ootas pikk ja vaikne kodutee.
Olin kogenud piloot, täpselt selles piirkonnas, kus mu liigne enesekindlus võib viia mu surmani. Mida kauem manöövrit sooritasime, seda enesekindlamaks me muutusime.
Veensime end, et reeglite rikkumine tuleb õpetamisele kasuks ja see, mida me teeme, on oluline.
Kuid nii kukkusin ma peaaegu alla 50 miljonit naela maksva sõjaväelennuki.
Minu tegevused 0g saavutamiseks, et pärast õhkutõusmist teliku sisse tõmmata, olid reeglite rikkumine, kuid need muutusid meile harjumuspäraseks - tegelikult uskusin, et teen kõike õigesti.
Ma eksisin.
Sel päeval meil vedas, kuid nagu ka minu "hälbe normaliseerimisel", olid toodud näidetes varajased hoiatusmärgid:
- Vigurlennumeeskond Red Arrows koges 2008. ja 2010. aastal katastroofe, kui kaotati kaks lennukit. Eskadrillil oli oma ainulaadne pilootmisviis, samuti väljaõppe tase, mida kõrvalseisjal on äärmiselt raske hinnata.
- NASA kaotas 1986. aastal hooletuse tõttu kosmosesüstiku Challenger ja jätkas tegevust tigeda riskikultuuriga kuni kosmosesüstiku Columbia katastroofini selle Maale naasmise ajal 2003. aastal.
- Kõik teavad, et lennukipiloodid alustavad oma teekonda õnnega täidetud kotiga, alustades samal ajal tühja kotti täitmist kogemustega – enamik katastroofe juhtub umbes 700 tunni pärast. Kui ma Belgias peaaegu alla kukkusin, oli mul 650 tundi.
"Nikk on täita kogemuste kott enne, kui õnnekoti tühjendada."
Enne kui proovite maailma muuta, vaadake tagasi, kust alustasite.
Kas see on mõistlik?
Kas olete kaldunud kõrvale sellest, mis oli teie jaoks tavaline?
Ma ütlen "teie jaoks", sest me kõik oleme erinevad. Meil kõigil on oma arusaam, omad standardid, kuid tõtt-öelda kaldume neist sageli kõrvale.
Nii et mitte kõike korraga.
Tasandage end enne kokku kukkumist.
Võib-olla peaksite keskenduma suitsetamisest loobumisele, enne kui ostate selle 50 naela kuus jõusaali liikmeks? Või lõpetage krõpsude ja šokolaadi söömine enne, kui olete täielikult pühendunud kaalu langetamisele?
Kas teate, miks öeldakse teile puhkusel lennukiga lennates, et kõigepealt peate endale hapnikumaski pähe panema ja siis teisi aitama?
Sest kui sa ennast ei aita, siis ei saa ka kedagi aidata.
Võtke aega enda jaoks – see pole lihtne, kuid see on seda väärt.
Stardiks valmistudes kontrollin alati, et juhtseadised oleksid minu kontrolli all, ega keegi teine maanduma ei tuleks (et nad mulle pähe ei maanduks) ja et ees olev lennurada oleks vaba.
Samuti kontrollin, kas õiged klapid on kinni keeratud ja kas väljaviskesüsteem on täielikult valve all.
Ma veendun, et järgin põhilisi lennuohutuse eeskirju, enne kui selle ette võtan.
Sellisel juhul, kui näiteks lind satub mu mootorisse ja rebib õhkutõusmisel kompressori laba ära, annan endale parima võimaluse olukorraga toime tulla.
Küsige endalt: "Mis takistab mul saamast selleks, mida ma tahan?"
Ja siis saate keskenduda "sina" põhitõdede juurde naasmisele.
Link originaalväljaandele -
Tõlkija käest
Algne artikkel sisaldab mitmeid õhusõidukite juhtimise protsessiga seotud tehnilisi termineid, mis on lisaks segatud sõjalise kõnepruugiga. Inimesena, kes selle teemaga väga kursis ei ole, oli mul vahel raske tõlke jaoks õiget sõnastust leida (proovisin ükskõik mida =). Kui leiate minu tekstis tehnilist ebatäpsust, siis palun kirjutage mulle!
Allikas: www.habr.com