"سطحش کن!" - صدای جیغ از صندلی عقب من آمد ، با این حال ، نیازی به آن نبود - من قبلاً با تمام قدرت اهرم کنترل را به سمت خودم می کشیدم!
بمب افکن 25 تنی ما با سوخت کامل دماغه اش را در 40 درجه خائنانه به سمت بالا می لرزاند و هنگامی که بال هایش در هوا بریده می شد و سعی می کرد از دستورات غیرممکن اطاعت کند، به شدت می لرزید.
در آن لحظه، هنگامی که از مرز زیرین ابر، از طریق نمایشگر سر بالا (سیستمی برای تجسم پارامترهای پرواز روی شیشه جلو) خارج شدیم، حتی ردیف‌هایی از زمین‌ها را روی زمین دیدم: احساس ناراحتی کردم.
اوضاع بد بود
هشدار نزدیکی زمین (GPW) به صدا در می آید.
"ووپ، ووپ! - بکش بالا، بکش بالا!»
افسر سیستم تسلیحاتی (WSO) فریاد زد: "7,6,5،400،XNUMX - تیم، XNUMX فوت مانده است."
هر دوی ما می دانستیم که خارج از پارامترهای سیستم جهش هستیم.
چگونه به چنین مشکلی دچار شدم؟
بایستیم
بله، گاهی اوقات شما فقط باید متوقف شوید.
و در واقع، ممکن است چندان آسان نباشد، به خصوص اگر مدت زیادی است که کاری را انجام می دهید و برای شما به یک روال عادی تبدیل شده است.
برای بسیاری از ما، اینها ممکن است عادات بدی باشند، مانند سیگار کشیدن، نوشیدن الکل، قمار - چیزهایی که تبدیل به هنجار شده اند، اما به هیچ وجه مفید نیستند.
برای دیگران، ممکن است عادات کاری باشد – کارهایی که در طول زمان انجام می دهید و به قوانین ثابت کاری تبدیل شده اند.
اگرچه، گاهی اوقات همه چیز می تواند بسیار بدتر باشد.
چندی پیش در مورد یک سانحه هوایی مطلع شدم که همکارانم را چنان شوکه کرد که باعث ایجاد بحث در مورد این واقعیت شد که گاهی اوقات به اصطلاح. "حوادث" باید باشد
به عنوان چیزی عمدی تر طبقه بندی می شود.
"حادثه یک حادثه ناخوشایند است که به طور ناگهانی و ناخواسته رخ می دهد و معمولاً منجر به جراحت یا آسیب می شود." - فرهنگ لغت انگلیسی آکسفورد
این یک حادثه در سال 2014 بود که در آن یک جت تجاری Gulfstream IV در بدفورد، ماساچوست، پس از تلاش یک خدمه با تجربه با درگیر شدن قفل باد، سقوط کرد. مکانیزم قفل وسیله ای است که کنترل ها را قفل می کند تا از آسیب باد در هنگام پارک کردن هواپیما جلوگیری کند. تیک آف در اواخر مرحله متوقف شد و هواپیما از باند خارج شد، تکه تکه شد و آتش گرفت: همه سرنشینان هواپیما کشته شدند.
گزارش خلاصه سانحه به این نتیجه رسید که خدمه سعی نکردند قبل از برخاستن، کنترل‌ها را بررسی کنند: آنها با مکانیزم قفل درگیر اقدام به بلند شدن کردند و با درک این موضوع سعی کردند تیک آف را متوقف کنند، اما دیگر دیر شده بود.
عوامل کمک کننده شامل بی توجهی همیشگی خدمه به چک لیست ها بود. در واقع، پنج چک لیست تکمیل نشد: چنین بی توجهی یک رویه استاندارد در این سازمان بود.
اگر بررسی مطابق با چک لیست ها انجام می شد، مکانیسم قفل قبل از روشن شدن موتور غیرفعال می شد. علاوه بر این، کنترل ها بررسی خواهند شد.
با این حال، برای هوانوردان حرفه‌ای، واضح است که گزارش نشان می‌دهد که علت سقوط همان چیزی است که نظریه آن را «عادی‌سازی انحراف» می‌نامد.
این اصطلاح اولین بار توسط دایانا وان جامعه شناس در کتاب خود به سقوط شاتل چلنجر - «تصمیم پرتاب چلنجر: فناوری مخاطره آمیز، فرهنگ و انحراف در ناسا» استفاده شد.
"هنجارسازی اجتماعی انحراف به این معنی است که افراد در یک سازمان چنان به رفتار انحرافی عادت می کنند که آن را منحرف نمی دانند، علیرغم این واقعیت که آنها به طور آشکار قوانین ایمنی اولیه را نقض می کنند." - دایانا وان
هر چه این وضعیت در یک سازمان طولانی تر باشد، برای کارکنان بیشتر آشنا می شود. بیرونی ها این وضعیت را غیرعادی می دانند، اما در داخل سازمان این یک رویه روزمره است.
در برخی از سازمان ها، به دلیل اندازه بزرگ آنها، روند توصیف شده ممکن است بدون علامت رخ دهد و حتی ریشه دارتر شود.
در سال 2003، دایانا وان برای پیوستن به کمیته بررسی فاجعه شاتل چلنجر دعوت شد و توانست به وضوح نشان دهد که ناسا از حادثه قبلی شاتل درس نگرفته است، با استفاده از همان درجه تحمل خطر و تغییر به سمت عادی سازی عملیات پرخطر.
زمانی که اطلاعات را عمیق تر بررسی کردیم، مشخص شد که مدیران هیچ قانونی را زیر پا نمی گذارند، بلکه از تمام الزامات ناسا پیروی می کنند. پس از تجزیه و تحلیل، متوجه شدم که این قوانین به نوعی "اینطور نیست" - آنها با نظم معمول متفاوت بودند. مردم نیاز به رعایت برنامه زمانبندی را تسلیم کردند و قوانین مربوط به نحوه تصمیم گیری مخاطره آمیز را بر این اساس تنظیم کردند.» - دایانا وان در مورد اشتباهات داخلی ناسا.
کارمندان ناسا قوانین را تشکیل دادند ، با اطاعت از برآوردهای خود، که به آرامی با افزایش فوریت پرتاب شاتل ها بدتر شد - ما می دانیم که چگونه این اتفاق می افتد.
مانند حادثه Gulfstream، عادی سازی انحراف اغلب منجر به بدتر شدن عملکرد حرفه ای کارکنان می شود که به نوبه خود منجر به تخریب آهسته و تدریجی فرهنگ ایمنی می شود.
من این را در دوران تصدی خود به عنوان بازرس ارشد بزرگترین نیروی هوایی در نیروی هوایی سلطنتی (RAF) به شدت احساس کردم.
از آنجایی که بسیاری از مربیان ارشد من در پایان خدمت خود اسکادران را ترک کردند، ما وسوسه شدیم که همکاران کمتر با تجربه را برای آموزش پیشرفته تر پرواز خیلی زودتر از گذشته واجد شرایط کنیم.
و این ما را به بن بست کشاند.
اگر ما مربیان جوان را واجد شرایط نمی‌کردیم، مجبور بودیم بار کاری اضافی را روی بچه‌های با تجربه‌تر بگذاریم و خطر تصادفات ناشی از خستگی را افزایش دهیم. اما اگر ما برای واجد شرایط بودن مربیان جوان عجله کنیم، این خطر همچنان افزایش می یابد - به دلیل بی تجربگی آنها.
هیچ گزینه برد-بردی وجود نداشت.
خوشبختانه، سازمان‌های خارجی وجود داشتند که می‌توانستیم برای کمک به آنها مراجعه کنیم، مانند مدرسه مرکزی پرواز نیروی هوایی سلطنتی، و همچنین روان‌شناسان مرکز پزشکی هوانوردی: در مورد ما، مصالحه‌ای پیدا شد.
با این حال، گاهی اوقات خیلی دیر است.
در سال 2011، دو تن از دوستان من، اعضای تیم آکروباتیک پیکان قرمز، در تصادف جان باختند. به دلیل تجربه گسترده من در پرواز با هاوک T1 (هواپیمایی که تیم هوازی پرواز می کند)، به من دستور داده شد که به عنوان کارشناس موضوع به کمیته تحقیق بپیوندم و در نوشتن گزارش نهایی کمک کنم.
حادثه ای که من بررسی کردم - ، که در آن دوست من هنگام تلاش برای فرود پس از اتمام برنامه در بورنموث جان باخت. اگرچه دلایل سقوط تا حد زیادی پزشکی بود، گزارش ما بسیاری از مناطقی را که تیم هوازی از «عادی‌سازی انحراف» رنج می‌برد، برجسته کرد.
همانطور که می بینید، "عادی سازی انحراف" نه تنها در سازمان های بزرگ، بلکه در واحدهای کوچک و نزدیک مانند تیم های هوازی یا نیروهای عملیات ویژه نیز رخ می دهد.
این امر به این دلیل اتفاق می‌افتد که برای افراد خارج از کشور کسب تجربه و دانش مناسب برای درک «عادی بودن» آنچه در چنین گروهی اتفاق می‌افتد بسیار دشوار است.
زمانی با یکی از اعضای تیمی که وظیفه ارزیابی استانداردهای پرواز واحدهای RAF را بر عهده داشت صحبت میکردم، او به من گفت که در حین بررسی عملکرد یک خلبان Red Arrows، خود را وارونه در ارتفاع 100 فوتی بالای باند فرودگاه اسکامپتون دید. -شکل انسان. هواپیماها در چند فوتی.
او قرار بود عادی بودن اتفاقی را که در حال رخ دادن است چگونه ارزیابی کند؟
او نمی توانست و مجبور بود از تجربیات خود در کنار توصیه های اعضای تیم استفاده کند.
زمانی فرمانده پروازی را می‌شناختم که معتقد بود مردمش بالاتر از نظرات بیرونی هستند و فقط خودش باید اعمال آنها را ارزیابی و تنظیم کند.
او اشتباه می کرد.
در حقیقت، گاهی اوقات ارزیابی باید تا حدی از درون خود بخش باشد، اما رد مقررات و نظارت خارجی غیرقابل قبول است.
به بحران مالی جهانی در سال 2008 فکر کنید، زمانی که بسیاری از بانک ها شکست خوردند زیرا مشمول مقررات خارجی نبودند زیرا توانستند مقامات را متقاعد کنند که می توانند خود را تنظیم کنند.
طوری به آن نگاه کنید که به کسی که می شناسید می گویید در حال ایجاد یک عادت بد است.
هر یک از ما از چنین توصیه ای استقبال می کنیم، حتی اگر آن را دوست نداشته باشیم.
پس «عادی سازی انحراف» در بین افراد نیز اتفاق می افتد.
مثلاً اعتیاد به الکل یا مواد مخدر را مصرف کنید. هنگامی که شروع به استفاده از تنباکو یا الکل می کنید، به سرعت تبدیل به یک هنجار می شود - در موارد شدید، فرد دیگر هیچ "عادی" دیگری را به خاطر نمی آورد.
گاهی اوقات این منجر به این می شود که کسانی که این مسیر را دنبال می کنند رک و پوست کنده کارهای احمقانه ای انجام می دهند.
مثل من که مثلا وقتی کوچولو هستم در اواسط دهه 4، تورنادو GR2000 خود را در بلژیک سقوط نکرد.
من به عنوان یک خلبان خط مقدم مطمئن به شمال اروپا اعزام شدم تا در تمرینات پرواز بین المللی شرکت کنم. ما دو هواپیما داشتیم و توافق بین اعضای خدمه به گونه‌ای بود که آنها را تغییر نمی‌دهیم - اگر هر یک از ماشین‌ها از کار بیفتند، خدمه آن تمام مدت تا زمان راه‌اندازی هواپیما روی زمین هستند.
معامله خوبی بود.
تا اینکه هواپیمای ما خراب شد.
در طول تمرینات عملکرد بسیار خوبی داشتیم. ما به عنوان یک جفت بمب افکن، همه اهداف خود را مورد اصابت قرار دادیم و توسط هواپیماهای "قرمز" که خود را به عنوان حریف معرفی می کردند، سرنگون نشدیم. کار به جایی رسید که در ابتدای هفته دوم یک شکار هدفمند برای ما آغاز شد: دشمن می خواست به خود ببالد که هواپیماهای همه کشورهای شرکت کننده را ساقط کرده است.
با این حال، در هفته دوم تنها یک تورنادو توانست از زمین خارج شود و آن هواپیمای من نبود.
هواپیمای ما با ارابه فرود یا مکانیسم فرود مشکل داشت - بسته نمی شد. ارابه فرود جمع نشد.
تکنسین های هواپیما ساییدگی قابل توجه و جبران ناپذیری را در قفل عقب مکانیکی کشف کردند. از نظر تئوری، باید با 0 گرم در جای خود محکم می شد، که به این معنی بود که هنگام تمیز کردن
ارابه فرود لازم بود دماغه هواپیما را پایین بیاوریم.
من با افسر مدیریت سیستم تسلیحاتم صحبت کردم و تصمیم گرفتیم آن را امتحان کنیم.
ما لباس های پرواز را عوض کردیم و در زمانی که همه هواپیماها در هوا بودند
آلمان شمالی، به هوا رفت تا نظریه تکنسین ما را آزمایش کند.
ما هواپیما را تا ارتفاع 5000 پا بالا بردیم، دماغه را تا 40 درجه پایین آوردیم، به 0 گرم رسیدیم و دستور جمع کردن ارابه فرود را دادیم. تا کردن مکانیسم حدود 10 ثانیه طول می کشد ، حداکثر سرعت مجاز هواپیما هنگام تا شدن 235 گره است ، که همانطور که متوجه شدیم کافی نیست - با کج شدن دماغه در 30 درجه ، ما بسیار نزدیک به تجاوز از سرعت بودیم.
ما به کارت های مرجع پرواز نگاه کردیم و متوجه شدیم که باید به 250 گره برسیم، که حد هرگز تجاوز نکن.
در یک شرایط عادی، توسعه چنین سرعتی نیاز به تایید خاصی دارد، اما پس از آن ما احساس فوریت کردیم و باور کردیم که می توانیم آن را توجیه کنیم.
ما چندین پارامتر را اندازه‌گیری کردیم و خوشحال بودیم که با دقت کافی، می‌توانیم به شرکت در تمرین ادامه دهیم.
پس از گفتگو با مهندسان و رفقای خدمه دوم، به این نتیجه رسیدیم که همه چیز کاملاً منطقی است.
تا اینکه صبح روز بعد فرا رسید.
ارتفاع ابرها از 4000 تا 20000 پا بود - فضای مانور ما محدود بود. اگر موفق شدیم سورتی پرواز را ادامه می دهیم و در غیر این صورت باید قبل از فرود 5 تن سوخت بسوزانیم.
ما با پس سوز بلند شدیم، سپس در ارتفاع 200 گره، دماغه را تا 40 درجه بالا بردم، فلپ ها را جمع کردم و اهرم کنترل را درست قبل از لبه ابر از خود دور کردم.
سپس اهرم کنترل دنده فرود را گرفتم و آن را به حالت جمع شدن حرکت دادم.
"بیا، بیا!" - فکر کردم دماغه هواپیمای 25 تنی به آرامی در افق افتاد.
موتور رو روی حالت کم سرعت گذاشتم. در سرعت کم، هواپیمای بزرگ به خوبی مانور نمی داد و اگر دماغه آن خیلی پایین می آمد، قبل از اینکه ما به زمین برخورد کنیم، فرصتی برای صاف کردن نداشت.
*کلانک، کلانک*
ارابه فرود در حالت جمع شده بود و من موتورها را در حالت کامل قرار دادم و دماغه را بالا بردم تا بالا بروم. ما زمان زیادی داشتیم: حتی زیر 2000 فوت هم نرسیدیم.
طرح کار کرد.
برای چندین ما این رویه را در طول ماموریت های رزمی دنبال می کردیم. علاوه بر این، ما موفق شدیم سرویس اعزام را متقاعد کنیم که کاری که انجام می‌دهیم عادی است.
با این حال، اطرافیان مشکوک بودند که چیزی اشتباه است: آنها شروع به پرسیدن سؤالات کردند، به عنوان مثال، یک پسر آمریکایی - یک خلبان F-16 که همچنین در تمرینات شرکت کرد:
"بچه ها، لعنتی با این مانورهای ترن هوایی دیوانه کننده در هنگام برخاستن چه می کنید؟" یک روز عصر بعد از چند لیوان آبجو پرسید.
من پاسخ دادم: "ارابه فرود در حالی که اضافه بار وجود دارد جمع نمی شود."
او گفت: "اوه، متوجه شدم - برای چنین هواپیمای بزرگی غیرعادی به نظر می رسد، به خصوص با توجه به میزان سوخت موجود در هواپیما."
فقط با خجالت لبخند زدم.
چند پرواز بعدی نیز آرام بود و "مانورهای ترن هوایی" به تمرین عادی ما هنگام برخاستن از فرودگاه تبدیل شد.
به من گفتند که مدیر برنامه می‌خواهد من را ببیند و از آنجایی که مطمئن بودم صحبت‌هایمان به شیرین کاری‌هایمان در هنگام برخاستن اختصاص می‌یابد، تمام تلاشم را کردم تا از او دوری کنم.
در روز آخر تمرین ما هوا بدتر از دو هفته گذشته بود، اما ما مشتاق بودیم که به خانه برگردیم و نمی خواستیم یک آخر هفته دیگر در بلژیک گیر بیفتیم.
در جلسه توجیهی صبح به ما گفتند که پایگاه ابر در 1000 فوتی است، پایین تر از همیشه. این بدان معنی بود که هنگام جمع کردن ارابه فرود باید بسیار مراقب باشیم.
بلند شدیم و در ارتفاع کم ماندیم. با سرعت 200 گره، بینی را تا جایی که می‌توانستم بالا کشیدم، اما فقط توانستم قبل از اینکه وارد ابر شویم به 30 درجه برسم: این چیز جدیدی بود.
من شروع به پایین آوردن دماغه کردم و موتور را روی پس سوز گذاشتم تا به 0 گرم مورد نیاز برسم.
شاسی بلند بیا! من صدای WSO خود را کمی بعد از اینکه گفت: "1200 فوت، تیم" شنیدم.
بینی 20 درجه پایین بود.
"بیا!" من دادزدم.
اوضاع بد پیش می رفت.
از صندلی عقب فریاد زد: «سطح».
وقتی از ابر بیرون آمدیم دماغه ماشین 40 درجه پایین آمد و متوجه شدم که امور ما غم انگیز است.
انرژی کافی وجود نداشت - دماغه هواپیما به آرامی بالا می رفت تا قبل از اینکه به زمین بخوریم، تراز شود.
هشدار سیستم GPW به صدا در می آید.
"ووپ، ووپ - بکش بالا، بکش بالا!"
WSO من فریاد زد: "7، 6، 5 - 400 فوت مانده است، تیم!"
هواپیما علیرغم دستورات کنترل‌ها می‌لرزید: به سادگی از کیفیت پرواز کافی برای خارج شدن از شیرجه برخوردار نبود.
سکوت در کابین حکم فرما شد. چیزی که وضعیت را بدتر کرد این بود که به دلیل نرخ بالای فرود فرصتی برای بیرون زدن نداشتیم.
فلپ ها و لت ها را به طور کامل گسترش دادم تا برآمدگی بال را افزایش دهم.
افزایش ناگهانی آن به این واقعیت منجر شد که سرعت دماغه هواپیما در حال حرکت به سمت افق اندکی افزایش یافت.
وضعیت بهتر شده است.
در نهایت موفق شدم هواپیما را در ارتفاع 200-300 فوتی از سطح زمین صاف کنم و ماشین را به آرامی به داخل ابرها برگرداندم.
ارابه فرود هرگز جمع نشد. یک سفر طولانی و بی صدا به خانه در انتظار ما بود.
من یک خلبان باتجربه بودم، درست در محدوده ای که اعتماد بیش از حد من می توانست منجر به مرگ من شود. هر چه بیشتر مانور را انجام دادیم، اعتماد به نفس بیشتری پیدا کردیم.
ما خودمان را متقاعد کردیم که شکستن قوانین به نفع آموزش است و کاری که انجام می‌دهیم مهم است.
اما از این طریق نزدیک بود یک هواپیمای نظامی به ارزش 50 میلیون پوند سقوط کنم.
اقدامات من برای رسیدن به 0g به منظور جمع کردن ارابه فرود پس از برخاستن، نقض قوانین بود، اما آنها برای ما عادی شدند - من در واقع معتقد بودم که همه چیز را درست انجام می دهم.
من اشتباه میکردم.
ما در آن روز خوش شانس بودیم، اما، مانند "عادی سازی انحراف" من، در مثال های ارائه شده علائم هشدار دهنده اولیه وجود داشت:
- تیم آکروباتیک Red Arrows در سال های 2008 و 2010 با از دست دادن دو هواپیما، بلایایی را تجربه کرد. این اسکادران روش منحصر به فرد خود را برای خلبانی و همچنین سطح آموزشی داشت که ارزیابی آن برای افراد خارجی بسیار دشوار است.
- ناسا شاتل فضایی چلنجر را در سال 1986 به دلیل سهل انگاری از دست داد و تا زمان فاجعه شاتل فضایی کلمبیا در بازگشت به زمین در سال 2003، با فرهنگ شریرانه خطر به کار خود ادامه داد.
- همه می دانند که خلبانان جت سفر خود را با یک کیسه پر از شانس آغاز می کنند، در حالی که شروع به پر کردن یک کیسه خالی با تجربه می کنند - بیشتر بلایا در حدود 700 ساعت اتفاق می افتد. وقتی در بلژیک نزدیک بود تصادف کنم، 650 ساعت وقت داشتم.
"ترفند این است که قبل از اینکه کیسه شانس را خالی کنید، کیسه تجربه را پر کنید."
قبل از اینکه بخواهید دنیا را تغییر دهید، به جایی که شروع کرده اید نگاه کنید.
آیا منطقی است؟
آیا از چیزی که برای شما عادی بود منحرف شده اید؟
من می گویم "برای تو" زیرا همه ما متفاوت هستیم. همه ما درک خود، معیارهای خود را داریم، اما، راستش را بگوییم، اغلب از آنها منحرف می شویم.
بنابراین نه به یکباره.
قبل از فروپاشی خود را تراز کنید.
شاید قبل از خرید 50 پوند در ماه عضویت در باشگاه باید روی ترک سیگار تمرکز کنید؟ یا قبل از اینکه کاملا متعهد به کاهش وزن شوید، خوردن چیپس و شکلات را متوقف کنید؟
آیا می دانید چرا وقتی در تعطیلات با هواپیما پرواز می کنید، به شما می گویند که ابتدا باید ماسک اکسیژن را روی خود بگذارید و سپس به دیگران کمک کنید؟
زیرا اگر به خودتان کمک نکنید، نمی توانید به کسی کمک کنید.
برای خودتان وقت بگذارید - آسان نیست، اما ارزشش را دارد.
هنگام آماده شدن برای برخاستن، همیشه چک می‌کنم که کنترل‌ها در کنترل من هستند، کسی دیگر برای فرود نیامده است (تا روی سر من فرود نیاید)، و اینکه باند پیش رو روشن است.
من همچنین بررسی می کنم که فلپ های صحیح درگیر شده باشند و سیستم جهش کاملا مسلح باشد.
من قبل از انجام آن مطمئن می شوم که از قوانین اولیه ایمنی پرواز پیروی می کنم.
در این صورت، اگر مثلاً پرنده‌ای وارد موتور من شود و تیغه کمپرسور را در حین بلند شدن پاره کند، بهترین شانس را برای خودم فراهم می‌کنم تا با شرایط کنار بیایم.
از خود بپرسید "چه چیزی مانع من از تبدیل شدن به آنچه می خواهم است؟"
و سپس می توانید روی بازگشت به اصول اولیه "شما" تمرکز کنید.
پیوند به انتشار اصلی -
از مترجم
مقاله اصلی حاوی تعدادی اصطلاحات فنی مربوط به فرآیند خلبانی هواپیما است، علاوه بر این، با اصطلاحات نظامی ترکیب شده است. به عنوان فردی که آشنایی چندانی با این موضوع ندارم، گاهی اوقات یافتن عبارت صحیح برای ترجمه برایم سخت بود (من سعی کردم هر چه بود =). اگر در متن من اشتباه فنی پیدا کردید لطفا برای من پیام بنویسید!
منبع: www.habr.com