"Nivelez-le!" — un cri est venu de la banquette arrière de mon , cependant, ce n'était pas nécessaire - je tirais déjà le levier de commande vers moi de toutes mes forces !
Notre bombardier de 25 tonnes, entièrement alimenté en carburant, avait le nez incliné à un angle dangereux de 40 degrés et tremblait violemment alors que ses ailes coupaient l'air, essayant d'obéir à des commandes impossibles.
A ce moment-là, alors que nous quittions la limite inférieure du nuage, grâce à mon Head Up Display (un système de visualisation des paramètres de vol sur le pare-brise), j'apercevais même des rangées de champs au sol : je me sentais mal à l'aise.
Les choses allaient mal.
L'avertissement de proximité du sol (GPW) retentit.
« OUAH, OUAH ! – TIREZ-VOUS, TIREZ-VOUS ! »
"7,6,5 - Tim, 400 pieds à parcourir", a crié l'officier du système d'armes (WSO).
Nous savions tous les deux que nous étions en dehors des paramètres du système d'éjection.
Comment ai-je pu me retrouver dans de tels ennuis ?
Arrêtons-nous.
Oui, parfois il suffit d'arrêter.
Et, en fait, ce n'est peut-être pas si facile, surtout si vous faites quelque chose depuis longtemps et que c'est devenu une routine habituelle pour vous.
Pour beaucoup d’entre nous, il peut s’agir de mauvaises habitudes, comme fumer, boire de l’alcool, jouer au jeu – des choses qui sont devenues la norme, mais qui ne sont en aucun cas bénéfiques.
Pour d’autres, il peut s’agir d’habitudes de travail, de choses que vous faites au fil du temps et qui sont devenues des règles de travail cohérentes.
Même si parfois les choses peuvent être bien pires.
Il n'y a pas si longtemps, j'ai entendu parler d'un accident d'avion qui a tellement choqué mes collègues qu'il a donné lieu à une discussion sur ce que l'on appelle parfois. les "accidents" doivent être
classé comme quelque chose de plus délibéré.
« Un accident est un incident désagréable qui survient soudainement et involontairement, entraînant généralement des blessures ou des dommages. » - Oxford English Dictionary
Il s'agit d'un accident survenu en 2014 au cours duquel un avion d'affaires Gulfstream IV s'est écrasé à Bedford, dans le Massachusetts, après qu'un équipage expérimenté ait tenté de décoller avec le verrouillage des rafales engagé. Un mécanisme de verrouillage est un dispositif qui verrouille les commandes pour éviter les dommages causés par le vent lorsque l'avion est stationné. Le décollage a été interrompu tardivement et l'avion a dérapé hors de la piste, s'est brisé en morceaux et a pris feu : toutes les personnes à bord ont été tuées.
Le rapport récapitulatif de l'accident concluait que l'équipage n'avait pas tenté de vérifier les commandes avant le décollage : il avait tenté de décoller avec le mécanisme de verrouillage engagé et, s'en rendant compte, avait tenté d'interrompre le décollage, mais il était trop tard.
Les facteurs contributifs comprenaient le mépris habituel de l'équipage pour les listes de contrôle. En fait, cinq listes de contrôle n’ont pas été remplies : un tel mépris était une pratique courante au sein de cette organisation.
Si le contrôle conformément aux listes de contrôle avait été effectué, le mécanisme de verrouillage aurait été désactivé avant le démarrage du moteur. De plus, les contrôles seraient vérifiés.
Pour les aviateurs professionnels, cependant, il est clair que le rapport implique que la cause de l'accident était ce que la théorie appelle la « normalisation de la déviance ».
Ce terme a été utilisé pour la première fois par la sociologue Diana Vaughan dans son livre consacré au crash de la navette Challenger - "The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA." ).
"La normalisation sociale de la déviance signifie que les gens au sein d'une organisation s'habituent tellement à un comportement déviant qu'ils ne le considèrent pas comme déviant, malgré le fait qu'ils violent de manière flagrante les règles de sécurité élémentaires" - Diana Vaughan
Plus cette situation dure longtemps dans une organisation, plus elle devient familière au personnel. Les étrangers trouveront cette situation anormale, mais au sein de l’organisation, c’est une pratique quotidienne.
Dans certaines organisations, en raison de leur grande taille, la tendance décrite peut se produire de manière asymptomatique et devenir encore plus ancrée.
En 2003, Diana Vaughan a été invitée à rejoindre le comité d'enquête sur le désastre de la navette Challenger et a pu démontrer clairement que la NASA n'avait pas tiré les leçons du précédent accident de navette, en utilisant le même degré de tolérance au risque et en s'orientant vers la normalisation des opérations à risque.
« Lorsque nous avons approfondi les données, il est devenu clair que les gestionnaires n’enfreignaient aucune règle, mais obéissaient plutôt à toutes les exigences de la NASA. Après analyse, j'ai réalisé que ces règles n'étaient en quelque sorte « pas comme ça » - elles différaient de l'ordre habituel. Les gens se sont soumis à la nécessité de respecter le calendrier, ajustant les règles en conséquence sur la manière de prendre des décisions risquées. » - Diana Vaughan à propos des erreurs internes de la NASA.
Les employés de la NASA ont établi les règles , obéissant à leurs propres estimations, qui se sont lentement détériorées à mesure que l'urgence du lancement des navettes augmentait - nous savons comment cela se produit.
Comme lors de l’incident du Gulfstream, la normalisation des écarts entraîne souvent une détérioration des performances professionnelles des salariés, ce qui entraîne à son tour une dégradation lente et progressive de la culture de sécurité.
J'ai ressenti cela avec acuité pendant mon mandat d'inspecteur en chef de la plus grande force aérienne de la Royal Air Force (RAF).
Étant donné que bon nombre de mes instructeurs principaux ont quitté l’escadron à la fin de leur service, nous avons été tentés de qualifier nos collègues moins expérimentés pour une instruction de vol plus avancée beaucoup plus tôt que ce n’était le cas dans le passé.
Et cela nous a conduit à une impasse.
Si nous ne qualifiions pas de jeunes instructeurs, nous devrions imposer une charge de travail supplémentaire à des gars plus expérimentés, augmentant ainsi le risque d'accidents dus à la fatigue. Mais si nous nous hâtions de qualifier les jeunes instructeurs, ce risque augmenterait encore - en raison de leur inexpérience.
Il n’y avait pas d’option gagnant-gagnant.
Heureusement, il existait des organismes externes vers lesquels nous pouvions nous tourner pour obtenir de l'aide, comme la Royal Air Force Central Flying School, ainsi que des psychologues du Center for Aviation Medicine : dans notre cas, un compromis a été trouvé.
Cependant, il est parfois trop tard.
En 2011, deux de mes amis, membres de l'équipe de voltige aérienne des Flèches Rouges, sont morts dans des accidents. En raison de ma vaste expérience de pilotage du Hawk T1 (l'avion piloté par l'équipe de voltige aérienne), on m'a ordonné de rejoindre le comité d'enquête en tant qu'expert en la matière, aidant à la rédaction du rapport final.
L'incident sur lequel j'ai enquêté - , dans lequel mon ami est décédé alors qu'il tentait d'atterrir après avoir terminé le programme à Bournemouth. Bien que les causes de l’accident soient en grande partie médicales, notre rapport a mis en évidence de nombreux domaines dans lesquels l’équipe de voltige aérienne a souffert d’une « normalisation de la déviance ».
Comme vous pouvez le constater, la « normalisation de la déviance » se produit non seulement dans les grandes organisations, mais aussi dans les petites unités soudées telles que les équipes de voltige aérienne ou les forces d’opérations spéciales.
Cela se produit parce qu’il est très difficile pour les personnes extérieures d’acquérir l’expérience et les connaissances appropriées pour comprendre la « normalité » de ce qui se passe au sein d’un tel groupe.
Je parlais un jour à un membre d'une équipe chargée d'évaluer les normes de vol des unités de la RAF, et il m'a dit qu'en vérifiant les performances d'un pilote de Red Arrows, il s'était retrouvé tête en bas à 100 pieds au-dessus de la piste de l'aérodrome de Scampton dans un avion à deux -une formation d'hommes, des avions à quelques mètres.
Comment était-il censé évaluer la normalité de ce qui se passait ?
Il ne pouvait pas et devait utiliser sa propre expérience ainsi que les conseils des membres de l'équipe.
J'ai connu un commandant de bord qui croyait que son peuple était au-dessus des opinions extérieures et que lui seul devait évaluer et réguler ses actions.
Il s'est trompé.
En vérité, parfois l’évaluation doit venir en partie de l’intérieur du ministère lui-même, mais il est inacceptable de rejeter la réglementation et la supervision externes.
Pensez à la crise financière mondiale de 2008, lorsque de nombreuses banques ont fait faillite parce qu’elles n’étaient pas soumises à une réglementation externe parce qu’elles avaient réussi à convaincre les autorités qu’elles pouvaient s’autoréglementer.
Regardez-le comme si vous disiez à quelqu'un que vous connaissez qu'il développe une mauvaise habitude.
Chacun de nous apprécierait de tels conseils, même s'ils ne nous plaisaient pas.
Ainsi, la « normalisation de la déviance » se produit également parmi les individus.
Prenons par exemple la dépendance à l’alcool ou aux drogues. Une fois que l’on commence à consommer du tabac ou de l’alcool, cela devient rapidement la norme : dans les cas extrêmes, la personne ne se souvient plus d’aucune autre « normale ».
Parfois, cela conduit au fait que ceux qui suivent cette voie commettent des choses franchement stupides.
Comme moi par exemple, quand je suis un peu n'a pas crashé son Tornado GR4 en Belgique au milieu des années 2000.
En tant que pilote de première ligne confiant, j'ai été envoyé en Europe du Nord pour participer à des exercices de vol internationaux. Nous avions deux avions et l'accord entre les membres d'équipage était tel que nous ne les modifiions pas - si l'une des machines tombe en panne, son équipage reste au sol tout le temps jusqu'à la mise en service de l'avion.
C'était une bonne affaire.
Jusqu'à ce que notre avion tombe en panne.
Nous avons très bien performé pendant les exercices. Agissant comme deux bombardiers, nous avons touché toutes nos cibles et n'avons pas été abattus par les avions « rouges » se faisant passer pour des adversaires. Nous en sommes arrivés au point qu'au début de la deuxième semaine, une chasse ciblée a commencé contre nous : l'ennemi voulait se vanter d'avoir abattu les avions de tous les pays participants.
Cependant, au cours de la deuxième semaine, un seul Tornado a pu décoller, et ce n'était pas mon avion.
Notre avion avait un problème avec le train d'atterrissage ou le mécanisme d'atterrissage : il ne se fermait pas ; le train d'atterrissage n'était pas rentré.
Les techniciens aéronautiques ont découvert une usure importante et irréparable du verrou mécanique d'escamotage. Théoriquement, il aurait dû s'enclencher à 0 g, ce qui signifiait que lors du nettoyage
train d'atterrissage dont nous avions besoin pour abaisser l'avion à piquer.
J'ai parlé à mon officier de gestion du système d'armes et nous avons décidé d'essayer.
Nous avons enfilé des uniformes de vol et à une époque où tous les avions étaient en l'air
L'Allemagne du Nord a pris l'air pour tester la théorie de notre technicien.
Nous avons élevé l'avion à 5000 40 pieds, abaissé le nez à 0 degrés, atteint 10 g et donné l'ordre de rentrer le train d'atterrissage. Le pliage du mécanisme prend environ 235 secondes, la vitesse maximale autorisée de l'avion lors du pliage est de 30 nœuds, ce qui, comme nous l'avons réalisé, s'est avéré insuffisant - avec le nez incliné à XNUMX degrés, nous étions très près de dépasser la vitesse.
Nous avons regardé les cartes de référence de vol et avons réalisé que nous devions atteindre 250 nœuds, ce qui correspond à la limite à ne jamais dépasser.
Dans une situation normale, le développement d’une telle vitesse nécessite une approbation particulière, mais nous en avons ensuite ressenti l’urgence et avons cru pouvoir la justifier.
Nous avons mesuré plusieurs paramètres et avons été heureux de pouvoir continuer à participer à l’exercice, avec toute la diligence requise.
Après avoir discuté de notre plan avec les ingénieurs et les camarades du deuxième équipage, nous avons décidé que tout était tout à fait raisonnable.
Jusqu'au lendemain matin.
Les nuages allaient de 4000 20000 à 5 XNUMX pieds : notre espace de manœuvre était limité. Si nous réussissons, nous poursuivons la sortie ; sinon, nous devons brûler XNUMX tonnes de carburant avant l'atterrissage.
Nous avons décollé en postcombustion, puis à 200 nœuds d'altitude j'ai relevé le nez jusqu'à 40 degrés, rentré les volets et poussé le levier de commande loin de moi juste avant la lisière du nuage.
J'ai ensuite saisi le levier de commande du train d'atterrissage et l'ai mis en position rétractée.
"Allez allez!" — Pensai-je alors que le nez de l'avion de 25 tonnes tombait lentement au-dessus de l'horizon.
J'ai mis le moteur en mode basse vitesse. À basse vitesse, le gros avion ne manœuvrait pas bien, et si le nez était descendu trop bas, il n'aurait pas le temps de se stabiliser avant que nous touchions le sol.
*Clunk, Clunk*
Le train d'atterrissage était en position rentrée, j'ai mis les moteurs à pleine puissance et j'ai levé le nez pour monter. Nous avons eu tout notre temps : nous ne sommes même pas descendus en dessous de 2000 pieds.
Le plan a fonctionné.
Pour plusieurs Nous avons suivi cette procédure lors des missions de combat. De plus, nous avons réussi à convaincre le service de répartition que ce que nous faisions était normal.
Cependant, les gens autour soupçonnaient que quelque chose n'allait pas : ils ont commencé à poser des questions, comme, par exemple, un Américain - un pilote de F-16 qui a également participé aux exercices :
"Les gars, qu'est-ce que vous faites avec ces folles manoeuvres de montagnes russes au décollage ?" » a-t-il demandé un soir après quelques verres de bière.
"Le train d'atterrissage ne rentre pas lorsqu'il y a une surcharge", répondis-je.
"Oh, je comprends, cela semble inhabituel pour un si gros avion, surtout compte tenu de la quantité de carburant à bord", a-t-il déclaré.
J'ai juste souri timidement.
Les vols suivants se sont également révélés calmes et les « manœuvres en montagnes russes » sont devenues notre pratique habituelle au décollage de l'aérodrome.
On m'a dit que le responsable du programme voulait me voir et, comme j'étais sûr que notre conversation serait consacrée à nos cascades au décollage, j'ai fait tout mon possible pour l'éviter.
Le dernier jour de notre exercice, la météo était pire qu'elle ne l'avait été depuis deux semaines, mais nous étions impatients de rentrer chez nous, ne voulant pas rester coincés en Belgique un autre week-end.
Lors du briefing du matin, on nous a dit que la base des nuages était à 1000 XNUMX pieds, plus basse que jamais. Cela signifiait que nous devions être extrêmement prudents lors de la rentrée du train d'atterrissage.
Nous décollons et restons à basse altitude. A 200 nœuds, j'ai relevé le nez aussi fort que possible, mais je n'ai pu atteindre que 30 degrés avant d'entrer dans le nuage : c'était quelque chose de nouveau.
J'ai commencé à baisser le nez, en laissant le moteur en postcombustion afin d'atteindre le 0g requis.
"Châssis, allez !" J'ai entendu la voix de mon WSO peu de temps après qu'il ait dit : « 1200 XNUMX pieds, Tim ».
Le nez était descendu de 20 degrés.
"Allons!" J'ai crié.
Les choses allaient mal.
"Niveau", fut un cri provenant de la banquette arrière.
Lorsque nous sommes sortis du nuage, le nez de la voiture s'est abaissé de 40 degrés et j'ai réalisé que nos affaires étaient tristes.
Il n'y avait pas assez d'énergie : le nez de l'avion se levait trop lentement pour se stabiliser avant que nous touchions le sol.
L'avertissement du système GPW retentit.
« WOOP, WOOP – TIREZ, TIREZ ! »
« 7, 6, 5 – 400 pieds à parcourir, Tim ! » a crié mon WSO.
L'avion a tremblé malgré les ordres des commandes : il n'avait tout simplement pas assez de qualités de vol pour sortir du piqué.
Le silence régnait dans la cabine. Ce qui a aggravé la situation, c'est qu'en raison du taux de descente élevé, nous n'avions aucune possibilité de nous éjecter.
J'ai sorti complètement les volets et les becs afin d'augmenter la portance de l'aile.
Son augmentation soudaine a conduit au fait que la vitesse du nez de l'avion se déplaçant vers l'horizon a légèrement augmenté.
La situation s'est améliorée.
En fin de compte, j'ai réussi à stabiliser l'avion à une altitude de 200 à 300 pieds au-dessus du sol et j'ai lentement remonté la voiture dans les nuages.
Le train d'atterrissage n'est jamais rentré. Un long et silencieux voyage de retour nous attendait.
J'étais un pilote expérimenté, juste dans la zone où mon excès de confiance pouvait conduire à ma mort. Plus nous effectuions la manœuvre longtemps, plus nous devenions confiants.
Nous nous sommes convaincus que le non-respect des règles était bénéfique pour l’enseignement et que ce que nous faisions était important.
Mais de cette façon, j’ai failli écraser un avion militaire d’une valeur de 50 millions de livres sterling.
Mes actions pour atteindre 0g afin de rentrer le train d'atterrissage après le décollage étaient une violation des règles, mais elles sont devenues habituelles pour nous - je croyais en fait que je faisais tout correctement.
J'ai eu tort.
Nous avons eu de la chance ce jour-là, mais, comme pour ma « normalisation de la déviance », il y avait des signes avant-coureurs dans les exemples donnés :
- L'équipe de voltige aérienne des Flèches Rouges a connu des catastrophes en 2008 et 2010 avec la perte de deux avions. L'escadron avait sa propre façon de piloter, ainsi qu'un niveau de formation extrêmement difficile à évaluer pour un étranger.
- La NASA a perdu la navette spatiale Challenger en 1986 à cause de négligence et a continué à opérer avec une culture du risque vicieuse jusqu'au désastre de la navette spatiale Columbia lors de son retour sur Terre en 2003.
- Tout le monde sait que les pilotes d'avion commencent leur voyage avec un sac plein de chance, tout en commençant à remplir un sac vide d'expérience : la plupart des catastrophes se produisent autour de 700 heures. Quand j'ai failli m'écraser en Belgique, j'avais 650 heures.
"L'astuce consiste à remplir le sac d'expérience avant de vider le sac de chance."
Avant d’essayer de changer le monde, revenez à votre point de départ.
Est-ce raisonnable?
Avez-vous dévié de ce qui était normal pour vous ?
Je dis « pour toi » parce que nous sommes tous différents. Nous avons tous notre propre compréhension, nos propres normes, mais, à vrai dire, nous nous en écartons souvent.
Donc pas tout d’un coup.
Mettez-vous à niveau avant de vous effondrer.
Peut-être devriez-vous vous concentrer sur l’arrêt du tabac avant d’acheter cet abonnement mensuel de 50 £ à une salle de sport ? Ou arrêter de manger des chips et du chocolat avant de vous être pleinement engagé à perdre du poids ?
Savez-vous pourquoi, lorsque vous prenez l'avion en vacances, on vous dit que vous devez d'abord mettre le masque à oxygène sur vous-même, puis aider les autres ?
Parce que si vous ne vous aidez pas vous-même, vous ne pourrez aider personne.
Prendre du temps pour soi, ce n'est pas facile, mais ça vaut le coup.
Lors de la préparation du décollage, je vérifie toujours que les commandes sont sous mon contrôle, que personne d'autre ne vient atterrir (pour qu'ils n'atterissent pas sur ma tête) et que la piste devant est dégagée.
Je vérifie également que les bons volets sont engagés et que le système d'éjection est bien armé.
Je m'assure d'obéir aux règles élémentaires de sécurité des vols avant de m'y lancer.
Dans ce cas, si, par exemple, un oiseau pénètre dans mon moteur et arrache une aube du compresseur lors du décollage, je me donnerai les meilleures chances de faire face à la situation.
Demandez-vous « qu’est-ce qui m’empêche de devenir ce que je veux ? »
Et puis vous pourrez vous concentrer sur le retour aux bases de « vous ».
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Du traducteur
L'article original contient un certain nombre de termes techniques liés au processus de pilotage des avions, mélangés en outre à du jargon militaire. En tant que personne peu familiarisée avec ce sujet, il m'a parfois été difficile de trouver la bonne formulation pour la traduction (j'ai essayé quoi qu'il arrive =). Si vous constatez une inexactitude technique dans mon texte, écrivez-moi !
Source: habr.com