"Nivelala!" - Saíu un berro dende o asento traseiro do meu , porén, non era necesario: xa tiraba da panca de control cara min con todas as miñas forzas!
O noso bombardeiro de 25 toneladas e totalmente alimentado tiña o nariz inclinado a uns traizoeiros 40 graos e tremeuse violentamente mentres as súas ás cortaban o aire, tentando obedecer ordes imposibles.
Nese momento, cando saímos do límite inferior da nube, a través do meu Head Up Display (un sistema para visualizar os parámetros de voo no parabrisas), vin ata filas de campos no chan: sentíame incómodo.
As cousas estaban mal.
Soa o aviso de aviso de proximidade ao chan (GPW).
"¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡ - ¡TIRE ARRIBA, TIRE ARRIBA!"
"7,6,5 - Tim, faltan 400 pés", gritou o oficial do sistema de armas (WSO).
Os dous sabiamos que estabamos fóra dos parámetros do sistema de expulsión.
Como me metei en tales problemas?
Imos parar.
Si, ás veces só tes que parar.
E, de feito, quizais non sexa tan sinxelo, sobre todo se levas moito tempo facendo algo e se converteu nunha rutina habitual para ti.
Para moitos de nós, estes poden ser malos hábitos, como fumar, beber alcohol, xogar, cousas que se converteron na norma, pero que de ningún xeito son beneficiosas.
Para outros, poden ser hábitos de traballo: cousas que fas co paso do tempo que se converteron en regras coherentes de traballo.
Aínda que, ás veces, as cousas poden ser moito peores.
Non hai moito souben dun accidente de avión que conmocionou tanto aos meus compañeiros que deu lugar a unha discusión sobre o feito de que ás veces o chamado. "accidentes" deben ser
clasificado como algo máis deliberado.
"Un accidente é un incidente desagradable que ocorre de súpeto e sen querer, que xeralmente resulta en lesións ou danos." - Oxford English Dictionary
Este foi un accidente de 2014 no que un avión de negocios Gulfstream IV estrelouse en Bedford, Massachusetts, despois de que unha tripulación experimentada tentase despegar co bloqueo de ráfaga activado. Un mecanismo de bloqueo é un dispositivo que bloquea os controis para evitar danos por vento cando a aeronave está estacionada. O despegue foi abortado nunha fase tardía e o avión saíu da pista, rompeuse en anacos e incendiouse: todos os que estaban a bordo morreron.
O informe resumo do accidente concluíu que a tripulación non intentou comprobar os mandos antes do despegue: intentaron despegar co mecanismo de bloqueo acoplado e, ao decatarse diso, intentou abortar o despegue, pero xa era demasiado tarde.
Os factores que contribuíron incluíron o habitual desprezo da tripulación polas listas de verificación. De feito, cinco listas de verificación non foron completadas: tal desconsideración era unha práctica habitual dentro desta organización.
Se se realizara a comprobación de acordo coas listas de verificación, o mecanismo de bloqueo quedaría desactivado antes de que o motor arranque. Ademais, comprobaríanse os controis.
Para os aviadores profesionais, con todo, está claro que o informe implica que a causa do accidente foi o que a teoría chama "Normalización da Desviación".
Este termo foi utilizado por primeira vez pola socióloga Diana Vaughan no seu libro dedicado ao accidente da lanzadeira Challenger - "The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA".
"A normalización social da desviación significa que as persoas dentro dunha organización se acostuman tanto ao comportamento desviado que non o consideran desviado, a pesar de que violan de forma flagrante as normas básicas de seguridade" - Diana Vaughan
Canto máis tempo ocorre esta situación nunha organización, máis familiar se fai para o persoal. Os de fóra considerarán esta situación anormal, pero dentro da organización é unha práctica diaria.
Nalgunhas organizacións, debido ao seu gran tamaño, a tendencia descrita pode producirse de forma asintomática, afianzándose aínda máis.
En 2003, Diana Vaughan foi invitada a unirse ao comité de investigación de desastres do transbordador Challenger e puido demostrar claramente que a NASA non aprendera do accidente anterior do transbordador, utilizando o mesmo grao de tolerancia ao risco e cambiando cara á normalización das operacións arriscadas.
"Cando afondamos nos datos, quedou claro que os xestores non estaban infrinxindo ningunha regra, senón que obedecían todos os requisitos da NASA. Despois da análise, decateime de que estas regras eran dalgún xeito "non así": diferían da orde habitual. A xente someteuse á necesidade de cumprir o calendario, axustando as regras sobre como tomar decisións arriscadas en consecuencia." - Diana Vaughan sobre os erros internos da NASA.
Os empregados da NASA formaron as regras , obedecendo as súas propias estimacións, que pouco a pouco se deterioraron a medida que aumentaba a urxencia de lanzar as lanzadeiras -sabemos como ocorre isto-.
Do mesmo xeito que no incidente de Gulfstream, a normalización da desviación adoita levar a un deterioro do rendemento profesional dos empregados, o que, á súa vez, leva a unha degradación lenta e gradual da cultura de seguridade.
Sentín isto moito durante o meu mandato como inspector xefe da maior forza aérea da Royal Air Force (RAF).
Debido a que moitos dos meus instrutores superiores deixaron o escuadrón ao final do seu servizo, tivemos a tentación de cualificar aos colegas menos experimentados para obter unha instrución de voo máis avanzada moito antes do que fora o caso no pasado.
E isto levounos a unha rúa sen saída.
Se non cualificaramos instrutores novos, teriamos que colocarlle carga de traballo adicional a rapaces máis experimentados, aumentando o risco de accidentes por fatiga. Pero se nos apresurásemos a cualificar novos instrutores, este risco aínda aumentaría debido á súa inexperiencia.
Non había opción de gañar-gañar.
Afortunadamente, había organizacións externas ás que podíamos acudir para pedir axuda, como a Royal Air Force Central Flying School, así como psicólogos do Center for Aviation Medicine: no noso caso, atopouse un compromiso.
Non obstante, ás veces é demasiado tarde.
En 2011, dous dos meus amigos, membros do equipo acrobático Red Arrows, morreron en accidentes. Debido á miña ampla experiencia no voo do Hawk T1 (o avión que voa o equipo acrobático), ordenáronme unirme ao comité de investigación como experto na materia, colaborando na redacción do informe final.
O incidente que investiguei... , no que o meu amigo morreu mentres intentaba aterrar despois de completar o programa en Bournemouth. Aínda que as causas do accidente foron en gran parte médicas, o noso informe destacou moitas áreas nas que o equipo acrobático sufriu a "normalización da desviación".
Como podes ver, a "normalización da desviación" ocorre non só en grandes organizacións, senón tamén en unidades pequenas e unidas, como equipos acrobáticos ou forzas de operacións especiais.
Isto ocorre porque é moi difícil que as persoas de fóra adquiran a experiencia e os coñecementos axeitados para comprender a “normalidade” do que acontece dentro dese grupo.
Unha vez estaba falando cun membro dun equipo encargado de avaliar os estándares de voo das unidades da RAF, e díxome que mentres comprobaba o rendemento dun piloto de Red Arrows, atopouse boca abaixo a 100 pés por riba da pista do aeródromo de Scampton nun -formación do home.avións a un par de metros.
Como se suponía que valoraba a normalidade do que estaba a pasar?
Non puido e tivo que utilizar a súa propia experiencia xunto cos consellos dos membros do equipo.
Unha vez coñecín a un comandante de voo que cría que a súa xente estaba por riba das opinións alleas e que só el mesmo debía avaliar e regular as súas accións.
Estaba equivocado.
En realidade, ás veces a valoración debe vir en parte dende o propio departamento, pero é inaceptable rexeitar a regulación e a supervisión externa.
Pense na crise financeira mundial de 2008, cando moitos bancos fracasaron porque non estaban suxeitos a unha regulación externa porque puideron convencer ás autoridades de que se podían regular.
Mírao como se lle dixeses a alguén que coñeces que está a desenvolver un mal hábito.
Cada un de nós agradecería tales consellos, aínda que non nos gustase.
Así, a "normalización da desviación" tamén ocorre entre os individuos.
Tome o alcohol ou a adicción ás drogas, por exemplo. Unha vez que comeza a usar tabaco ou alcohol, axiña convértese na norma; en casos extremos, a persoa xa non lembra ningún outro "normal".
Ás veces isto leva a que os que seguen este camiño cometen cousas francamente estúpidas.
Como eu, por exemplo, cando son pequeno non estrelou o seu Tornado GR4 en Bélxica a mediados da década de 2000.
Como piloto de primeira liña confiado, enviáronme ao norte de Europa para participar en exercicios de voo internacionais. Tiñamos dous avións e o acordo entre os membros da tripulación era tal que non os cambiamos; se algunha das máquinas falla, a súa tripulación está en terra todo o tempo ata que a aeronave se poña en funcionamento.
Foi un bo negocio.
Ata que se avariaba o noso avión.
Saímos moi ben durante os exercicios. Actuando como un par de bombardeiros, alcanzamos todos os nosos obxectivos e non fomos derrubados polos avións "vermellos" facéndose pasar por opoñentes. Chegou ao punto de que a principios da segunda semana comezou unha caza dirixida para nós: o inimigo quería presumir de derrubar os avións de todos os países participantes.
Porén, na segunda semana só un Tornado puido saír do chan, e non foi o meu avión.
O noso avión tivo un problema co tren de aterraxe ou o mecanismo de aterraxe: non se pechaba; o tren de aterraxe non estaba retraído.
Os técnicos da aeronave descubriron un desgaste significativo e irreparable no bloqueo de retracción mecánica. Teoricamente, debería encaixar no seu lugar a 0 g, o que significaba que ao limpar
o tren de aterraxe necesitabamos para baixar o morro do avión.
Falei co meu oficial de xestión do sistema de armas e decidimos probalo.
Cambiamos os uniformes de voo e nun momento no que todos os avións estaban no aire
O norte de Alemaña, saíu ao aire para probar a teoría do noso técnico.
Subimos o avión a 5000 pés, baixamos o morro a 40 graos, chegamos a 0 g e demos a orde de retraer o tren de aterraxe. Dobrar o mecanismo leva uns 10 segundos, a velocidade máxima permitida do avión cando se dobra é de 235 nós, o que, como nos demos conta, resultou ser insuficiente: cunha inclinación do morro de 30 graos, estabamos moi preto de superar a velocidade.
Miramos as tarxetas de referencia de voo e decatámonos de que teriamos que chegar aos 250 nós, que é o límite de Nunca Exceder.
Nunha situación normal, o desenvolvemento desta velocidade require unha aprobación especial, pero entón sentimos a urxencia e cremos que podíamos xustificalo.
Medimos varios parámetros e alegrámonos de que, co coidado debida, puidesemos seguir participando no exercicio.
Despois de discutir o noso plan cos enxeñeiros e compañeiros da segunda tripulación, decidimos que todo era bastante razoable.
Ata que chegou a mañá seguinte.
As nubes oscilaban entre 4000 e 20000 pés; o noso espazo de manobra era limitado. Se o logramos, continuamos a saída; se non, necesitamos queimar 5 toneladas de combustible antes de aterrar.
Despegamos en postquemadura, despois a unha altitude de 200 nós levantei o morro ata 40 graos, retraín as solapas e apartei a palanca de control xusto antes do bordo da nube.
Entón agarrei a panca de control do tren de aterraxe e moveuna á posición de retracción.
"Veña, veña!" - Pensei mentres o morro do avión de 25 toneladas caía lentamente sobre o horizonte.
Pasei o motor ao modo de baixa velocidade. A pouca velocidade, o avión grande non manobraba ben, e se o morro caera moi baixo, non tería tempo de nivelarse antes de tocar o chan.
*Clunk, Clunk*
O tren de aterraxe estaba en posición retraída, puxen os motores a plena potencia e levantei o morro para subir. Tivemos tempo de sobra: nin sequera baixamos dos 2000 pés.
O plan funcionou.
Ao longo de varios Seguimos este procedemento durante as misións de combate. Ademais, conseguimos convencer ao servizo de despacho de que o que estabamos facendo era normal.
Non obstante, a xente sospeitaba que algo andaba mal: comezaron a facer preguntas, como, por exemplo, un estadounidense, un piloto de F-16 que tamén participou nos exercicios:
"Rapaces, que diaños estás facendo con estas tolas manobras de montaña rusa ao despegar?" preguntou unha noite despois duns vasos de cervexa.
"O tren de aterraxe non se retrae mentres hai unha sobrecarga", respondín.
"Oh, entendo, parece inusual para unha aeronave tan grande, especialmente tendo en conta a cantidade de combustible a bordo", dixo.
Só sorrín con timidez.
Os seguintes voos tamén resultaron tranquilos e as "manobras de montaña rusa" convertéronse na nosa práctica habitual ao despegar do aeródromo.
Dixéronme que o director do programa quería verme e, como estaba seguro de que a nosa conversación se dedicaría ás nosas acrobacias no despegue, fixen todo o posible por evitalo.
O último día do noso exercicio o tempo foi peor do que levaba dúas semanas, pero tiñamos moitas ganas de chegar a casa, sen querer quedarnos atascados en Bélxica unha fin de semana máis.
Na reunión informativa da mañá dixéronnos que a base das nubes estaba a 1000 pés, máis baixa que nunca. Isto significaba que tiñamos que ter moito coidado ao retraer o tren de aterraxe.
Despegamos e quedamos a pouca altitude. A 200 nós tirei o morro todo o que puiden, pero só puiden chegar aos 30 graos antes de entrar na nube: isto era algo novo.
Comecei a baixar o morro, deixando o motor en posqueimado para acadar os 0 g necesarios.
"Chasis, veña!" Escoitei a voz da miña WSO pouco despois de que dixo: "1200 pés, Tim".
O nariz baixaba 20 graos.
"Imos!" berrei.
As cousas ían mal.
"Nivel", veu un berro dende o asento traseiro.
Cando saímos da nube, o morro do coche baixou 40 graos e decateime de que os nosos asuntos eran tristes.
Non había enerxía suficiente: o morro do avión subía demasiado lentamente para nivelarse antes de tocar o chan.
Soa o aviso do sistema GPW.
"WOOP, WOOP - PULL UP, PULL UP!"
"¡7, 6, 5 - 400 pés para ir, Tim!", gritou o meu WSO.
O avión tremeu a pesar das ordes dos mandos: simplemente non tiña suficientes calidades de voo para saír do mergullo.
O silencio reinaba na cabina. O que empeorou a situación foi o feito de que debido á alta taxa de descenso non tivemos oportunidade de expulsar.
Estendín totalmente as solapas e os listóns para aumentar a sustentación da á.
O seu aumento repentino levou a que a velocidade do morro do avión que se desprazaba cara ao horizonte aumentase lixeiramente.
A situación mellorou.
Ao final, conseguín nivelar o avión a unha altitude de 200-300 pés sobre o chan e levei lentamente o coche cara ás nubes.
O tren de aterraxe nunca se retraeu. Agardábanos unha longa e silenciosa viaxe á casa.
Era un piloto experimentado, xusto no rango onde o meu exceso de confianza podía levar á miña morte. Canto máis tempo realizabamos a manobra, máis seguros estabamos.
Convenciámonos de que incumprir as normas beneficiaba a ensinanza e de que o que facíamos era importante.
Pero deste xeito case estrelo un avión militar por valor de 50 millóns de libras.
As miñas accións para acadar 0 g para retraer o tren de aterraxe despois do despegue foron unha violación das regras, pero fixéronse habituais para nós; en realidade cría que estaba facendo todo ben.
Estaba equivocado.
Tivemos sorte ese día, pero, do mesmo xeito que coa miña "normalización da desviación", había sinais de alerta nos exemplos dados:
- O equipo acrobático de Red Arrows experimentou desastres en 2008 e 2010 coa perda de dous avións. O escuadrón tiña a súa propia forma única de pilotar, así como un nivel de adestramento que é extremadamente difícil de avaliar para un estranxeiro.
- A NASA perdeu o transbordador espacial Challenger en 1986 por neglixencia e continuou operando cunha cultura viciosa de risco ata o desastre do transbordador espacial Columbia durante o seu regreso á Terra en 2003.
- Todo o mundo sabe que os pilotos de avións a reacción comezan a súa viaxe cunha bolsa chea de sorte, mentres comezan a encher de experiencia unha bolsa baleira: a maioría dos desastres ocorren ao redor das 700 horas. Cando case caín en Bélxica, tiña 650 horas.
"O truco é encher a bolsa de experiencia antes de baleirar a bolsa de sorte".
Antes de intentar cambiar o mundo, mira cara atrás onde comezaches.
É isto razoable?
Desviácheste do que era normal para ti?
Digo "por ti" porque todos somos diferentes. Todos temos o noso propio entendemento, os nosos propios estándares, pero, a dicir verdade, moitas veces nos desviamos deles.
Polo tanto, non todos á vez.
Nivela-te antes de colapsar.
Quizais deberías centrarte en deixar de fumar antes de comprar esa subscrición ao ximnasio de 50 libras ao mes? Ou deixa de comer patacas fritas e chocolate antes de que te comprometas totalmente a perder peso?
Sabes por que, cando voas nun avión de vacacións, dinche que primeiro tes que poñer a máscara de osíxeno e despois axudar aos demais?
Porque se non te axudas a ti mesmo, non poderás axudar a ninguén.
Tómate tempo para ti, non é fácil, pero paga a pena.
Cando me preparo para o despegue, comprobo sempre que os mandos están no meu control, que non hai ninguén máis que entre para aterrar (para que non aterren na miña cabeza) e que a pista por diante estea despexada.
Comprobo tamén que as aletas correctas estean enganchadas e que o sistema de expulsión estea totalmente armado.
Asegúrome de obedecer as normas básicas de seguridade en voos antes de emprender.
Neste caso, se, por exemplo, un paxaro entra no meu motor e arranca unha lámina do compresor durante o despegue, ofrecereime a mellor oportunidade de afrontar a situación.
Pregúntate "que me impide ser o que quero?"
E entón podes concentrarte en volver aos conceptos básicos de "ti".
Ligazón á publicación orixinal -
Do tradutor
O artigo orixinal contén unha serie de termos técnicos relacionados co proceso de pilotaxe de avións, mesturados, ademais, con xerga militar. Como persoa que non está moi familiarizada con este tema, ás veces foime difícil atopar a redacción correcta para a tradución (intentei pase o que pase =). Se atopas unha imprecisión técnica no meu texto, escríbeme unha mensaxe.
Fonte: www.habr.com