Hoe't ik in fleantúch fan £ 50 miljoen hast crashe en de normalisaasje fan ôfwiking

Hoe't ik in fleantúch fan £ 50 miljoen hast crashe en de normalisaasje fan ôfwiking

"Niveau it út!" - kaam in gjalp fan 'e efterbank fan myn Tornado GR4, lykwols wie der gjin ferlet fan - ik luts de kontrôlehendel al mei al myn krêft nei my ta!
Us 25-ton, folslein oandreaun bommewerper hie syn noas op in ferriederlike 40 graden en skodde mei geweld doe't syn wjukken troch de loft snijden, besykje ûnmooglike kommando's te folgjen.

Op dat stuit, doe't wy de ûndergrins fan 'e wolk ferlieten, troch myn Head Up Display (in systeem foar it fisualisearjen fan flechtparameters op 'e foarrút), seach ik sels rigen fjilden op 'e grûn: ik fielde my ûnrêstich.

Dingen wiene min.

De warskôging foar Ground Proximity Warning (GPW) klinkt.
"WOOP, WOOP! – OPTREKJE, OPTREKJE!"

"7,6,5 - Tim, 400 fuotten te gean," rôp de wapensysteemoffisier (WSO).

Wy wisten beide dat wy bûten de parameters fan it útwerpsysteem wiene.

Hoe kaam ik yn sokke problemen?

Litte wy ophâlde.

Ja, soms moatte jo gewoan stopje.

En yn feite kin it net sa maklik wêze, foaral as jo in lange tiid wat dien hawwe en it is in gewoane routine foar jo wurden.

Foar in protte fan ús kinne dit minne gewoanten wêze, lykas smoken, alkohol drinke, gokken - dingen dy't de noarm wurden binne, mar op gjin inkelde manier foardielich binne.

Foar oaren kinne it wurkgewoanten wêze - dingen dy't jo yn 'e rin fan' e tiid dogge dy't konsekwinte wurkregels wurden binne.

Hoewol, soms kinne dingen folle slimmer wêze.

Net lang lyn fernaam ik oer in fleantúchûngelok dat myn kollega's sa skokte dat it oanlieding joech ta in diskusje oer it feit dat soms de saneamde. "ûngemakken" moatte wêze
klassifisearre as wat mear opsetlik.

"In ûngelok is in onaangenaam ynsidint dat ynienen en ûnbedoeld foarkomt, meastentiids resultearret yn blessuere of skea." - Oxford English Dictionary

Dit wie in ûngelok yn 2014 wêrby't in Gulfstream IV saaklike jet delstoarte yn Bedford, Massachusetts, nei't in betûfte bemanning besocht op te starten mei de gustslot ynskeakele. In beskoattelmeganisme is in apparaat dat de kontrôles slûpt om wynskea foar te kommen as it fleantúch parkeard wurdt. It opstijgen waard yn in let stadium ôfbrutsen en it fleantúch skeat fan de baan ôf, bruts yn stikken en stie yn 'e brân: elkenien oan board kaam om it libben.

It gearfettingsrapport fan 'e ûngelok konkludearre dat de bemanning net besocht de kontrôles te kontrolearjen foar it opstijgen: se besochten ôf te nimmen mei it beskoattelmeganisme ynskeakele en, dit realisearre, besocht de start te stopjen, mar it wie te let.

Bydragende faktoaren omfette it gewoane negearjen fan 'e bemanning foar checklists. Feitlik waarden fiif checklists net ynfold: sa'n negearjen wie standertpraktyk binnen dizze organisaasje.

As de kontrôle yn oerienstimming mei de kontrolelisten útfierd wie, soe it slotmeganisme útskeakele wêze foardat de motor begon. Dêrneist soene kontrôles kontrolearre wurde.

Foar profesjonele aviators is it lykwols dúdlik dat it rapport ymplisearret dat de oarsaak fan 'e crash wie wat de teory "Normalisaasje fan ôfwiking" neamt.
Dizze term waard foar it earst brûkt troch sosjolooch Diana Vaughan yn har boek wijd oan de crash fan 'e Challenger-shuttle - "The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA."

"De sosjale normalisaasje fan ôfwiking betsjut dat minsken binnen in organisaasje sa wend wurde oan ôfwikend gedrach dat se it net as ôfwikend beskôgje, nettsjinsteande it feit dat se flagrante basisfeiligensregels skeine." - Diana Vaughan

Hoe langer dizze situaasje yn in organisaasje foarkomt, hoe fertrouder it wurdt foar it personiel. Bûtenlanners sille dizze situaasje abnormaal beskôgje, mar binnen de organisaasje is it in deistige praktyk.

Yn guon organisaasjes, fanwege har grutte grutte, kin de beskreaune trend asymptomatysk foarkomme, noch mear ferburgen wurde.

Yn 2003 waard Diana Vaughan útnoege om mei te dwaan oan 'e Challenger Accident Commission en koe dúdlik demonstrearje dat NASA net leard hie fan 'e foarige shuttle-ûngelok, mei deselde graad fan risikotolerânsje en oerstap nei it normalisearjen fan risikofolle operaasjes.

"Doe't wy djipper yn 'e gegevens groeven, waard it dúdlik dat de managers gjin regels brekken, mar leaver oan alle NASA-easken folgen. Nei analyse realisearre ik dat dizze regels op ien of oare manier "net sa" wiene - se ferskille fan 'e gewoane folchoarder. Minsken binne ûnderwurpen oan de needsaak om oan it skema te foldwaan, en oanpasse de regels oer hoe't se risikofolle besluten kinne nimme." - Diana Vaughan oer de ynterne flaters fan NASA.

NASA-meiwurkers foarmen de regels Hoe't ik in fleantúch fan £ 50 miljoen hast crashe en de normalisaasje fan ôfwiking, har eigen skattingen te folgjen, dy't stadichoan ferswakke as de urginsje fan it lansearjen fan de shuttles tanommen - wy witte hoe't dit bart.

Lykas yn it Gulfstream-ynsidint liedt de normalisearring fan ôfwiking faaks ta in efterútgong yn 'e profesjonele prestaasjes fan meiwurkers, dy't op syn beurt liedt ta in stadige en stadichoan degradaasje fan' e feiligenskultuer.

Ik fielde dit akuut tidens myn amtstermyn as haadinspekteur fan 'e grutste loftmacht yn' e Royal Air Force (RAF).

Om't in protte fan myn senior ynstrukteurs it squadron oan 'e ein fan har tsjinst ferlieten, wiene wy ​​​​oanstriid om minder betûfte kollega's te kwalifisearjen foar mear avansearre flechtynstruksjes folle earder as yn it ferline it gefal west hie.

En dit late ús ta in deade ein.

As wy jonge ynstrukteurs net kwalifisearje, soene wy ​​ekstra wurkdruk moatte pleatse op mear erfarne jonges, wêrtroch it risiko op ûngemakken troch wurgens fergruttet. Mar as wy haasten om jonge ynstrukteurs te kwalifisearjen, dan soe dit risiko noch tanimme - troch har ûnerfarens.

Der wie gjin win-win opsje.

Gelokkich wiene der eksterne organisaasjes dêr't wy om help kinne, lykas de Royal Air Force Central Flying School, en ek psychologen fan it Centre for Aviation Medicine: yn ús gefal waard in kompromis fûn.

Lykwols, soms is it te let.

Yn 2011 stoaren twa fan myn freonen, leden fan it Red Arrows aerobatic team, yn crashes. Fanwege myn wiidweidige ûnderfining mei it fleanen fan 'e Hawk T1 (it fleantúch dat it aerobatyske team fljocht), waard ik besteld om mei te dwaan oan' e ûndersykskommisje as saakkundige, mei te helpen by it skriuwen fan it einrapport.

It ynsidint dat ik ûndersocht - katastrofe, dêr't myn freon stoar wylst er besocht te lân nei it foltôgjen fan it programma yn Bournemouth. Hoewol de oarsaken fan 'e crash foar it grutste part medysk wiene, markearre ús rapport in protte gebieten wêryn it aerobatyske team te lijen hie fan' e "normalisaasje fan ôfwiking."

Sa't jo sjen kinne, komt de "normalisaasje fan ôfwiking" net allinich yn grutte organisaasjes, mar ek yn lytse, hechte ienheden lykas aerobatyske teams of spesjale operaasjes.

Dit bart om't it foar minsken fan bûten tige lestich is om de passende ûnderfining en kennis op te heljen om de "normaliteit" te begripen fan wat der binnen sa'n groep bart.

Ik praat ienris mei in lid fan in team dat de taak hat om de fleannoarmen fan RAF-ienheden te beoardieljen, en hy fertelde my dat hy by it kontrolearjen fan de prestaasjes fan in Red Arrows-pilot himsels op 'e kop 100 foet boppe de fleanfjild fan Scampton fûn yn in twa -man formaasje fleantugen in pear meter fuort.

Hoe moast hy de normaliteit fan wat der barde beoardielje?

Hy koe en moast syn eigen ûnderfining net brûke tegearre mei advys fan teamleden.

Ik koe ienris in fleankommandant dy't leaude dat syn folk boppe de mieningen fan bûten stiene en dat allinnich hy sels har dieden evaluearje en regelje soe.

Hy wie ferkeard.

Yn wierheid moat de beoardieling soms foar in part út de ôfdieling sels komme, mar it is ûnakseptabel om eksterne regeljouwing en tafersjoch ôf te wizen.

Tink oan de wrâldwide finansjele krisis fan 2008, doe't in protte banken mislearre om't se net ûnderwurpen wiene oan eksterne regeljouwing, om't se de autoriteiten oertsjûgje koenen dat se harsels regelje koene.

Besjoch it as jo ien fertelle dat jo witte dat se in minne gewoante ûntwikkelje.

Elk fan ús soe sa'n advys wolkom hjitte, sels as wy it net mochten.
Dat, "normalisaasje fan ôfwiking" komt ek foar ûnder yndividuen.

Nim bygelyks alkohol- of drugsferslaving. As jo ​​​​ienris tabak of alkohol begjinne te brûken, wurdt it gau de noarm - yn ekstreme gefallen herinnert de persoan gjin oare "normaal" mear.

Soms dit liedt ta it feit dat dejingen dy't folgje dit paad commit earlik domme dingen.

Lykas my, bygelyks, as ik in lyts binHoe't ik in fleantúch fan £ 50 miljoen hast crashe en de normalisaasje fan ôfwiking crashte net syn Tornado GR4 yn België yn 'e midden fan' e 2000s.

As selsbewuste frontline piloat waard ik nei Noard-Jeropa stjoerd om diel te nimmen oan ynternasjonale flechtoefeningen. Wy hiene twa fleantugen en de oerienkomst tusken de bemanningsleden wie sa dat wy se net feroarje - as ien fan 'e masines mislearret, dan is syn bemanning de heule tiid op' e grûn oant it fleantúch yn gebrûk is.

It wie in goede deal.

Oant ús fleantúch stikken wie.

Wy prestearren tige goed by de oefeningen. As in pear bommewerpers fungearren wy al ús doelen en waarden net delsketten troch de "Reade" fleantugen dy't posearren as tsjinstanners. It kaam der sa ta dat der oan it begjin fan de twadde wike in rjochte jacht foar ús úteinset: de fijân woe der opskeppe dat er de fleantugen fan alle dielnimmende lannen delsketten hie.

Yn 'e twadde wike koe lykwols mar ien Tornado fan 'e grûn komme, en it wie net myn fleantúch.

Us fleantúch hie in probleem mei it lâningsgestel of lâningsmeganisme - it soe net slute; it lâningsgestel waard net ynlutsen.

Fleantúchtechnici ûntdutsen wichtige en ûnherstelbere slijtage op it meganyske retractslot. Teoretysk soe it op 0g op syn plak moatte snappe, wat betsjutte dat by it skjinmeitsjen
lâningsgestel we nedich te ferleegjen it fleantúch noas del.

Ik spruts mei myn wapensysteembehearder en wy besletten om it te besykjen.
Wy feroare yn flechtuniformen en op in tiid dat alle fleantugen yn 'e loft wiene
Noard-Dútslân, naam de loft om de teory fan ús technikus te testen.

Wy hawwe it fleantúch op 5000 fuotten ferhege, de noas ferlege nei 40 graden, berikke 0g en joegen it kommando om it lâningsstel werom te lûken. It foldjen fan it meganisme duorret sawat 10 sekonden, de maksimale tastiene snelheid fan it fleantúch by it foldjen is 235 knopen, dy't, sa't wy realisearre, net genôch die bliken te wêzen - mei de noas tilt op 30 graden, wiene wy ​​heul tichtby de snelheid te oerwinnen.

Wy seagen nei de Flight Reference Cards en realisearre dat wy 250 knopen moatte berikke, dat is de Never Exceed-limyt.

Yn in normale situaasje fereasket de ûntwikkeling fan sa'n snelheid spesjale goedkarring, mar doe fielden wy de urginsje en leauden dat wy it kinne rjochtfeardigje.

Wy metten ferskate parameters en wiene bliid dat wy mei de foarsichtigens trochgean koenen meidwaan oan de oefening.

Nei it besprekken fan ús plan mei de yngenieurs en kameraden fan 'e twadde bemanning, besleaten wy dat alles frij ridlik wie.

Oant de oare moarns kaam.

De wolken rûnen fan 4000 oant 20000 fuotten - ús manoeuvreromte wie beheind. As wy slagje, sille wy trochgean mei de sortie as net, moatte wy 5 ton brânstof ferbaarne foar it lânjen.

Wy namen ôf yn afterburner, doe op in hichte fan 200 knopen hie ik de noas oant 40 graden omheech, de flappen weromlutsen en de kontrôlehendel fuort fan my ôf rjocht foar de râne fan 'e wolk.

Ik pakte doe de kontrôlehendel fan it lâningsgestel en ferhuze it nei de weromlûkende posysje.
"Kom op, kom!" - tocht ik doe't de noas fan it fleantúch fan 25 ton stadich oer de hoarizon foel.

Ik skeakele de motor nei lege snelheid modus. By lege snelheid manoeuvrearre it grutte fleantúch net goed, en as de noas te leech sakke wie, soe it gjin tiid hawwe om ôf te lizzen foardat wy op 'e grûn reitsje.

*Klup, Klup*

It lâningsgestel wie yn 'e ynlutsen posysje, en ik sette de motoren yn folsleine krêft en ferhege de noas om te klimmen. Wy hiene genôch tiid: wy kamen net iens ûnder de 2000 foet.

It plan wurke.

Yn de rin fan ferskate Hoe't ik in fleantúch fan £ 50 miljoen hast crashe en de normalisaasje fan ôfwikingWy folgen dizze proseduere by gefjochtsmisjes. Boppedat wisten wy de ferstjoertsjinst te oertsjûgjen dat wat wy diene normaal wie.

Minsken rûnom hienen lykwols it fermoeden dat der wat mis wie: se begûnen fragen te stellen, lykas bygelyks in Amerikaanske man - in F-16 piloat dy't ek meidie oan de oefeningen:
"Jongens, wat dogge jo mei dizze gekke rollercoaster-manoeuvres by it opstijgen?" frege er op in jûn nei in pear glêzen bier.

"It lâningsgestel lûkt net yn as der in oerlast is," antwurde ik.

"Oh, ik snap it - it liket gewoan ûngewoan foar sa'n grut fleantúch, foaral sjoen de hoemannichte brânstof oan board," sei hy.

Ik glimke gewoan ferlegen.

De folgjende pear flechten ek bliken te wêzen kalm, en "roller coaster manoeuvres" waard ús normale praktyk doe't opstigen fan it fleanfjild.

Ik waard ferteld dat de programmamanager my sjen woe en, om't ik der wis fan wie dat ús petear wijd wêze soe oan ús stunts by it opstarten, haw ik alles dien om him te foarkommen.

Op de lêste dei fan ús oefening wie it minder waar as it al twa wiken west hie, mar wy wiene benijd om thús te kommen, woene net wer in wykein fêst yn België sitte.

By de moarnsbriefing waard ús ferteld dat de wolkbasis op 1000 foet wie, leger as ea earder. Dit betsjutte dat wy tige foarsichtich wêze moasten by it ynlûken fan it lâningsgestel.

Wy namen ôf en bleaunen op lege hichte. By 200 knopen luts ik de noas sa hurd mooglik omheech, mar koe noch mar 30 graden komme foardat wy de wolk yngeane: dit wie wat nijs.

Ik begon de noas te ferleegjen, en liet de motor op 'e afterburner om de fereaske 0g te berikken.
"Chassis, kom op!" Ik hearde de stim fan myn WSO koart neidat hy sei: "1200 fuotten, Tim."

De noas wie 20 graden del.

"Litte wy!" Ik raasde.

It gie min.

"Niveau," kaam in gjalp fan 'e efterbank.

Doe't wy út 'e wolk kamen, wie de noas fan 'e auto 40 graden del en ik realisearre dat ús saken spitich wiene.

D'r wie net genôch enerzjy - de noas fan it fleantúch kaam te stadich omheech om ôf te peilen foardat wy de grûn sloegen.

De warskôging fan it GPW-systeem klinkt.

"WOOP, WOOP - DRUK OP, DRUK OP!"

"7, 6, 5 - 400 feet te gean, Tim!" rôp myn WSO.

It fleantúch skodde nettsjinsteande de kommando's fan 'e kontrôles: it hie gewoan net genôch flechtkwaliteiten om út' e dûk te kommen.

Stilte hearske yn 'e kabine. Wat de sitewaasje slimmer makke, wie it feit dat wy troch it hege taryf fan ôfstamming gjin kâns hienen om út te smiten.

Ik wreide de flappen en latten folslein út om de lift fan 'e wjuk te fergrutsjen.

Syn hommels tanimming late ta it feit dat de snelheid fan it fleantúch syn noas beweecht nei de hoarizon wat tanommen.

De situaasje is ferbettere.

Uteinlik slagge it my om it fleantúch op in hichte fan 200-300 fuotten boppe de grûn te nivellerjen en tilde ik de auto stadichoan werom yn 'e wolken.

It lâningsgestel is nea ynlutsen. In lange en stille reis nei hûs wachte ús.

Ik wie in betûfte piloat, krekt yn it berik dêr't myn oermoed koe liede ta myn dea. Hoe langer wy de manoeuvre útfierden, hoe selsbetrouwer wy waarden.

Wy hawwe ússels oertsjûge dat it brekken fan 'e regels it learen profitearre en dat wat wy diene wichtich wie.

Mar dizze manier ferûngelokke ik hast in militêr fleantúch fan £ 50 miljoen.

Myn aksjes om 0g te berikken om it lâningsgear nei it opstigen werom te lûken wiene in oertreding fan 'e regels, mar se waarden gewoanlik foar ús - ik leaude eins dat ik alles goed die.

Ik hie ûngelyk.

Wy hiene gelok dy dei, mar, lykas by myn "normalisaasje fan ôfwiking", wiene d'r iere warskôgingsbuorden yn 'e jûne foarbylden:

  • It aerobatyske team fan Red Arrows belibbe rampen yn 2008 en 2010 mei it ferlies fan twa fleantugen. It squadron hie in eigen unike manier fan piloaten, en ek in nivo fan training dat foar in bûtensteander ekstreem lestich te beoardieljen is.
  • NASA ferlear de romtefûgel Challenger yn 1986 troch negligens en bleau te operearjen mei in wrede kultuer fan risiko oant de ramp fan de romtefûgel Columbia tidens syn weromkear nei de ierde yn 2003.
  • Elkenien wit dat jetpiloten har reis begjinne mei in tas fol gelok, wylst se begjinne om in lege tas mei ûnderfining te foljen - de measte rampen bart om de 700-oere mark. Doe't ik yn België hast ferûngelokke, hie ik 650 oeren.

"De trúk is om de tas mei ûnderfining te foljen foardat jo de tas mei gelok leegje."

Foardat jo besykje de wrâld te feroarjen, sjoch werom nei wêr't jo begon binne.

Is dit ridlik?

Hawwe jo ôfwike fan wat foar jo normaal wie?

Ik sis "foar jo", om't wy allegear oars binne. Wy hawwe allegear ús eigen begryp, ús eigen noarmen, mar, om de wierheid te sizzen, wy wyke der faak fan ôf.

Dus net alles yn ien kear.
Nivo josels foardat jo ynstoarte.

Miskien moatte jo rjochtsje op it stopjen fan smoken foardat jo dat £ 50 per moanne gymlidmaatskip keapje? Of stopje mei it iten fan chips en sûkelade foardat jo folslein ynsette foar gewichtsverlies?

Witte jo wêrom, as jo op fakânsje op in fleantúch fleane, se jo fertelle dat jo earst it soerstofmasker op josels moatte sette, en dan oaren helpe?

Want as jo josels net helpe, kinne jo gjinien helpe.

Nim tiid foar josels - it is net maklik, mar it is it wurdich.

By it tarieden op it opstijgen kontrolearje ik altyd dat de kontrôles yn myn kontrôle binne, dat der gjinien oars komt om te lânjen (sadat se net op myn holle telâne komme), en dat de lâningsbaan foarút dúdlik is.

Ik kontrolearje ek dat de krekte flappen ynskeakele binne en dat it útwerpsysteem folslein bewapene is.

Ik soargje derfoar dat ik de basisregels foar flechtfeiligens folgje foardat ik it ûndernimme.

Yn dit gefal, as, bygelyks, in fûgel komt yn myn motor en tears út in kompressor blade by start, Ik sil foarsjen mysels mei de bêste kâns om te gaan met de situaasje.

Freegje josels ôf: "wat hâldt my tsjin om te wurden wat ik wol?"

En dan kinne jo konsintrearje op weromgean nei de basis fan "jo".

Link nei orizjinele publikaasje - troch Tim Davis
Fan de oersetter

It orizjinele artikel befettet in oantal technyske termen yn ferbân mei it proses fan it pilotearjen fan fleantugen, mingd, boppedat, mei militêr jargon. As in persoan dy't net sa goed bekend is mei dit ûnderwerp, wie it soms lestich foar my om de juste formulearring foar oersetting te finen (ik besocht wat dan ek =). As jo ​​​​in technyske unakkuraatheid fine yn myn tekst, skriuw my dan in berjocht!

Boarne: www.habr.com

Add a comment