"Tasoi se!" - kuului huuto takapenkiltäni , ei kuitenkaan ollut tarvetta - vedin jo ohjausvipua itseäni päin kaikin voimin!
25-tonnisen, täysin polttoaineella varustetun pommikoneemme nokka kallistui petolliseen 40 asteeseen ja tärisi rajusti, kun sen siivet viipaloivat ilmassa yrittäen totella mahdottomia käskyjä.
Sillä hetkellä, kun poistuimme pilven alarajalta, Head Up Display -näytön (tuulilasin lentoparametrien visualisointijärjestelmä) kautta näin tasaisia peltorivejä maassa: tunsin oloni epämukavaksi.
Asiat olivat huonosti.
GPW (Ground Proximity Warning) -varoitus kuuluu.
"VAU, VAU! – VEDÄ YLÖS, VEDÄ YLÖS!”
"7,6,5 - Tim, 400 jalkaa jäljellä", asejärjestelmän upseeri (WSO) huusi.
Tiesimme molemmat, että olimme poistojärjestelmän parametrien ulkopuolella.
Miten jouduin sellaiseen ongelmiin?
Lopetetaan.
Kyllä, joskus sinun täytyy vain pysähtyä.
Ja itse asiassa se ei ehkä ole niin helppoa, varsinkin jos olet tehnyt jotain pitkään ja siitä on tullut sinulle tavanomainen rutiini.
Monille meistä nämä voivat olla huonoja tapoja, kuten tupakointi, alkoholin juonti, uhkapelaaminen – asioita, joista on tullut normi, mutta jotka eivät ole millään tavalla hyödyllisiä.
Toisille ne voivat olla työtottumuksia – asioita, joita teet ajan mittaan ja joista on tullut johdonmukaisia työn sääntöjä.
Tosin joskus asiat voivat olla paljon huonomminkin.
Ei kauan sitten sain tietää lento-onnettomuudesta, joka järkytti kollegoitani niin paljon, että se herätti keskustelua siitä, että joskus ns. "onnettomuuksia" täytyy olla
luokitellaan tarkoituksellisemmaksi.
"Onnettomuus on epämiellyttävä tapaus, joka tapahtuu äkillisesti ja tahattomasti ja joka yleensä johtaa loukkaantumiseen tai vaurioihin." - Oxford English Dictionary
Tämä oli vuoden 2014 onnettomuus, jossa Gulfstream IV -businesuihkukone syöksyi maahan Bedfordissa, Massachusettsissa, kun kokenut miehistö yritti lentoonlähtöä puuskalukon ollessa kytkettynä. Lukitusmekanismi on laite, joka lukitsee säätimet tuulen aiheuttamien vahinkojen estämiseksi, kun lentokone on pysäköitynä. Lentoonlähtö keskeytettiin myöhäisessä vaiheessa ja kone luisui pois kiitotieltä, hajosi palasiksi ja syttyi tuleen: kaikki koneessa olleet saivat surmansa.
Onnettomuusyhteenvetoraportissa todettiin, että miehistö ei yrittänyt tarkastaa ohjaimia ennen lentoonlähtöä: he yrittivät nousta lukkomekanismin ollessa kytkettynä ja tämän tajuttuaan yritettiin keskeyttää lentoonlähdön, mutta se oli liian myöhäistä.
Vaikuttaviin tekijöihin kuului miehistön tavanomainen huomiotta jättäminen tarkistuslistoista. Itse asiassa viisi tarkistuslistaa jäi täyttämättä: tällainen laiminlyönti oli vakiokäytäntö tässä organisaatiossa.
Jos tarkistuslistojen mukainen tarkastus olisi suoritettu, lukitusmekanismi olisi poistettu käytöstä ennen moottorin käynnistymistä. Lisäksi kontrollit tarkistettaisiin.
Ammattilentäjille on kuitenkin selvää, että raportti antaa ymmärtää, että turman syy oli se, mitä teoriassa kutsutaan "poikkeaman normalisoimiseksi".
Tätä termiä käytti ensimmäisenä sosiologi Diana Vaughan Challenger-sukkulan törmäyksestä omistetussa kirjassaan "The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture and Deviance at NASA." ).
"Poikkeaman sosiaalinen normalisoituminen tarkoittaa, että ihmiset organisaatiossa tottuvat niin paljon poikkeavaan käyttäytymiseen, että he eivät pidä sitä poikkeavana, vaikka he rikkovat räikeästi perusturvasääntöjä" - Diana Vaughan
Mitä kauemmin tämä tilanne esiintyy organisaatiossa, sitä tutummaksi se tulee henkilökunnalle. Ulkopuoliset pitävät tätä tilannetta epänormaalina, mutta organisaation sisällä se on arkipäivää.
Joissakin organisaatioissa kuvattu suuntaus voi niiden suuren koon vuoksi esiintyä oireettomasti ja juurtua entisestään.
Vuonna 2003 Diana Vaughan kutsuttiin liittymään Challenger-sukkulan katastrofien tutkintakomiteaan, ja hän pystyi selvästi osoittamaan, että NASA ei ollut oppinut edellisestä sukkulan onnettomuudesta, käyttämällä samaa riskinsietokykyä ja siirtymällä kohti riskialttiiden toimintojen normalisointia.
"Kun kaivettiin syvemmälle dataan, kävi selväksi, että johtajat eivät rikkoneet mitään sääntöjä, vaan noudattivat kaikkia NASAn vaatimuksia. Analyysin jälkeen tajusin, että nämä säännöt olivat jotenkin "ei sellaisia" - ne erosivat tavallisesta järjestyksestä. Ihmiset alistuivat tarpeeseen noudattaa aikataulua ja muuttivat sääntöjä riskialttiiden päätösten tekemisestä vastaavasti." - Diana Vaughan NASAn sisäisistä virheistä.
NASAn työntekijät loivat säännöt , tottelevat omia arvioitaan, jotka heikkenivät hitaasti, kun sukkuloiden laukaisun kiireellisyys lisääntyi - tiedämme kuinka tämä tapahtuu.
Kuten Gulfstream-tapahtumassa, poikkeaman normalisoituminen johtaa usein työntekijöiden ammatillisen suorituskyvyn heikkenemiseen, mikä puolestaan johtaa turvallisuuskulttuurin hitaaseen ja asteittaiseen heikkenemiseen.
Tunsin tämän akuutisti toimiessani kuninkaallisten ilmavoimien (RAF) suurimpien ilmavoimien ylitarkastajana.
Koska monet vanhemmista kouluttajistani poistuivat laivueesta palveluksensa päätyttyä, meillä oli houkutus saada vähemmän kokeneita kollegoita edistyneempään lentoopetukseen paljon aikaisemmin kuin aikaisemmin.
Ja tämä johti meidät umpikujaan.
Jos emme pätevöittäisi nuoria ohjaajia, joutuisimme lisäämään työtaakkaa kokeneemmille miehille, mikä lisäisi väsymyksen aiheuttamaa onnettomuusriskiä. Mutta jos kiirehdimme pätevöimään nuoria ohjaajia, niin tämä riski silti kasvaisi - heidän kokemattomuutensa vuoksi.
Ei ollut win-win -vaihtoehtoa.
Onneksi oli ulkopuolisia organisaatioita, joista saatoimme kääntyä apua, kuten Royal Air Force Central Flying School, sekä psykologit Center for Aviation Medicine -keskuksesta: meidän tapauksessamme kompromissi löytyi.
Joskus on kuitenkin liian myöhäistä.
Vuonna 2011 kaksi ystävääni, Red Arrows -lentojoukkueen jäseniä, kuoli onnettomuuksissa. Pitkän kokemukseni Hawk T1:n (lentokoneen lentäminen taitolentoryhmässä) lennoinnista johtuen minut määrättiin liittymään tutkintalautakuntaan aiheasiantuntijaksi auttamaan loppuraportin kirjoittamisessa.
Tapaus, jota tutkin - , jossa ystäväni kuoli yrittäessään laskeutua suoritettuaan ohjelman Bournemouthissa. Vaikka onnettomuuden syyt olivat suurelta osin lääketieteellisiä, raportissamme korostettiin monia alueita, joilla taitolentoryhmä kärsi "poikkeamien normalisoitumisesta".
Kuten näette, "poikkeaman normalisointia" ei tapahdu vain suurissa organisaatioissa, vaan myös pienissä, tiiviissä yksiköissä, kuten taitolentoryhmissä tai erikoisoperaatioissa.
Tämä johtuu siitä, että ulkopuolisten ihmisten on hyvin vaikeaa saada asianmukaista kokemusta ja tietoa ymmärtääkseen "normaalia", mitä tällaisessa ryhmässä tapahtuu.
Puhuin kerran ryhmän jäsenen kanssa, jonka tehtävänä oli arvioida RAF-yksiköiden lentotasoa, ja hän kertoi minulle, että tarkastellessaan Red Arrows -lentäjän suorituskykyä hän huomasi olevansa ylösalaisin 100 jalkaa Scamptonin lentokentän kiitotien yläpuolella kahdessa -miesmuodostelma.lentokoneet muutaman metrin päässä.
Miten hänen piti arvioida tapahtumien normaalia?
Hän ei voinut ja hänen täytyi käyttää omaa kokemustaan ja tiimin jäsenten neuvoja.
Tunsin kerran lentokomentajan, joka uskoi, että hänen kansansa olivat ulkopuolisten mielipiteiden yläpuolella ja että vain hänen itsensä tulisi arvioida ja säädellä heidän toimintaansa.
Hän oli väärässä.
Todellisuudessa arvioinnin on joskus lähdettävä osittain itse laitoksen sisältä, mutta ulkoisen sääntelyn ja valvonnan hylkäämistä ei voida hyväksyä.
Ajattele vuoden 2008 globaalia finanssikriisiä, jolloin monet pankit kaatuivat, koska ne eivät olleet ulkoisen sääntelyn alaisia, koska ne pystyivät vakuuttamaan viranomaiset, että ne voivat säännellä itseään.
Katso sitä kuin kertoisit jollekin tutullesi, että he kehittävät huonon tavan.
Jokainen meistä ottaisi mielellään tällaisen neuvon, vaikka emme siitä pitäiskään.
Joten "poikkeaman normalisoitumista" tapahtuu myös yksilöiden keskuudessa.
Otetaan esimerkiksi alkoholi- tai huumeriippuvuus. Kun aloitat tupakan tai alkoholin käytön, siitä tulee nopeasti normi – äärimmäisissä tapauksissa ihminen ei enää muista mitään muuta "normaalia".
Joskus tämä johtaa siihen, että ne, jotka seuraavat tätä polkua, tekevät suoraan sanoen typeriä asioita.
Kuten minä esimerkiksi ollessani pieni ei törmännyt Tornado GR4:ään Belgiassa 2000-luvun puolivälissä.
Luottavaisena etulinjalentäjänä minut lähetettiin Pohjois-Eurooppaan osallistumaan kansainvälisiin lentoharjoituksiin. Meillä oli kaksi konetta ja miehistön jäsenten välinen sopimus oli sellainen, että emme vaihda niitä - jos jokin koneista pettää, niin sen miehistö on maassa koko ajan, kunnes kone otetaan käyttöön.
Se oli hyvä sopimus.
Kunnes lentokoneemme hajosi.
Toimimme harjoituksissa erittäin hyvin. Toimimme pommikoneparina, osuimme kaikkiin kohteisiimme, eivätkä vastustajina esiintyneet "punaiset" lentokoneet ampuneet meitä alas. Asia meni siihen pisteeseen, että toisen viikon alussa alkoi meiltä kohdennettu metsästys: vihollinen halusi kerskua ampuneensa alas kaikkien osallistuvien maiden lentokoneet.
Toisella viikolla kuitenkin vain yksi Tornado pääsi nousemaan maasta, eikä se ollut minun koneeni.
Koneessamme oli ongelma laskutelineessä tai laskumekanismissa - se ei sulkeutunut; laskutelinettä ei ollut vedetty sisään.
Lentokoneteknikot havaitsivat mekaanisessa sisäänvetolukossa merkittävää ja korjaamatonta kulumista. Teoriassa sen olisi pitänyt napsahtaa paikoilleen 0g:lla, mikä tarkoitti sitä puhdistettaessa
laskutelineet meidän piti laskea koneen nokka alas.
Puhuin asejärjestelmän hallintapäällikön kanssa ja päätimme kokeilla sitä.
Vaihdoimme lentoasuihin ja aikana, jolloin kaikki koneet olivat ilmassa
Pohjois-Saksa nousi ilmaan testaamaan teknikkomme teoriaa.
Nostimme koneen 5000 jalkaan, laskimme nokan 40 asteeseen, saavutimme 0g ja annoimme komennon vetää laskutelineen sisään. Mekanismin taittaminen kestää noin 10 sekuntia, lentokoneen suurin sallittu nopeus taitettuna on 235 solmua, mikä, kuten ymmärsimme, osoittautui riittämättömäksi - 30 asteen nokkakallistuksella olimme hyvin lähellä nopeuden ylitystä.
Katsoimme lentoreferenssikortteja ja tajusimme, että meidän pitäisi saavuttaa 250 solmua, mikä on Never Exceed -raja.
Normaalitilanteessa tällaisen nopeuden kehittäminen vaatii erityislupaa, mutta silloin tunsimme kiireellisyyden ja uskoimme, että voimme perustella sen.
Mittasimme useita parametreja ja olimme tyytyväisiä, että saimme huolella jatkossakin osallistua harjoitukseen.
Keskusteltuamme suunnitelmastamme toisen miehistön insinöörien ja toverien kanssa päätimme, että kaikki oli varsin järkevää.
Kunnes tuli seuraava aamu.
Pilvien korkeus vaihteli 4000 20000 ja 5 XNUMX jalan välillä – liikkumavaramme oli rajallinen. Jos onnistumme, jatkamme laukaisua, jos ei, meidän on poltettava XNUMX tonnia polttoainetta ennen laskeutumista.
Lähdimme liikkeelle jälkipolttimessa, sitten 200 solmun korkeudessa nostin nokan 40 asteeseen, vedin läpät sisään ja työnsin ohjausvivun poispäin minusta juuri ennen pilven reunaa.
Sitten tartuin laskutelineen ohjausvivusta ja siirsin sen sisäänvetoasentoon.
"Tule jo, tule jo!" — ajattelin, kun 25-tonnisen koneen nokka putosi hitaasti horisontin yli.
Vaihdoin moottorin alhaiselle nopeudelle. Pienellä nopeudella iso kone ei ohjannut hyvin, ja jos nokka olisi pudonnut liian alas, se ei ehtinyt tasaantua ennen kuin osumme maahan.
*kolinaa, kolinaa*
Laskuteline oli sisään vedetyssä asennossa, ja laitoin moottorit täydelle teholle ja nostin nokan kiivetäkseni. Meillä oli runsaasti aikaa: emme edes päässeet alle 2000 jalan.
Suunnitelma toimi.
Useille Noudatimme tätä menettelyä taistelutehtävien aikana. Lisäksi onnistuimme vakuuttamaan lähetyspalvelun, että toimintamme oli normaalia.
Ympärillä olevat ihmiset kuitenkin epäilivät, että jotain oli vialla: he alkoivat kysyä kysymyksiä, kuten esimerkiksi amerikkalainen kaveri - F-16-lentäjä, joka osallistui myös harjoituksiin:
"Kaverit, mitä helvettiä te teette näillä hulluilla vuoristoradalla lentoonlähdössä?" hän kysyi eräänä iltana muutaman lasillisen olutta jälkeen.
"Teline ei vedä sisään ylikuormituksen aikana", vastasin.
"Voi, ymmärrän sen - se näyttää vain epätavalliselta niin suurelle lentokoneelle, varsinkin kun ottaa huomioon lentokoneessa olevan polttoaineen määrän", hän sanoi.
Hymyilin vain ujosti.
Seuraavat lennot olivat myös rauhallisia, ja "vuoristoratamanöövereista" tuli normaali käytäntömme lentokentälle nousussa.
Minulle kerrottiin, että ohjelmapäällikkö halusi tavata minut, ja koska olin varma, että keskustelumme olisi omistettu temppuillemme nousussa, tein kaikkeni välttääkseni häntä.
Viimeisenä harjoituspäivänä sää oli huonompi kuin kahteen viikkoon, mutta olimme innoissamme kotiin, koska emme halunneet jäädä Belgiaan toiselle viikonlopulle.
Aamun tiedotustilaisuudessa meille kerrottiin, että pilven pohja oli 1000 jalan korkeudessa, matalammalla kuin koskaan ennen. Tämä tarkoitti sitä, että meidän piti olla erittäin varovainen laskettaessa laskutelinettä sisään.
Nousimme ja pysyimme matalalla. 200 solmun nopeudella vedin nenän ylös niin lujasti kuin pystyin, mutta yltimme vain 30 asteeseen ennen kuin astuimme pilveen: tämä oli jotain uutta.
Aloin laskea nokkaa, jättäen moottorin jälkipolttimeen, jotta saavutin vaaditun 0g.
"Alusta, tule!" Kuulin WSO:ni äänen pian sen jälkeen, kun hän sanoi: "1200 jalkaa, Tim."
Nenä oli 20 astetta alaspäin.
"Katsotaanpa!" minä huusin.
Asiat menivät huonosti.
"Taso", kuului huuto takapenkiltä.
Kun tulimme pilvestä, auton nokka oli 40 astetta alaspäin ja tajusin, että asiamme olivat surullisia.
Energia ei riittänyt - koneen nokka nousi liian hitaasti tasaantuakseen ennen kuin osuimme maahan.
GPW-järjestelmän varoitus kuuluu.
"VOP, VUO - VEDÄ YLÖS, VEDÄ YLÖS!"
"7, 6, 5 – 400 jalkaa jäljellä, Tim!" WSO huusi.
Kone tärisi ohjaimien käskyistä huolimatta: sillä ei yksinkertaisesti ollut tarpeeksi lentoominaisuuksia päästäkseen pois sukelluksesta.
Hiljaisuus vallitsi hytissä. Tilannetta pahensi se, että korkean laskeutumisnopeuden vuoksi meillä ei ollut mahdollisuutta poistua.
Ulostin läpät ja säleet kokonaan ulos siiven nostovoiman lisäämiseksi.
Sen äkillinen nousu johti siihen, että lentokoneen nokan nopeus kohti horisonttia kasvoi hieman.
Tilanne on parantunut.
Lopulta onnistuin tasoittamaan koneen 200-300 jalkaa maanpinnan yläpuolelle ja nostin auton hitaasti takaisin pilviin.
Laskuteline ei koskaan vetäytynyt sisään. Meitä odotti pitkä ja hiljainen kotimatka.
Olin kokenut lentäjä, juuri sillä alueella, jossa yliluottamukseni saattoi johtaa kuolemaani. Mitä kauemmin suoritimme liikettä, sitä varmempia meistä tuli.
Vakuutimme itsellemme, että sääntöjen rikkominen hyödytti opetusta ja että se, mitä teimme, oli tärkeää.
Mutta tällä tavalla melkein putosin 50 miljoonan punnan arvoisen sotilaskoneen.
Toimenpiteeni saavuttaa 0g laskutelineen sisäänvetämiseksi lentoonlähdön jälkeen olivat sääntöjen vastaisia, mutta niistä tuli meille tavallisia - itse asiassa uskoin tekeväni kaiken oikein.
Olin väärässä.
Meillä oli onnea sinä päivänä, mutta kuten "poikkeaman normalisoinnissani", annetuissa esimerkeissä oli varhaisia varoitusmerkkejä:
- Red Arrowsin taitolentoryhmä koki katastrofeja vuosina 2008 ja 2010, jolloin kaksi lentokonetta menetettiin. Laivueella oli oma ainutlaatuinen tapansa ohjata sekä ulkopuolisen erittäin vaikeasti arvioitava koulutustaso.
- NASA menetti avaruussukkulan Challengerin vuonna 1986 huolimattomuuden vuoksi ja jatkoi toimintaansa ilkeän riskikulttuurin vallitessa aina avaruussukkulan Columbian katastrofiin asti, kun se palasi Maahan vuonna 2003.
- Kaikki tietävät, että suihkulentäjät aloittavat matkansa pussilla, joka on täynnä onnea, samalla kun he alkavat täyttää tyhjää laukkua kokemuksella - useimmat katastrofit tapahtuvat noin 700 tunnin kohdalla. Kun melkein törmäsin Belgiassa, minulla oli 650 tuntia.
"Tekkinä on täyttää kokemuspussi ennen kuin tyhjennät onnenpussin."
Ennen kuin yrität muuttaa maailmaa, katso taaksepäin, mistä aloitit.
Onko se järkevää?
Oletko poikennut siitä, mikä oli sinulle normaalia?
Sanon "sinulle", koska olemme kaikki erilaisia. Meillä kaikilla on oma ymmärryksemme, omat normimme, mutta totta puhuen, usein poikkeamme niistä.
Ei siis kaikkea kerralla.
Tasaa itsesi ennen kuin romahdat.
Ehkä sinun pitäisi keskittyä tupakoinnin lopettamiseen ennen kuin ostat sen 50 punnan kuukausimaksun? Tai lopettaa sirujen ja suklaan syöminen ennen kuin olet täysin sitoutunut laihduttamiseen?
Tiedätkö miksi, kun lennät lentokoneella lomalle, he sanovat, että sinun täytyy ensin laittaa happinaamari itsellesi ja sitten auttaa muita?
Koska jos et auta itseäsi, et voi auttaa ketään.
Ota aikaa itsellesi - se ei ole helppoa, mutta se on sen arvoista.
Kun valmistaudun lentoonlähtöön, tarkistan aina, että ohjaimet ovat hallinnassani, ettei kukaan ole tulossa laskeutumaan (joten he eivät laskeudu päähäni) ja että kiitotie edessä on vapaa.
Tarkistan myös, että oikeat läpät ovat kiinni ja että poistojärjestelmä on täysin viritetty.
Varmistan, että noudatan peruslentoturvallisuussääntöjä ennen kuin ryhdyn siihen.
Tässä tapauksessa, jos esimerkiksi lintu joutuu moottoriini ja repii irti kompressorin lavan lentoonlähdön aikana, annan itselleni parhaan mahdollisuuden selviytyä tilanteesta.
Kysy itseltäsi "mikä estää minua tulemasta haluamaani?"
Ja sitten voit keskittyä palaamaan "sinun" perusasioihin.
Linkki alkuperäiseen julkaisuun -
Kääntäjältä
Alkuperäinen artikkeli sisältää useita lentokoneiden ohjaamiseen liittyviä teknisiä termejä sekoitettuna lisäksi sotilaalliseen ammattikieltä. Ihmisenä, joka ei ole kovin perehtynyt tähän aiheeseen, minun oli joskus vaikea löytää oikeaa sanamuotoa käännökselle (yritin vaikka mitä =). Jos löydät tekstistäni teknisen epätarkkuuden, laita minulle viestiä!
Lähde: will.com