"Izjednačite se!" — začuo se vrisak sa stražnjeg sjedala mog , međutim, nije bilo potrebe - već sam svom snagom vukao ručicu prema sebi!
Naš 25-tonski bombarder s punim gorivom imao je nos nagnut pod opasnih 40 stupnjeva i snažno se tresao dok su mu krila rezala zrak, pokušavajući poslušati nemoguće naredbe.
U tom trenutku, kad smo napustili donju granicu oblaka, kroz svoj Head Up Display (sustav za vizualizaciju parametara leta na vjetrobranskom staklu) vidio sam ravnomjerne nizove polja na zemlji: bilo mi je nelagodno.
Stvari su bile loše.
Oglašava se upozorenje o blizini tla (GPW).
"VAU, VUU! – POVUCI GORE, POVUCI GORE!”
"7,6,5 - Tim, 400 stopa do cilja", povikao je časnik za sustav naoružanja (WSO).
Obojica smo znali da smo izvan parametara sustava za izbacivanje.
Kako sam upao u takve nevolje?
Stanimo.
Da, ponekad jednostavno trebate stati.
A, zapravo, možda i neće biti tako lako, pogotovo ako ste nešto radili dugo vremena i to vam je postala uobičajena rutina.
Za mnoge od nas to mogu biti loše navike, poput pušenja, pijenja alkohola, kockanja – stvari koje su postale norma, ali nikako nisu korisne.
Za druge, to mogu biti radne navike - stvari koje radite s vremenom postale su dosljedna pravila rada.
Iako, ponekad stvari mogu biti puno gore.
Nedavno sam saznao za avionsku nesreću koja je toliko šokirala moje kolege da je potaknula raspravu o tome da ponekad tzv. "nesreće" mora biti
klasificiran kao nešto promišljenije.
“Nezgoda je neugodan incident koji se dogodi iznenada i nenamjerno, obično rezultira ozljedom ili štetom.” - Oxfordski rječnik engleskog jezika
Ovo je bila nesreća iz 2014. u kojoj se poslovni mlažnjak Gulfstream IV srušio u Bedfordu, Massachusetts, nakon što je iskusna posada pokušala uzletjeti s uključenom blokadom na udare. Mehanizam za zaključavanje je uređaj koji zaključava kontrole kako bi se spriječilo oštećenje vjetrom kada je zrakoplov parkiran. Uzlijetanje je prekinuto u kasnoj fazi, a zrakoplov je skliznuo s piste, razbio se na komade i zapalio: svi u avionu su poginuli.
U sažetku izvješća o nesreći zaključeno je da posada nije pokušala provjeriti komande prije polijetanja: pokušali su poletjeti s uključenim mehanizmom za zaključavanje i, shvativši to, pokušali su prekinuti polijetanje, ali bilo je prekasno.
Čimbenici koji su doprinijeli uključivali su uobičajeno zanemarivanje popisa za provjeru od strane posade. Zapravo, pet kontrolnih popisa nije popunjeno: takvo zanemarivanje bila je standardna praksa unutar ove organizacije.
Da je izvršena provjera u skladu s kontrolnim listama, mehanizam za zaključavanje bio bi onemogućen prije pokretanja motora. Uz to bi se provjeravale kontrole.
Profesionalnim zrakoplovcima, međutim, jasno je da izvješće implicira da je uzrok nesreće ono što teorija naziva "Normalizacija devijantnosti".
Ovaj izraz prvi je upotrijebila sociologinja Diana Vaughan u svojoj knjizi posvećenoj padu šatla Challenger - “Odluka o lansiranju Challengera: Rizična tehnologija, kultura i devijantnost u NASA-i.”).
“Društvena normalizacija devijantnosti znači da se ljudi unutar organizacije toliko naviknu na devijantno ponašanje da ga ne smatraju devijantnim, unatoč činjenici da flagrantno krše osnovna sigurnosna pravila” - Diana Vaughan
Što se ova situacija dulje pojavljuje u organizaciji, to je osoblju sve poznatija. Stranci će ovu situaciju smatrati nenormalnom, ali unutar organizacije to je svakodnevna praksa.
U nekim se organizacijama, zbog njihove velike veličine, opisani trend može pojaviti asimptomatski, postajući još više ukorijenjen.
Godine 2003. Diana Vaughan pozvana je da se pridruži odboru za istraživanje katastrofe shuttlea Challenger i uspjela je jasno pokazati da NASA nije izvukla pouke iz prethodne nesreće shuttlea, koristeći isti stupanj tolerancije rizika i pomaknuvši se prema normalizaciji rizičnih operacija.
“Kada smo dublje istražili podatke, postalo je jasno da menadžeri nisu kršili nikakva pravila, već su poštivali sve zahtjeve NASA-e. Nakon analize, shvatio sam da ta pravila nekako "nisu takva" - razlikuju se od uobičajenog reda. Ljudi su se podvrgli potrebi ispunjavanja rasporeda, prilagođavajući pravila o tome kako donositi rizične odluke u skladu s tim." - Diana Vaughan o NASA-inim internim pogreškama.
Zaposlenici NASA-e formirali su pravila , pokoravajući se vlastitim procjenama, koje su se polako pogoršavale kako je hitnost lansiranja shuttlea rasla - znamo kako se to događa.
Kao u slučaju Gulfstream incidenta, normalizacija odstupanja često dovodi do pogoršanja profesionalne izvedbe zaposlenika, što zauzvrat dovodi do polagane i postupne degradacije sigurnosne kulture.
To sam oštro osjetio tijekom svog mandata glavnog inspektora najvećih zračnih snaga u Kraljevskim zračnim snagama (RAF).
Budući da su mnogi moji stariji instruktori napustili eskadrilu na kraju svoje službe, bili smo u iskušenju kvalificirati manje iskusne kolege za napredniju letačku obuku mnogo ranije nego što je to bio slučaj u prošlosti.
I to nas je dovelo u slijepu ulicu.
Kad ne bismo kvalificirali mlade instruktore, morali bismo dodatno opteretiti iskusnije momke, povećavajući rizik od nezgoda zbog umora. Ali kad bismo požurili kvalificirati mlade instruktore, onda bi se taj rizik ipak povećao - zbog njihovog neiskustva.
Nije postojala win-win opcija.
Srećom, postojale su vanjske organizacije kojima smo se mogli obratiti za pomoć, kao što je Središnja škola letenja Kraljevskog ratnog zrakoplovstva, kao i psiholozi iz Centra za zrakoplovnu medicinu: u našem slučaju pronađen je kompromis.
Međutim, ponekad je prekasno.
Godine 2011. dvoje mojih prijatelja, članova akrobatskog tima Red Arrows, poginulo je u nesrećama. Zbog mog velikog iskustva u letenju Hawkom T1 (zrakoplovom kojim upravlja akrobatski tim), naređeno mi je da se pridružim istražnom odboru kao stručnjak za predmet, pomažući u pisanju konačnog izvješća.
Incident koji sam istraživao - , u kojoj je moj prijatelj umro dok je pokušavao sletjeti nakon završetka programa u Bournemouthu. Iako su uzroci nesreće uglavnom medicinski, naše je izvješće istaknulo mnoga područja u kojima je akrobatski tim patio od "normalizacije devijantnosti".
Kao što vidite, "normalizacija devijantnosti" ne događa se samo u velikim organizacijama, već iu malim, blisko povezanim jedinicama kao što su akrobatski timovi ili snage za specijalne operacije.
To se događa jer je ljudima izvana jako teško steći odgovarajuće iskustvo i znanje kako bi razumjeli „normalnost“ onoga što se događa unutar takve grupe.
Jednom sam razgovarao s članom tima zaduženog za procjenu letačkih standarda jedinica RAF-a, i rekao mi je da se, dok je provjeravao izvedbu pilota Red Arrowsa, našao naglavačke 100 stopa iznad piste aerodroma Scampton u dva -ljudska formacija, avioni udaljeni nekoliko metara.
Kako je trebao procijeniti normalnost onoga što se događa?
Nije mogao i morao se poslužiti vlastitim iskustvom uz savjete članova tima.
Jednom sam poznavao zapovjednika leta koji je vjerovao da su njegovi ljudi iznad vanjskih mišljenja i da samo on sam treba ocjenjivati i regulirati njihove postupke.
Nije bio u pravu.
Istina, ponekad procjena mora djelomično doći iz samog odjela, ali neprihvatljivo je odbaciti vanjske propise i nadzor.
Razmislite o globalnoj financijskoj krizi iz 2008., kada su mnoge banke propale jer nisu podlijegale vanjskoj regulaciji jer su uspjele uvjeriti vlasti da se mogu same regulirati.
Gledajte na to kao da nekome koga poznajete govorite da razvija lošu naviku.
Svakome bi od nas takav savjet dobro došao, makar nam se i ne svidio.
Dakle, “normalizacija devijantnosti” se događa i među pojedincima.
Uzmimo, na primjer, ovisnost o alkoholu ili drogama. Jednom kada počnete koristiti duhan ili alkohol, to brzo postaje norma - u ekstremnim slučajevima, osoba se više ne sjeća nijednog drugog "normalnog".
Ponekad to dovodi do činjenice da oni koji slijede ovaj put čine iskreno glupe stvari.
Kao ja npr. kad sam malo nije srušio svoj Tornado GR4 u Belgiji sredinom 2000-ih.
Kao samouvjereni prvi pilot, poslan sam u sjevernu Europu da sudjelujem u međunarodnim letačkim vježbama. Imali smo dva aviona i dogovor između članova posade je bio takav da ih ne mijenjamo - ako neki od strojeva zakaže, onda je njegova posada cijelo vrijeme na zemlji do puštanja zrakoplova u pogon.
Bio je to dobar posao.
Sve dok nam se avion nije pokvario.
Na vježbama smo se jako dobro pokazali. Djelujući kao par bombardera, pogodili smo sve svoje mete i nisu nas oborili "crveni" avioni koji su se predstavljali kao protivnički. Došlo je do toga da je početkom drugog tjedna krenuo ciljani lov na nas: neprijatelj se htio pohvaliti da je srušio zrakoplove svih zemalja sudionica.
Međutim, u drugom tjednu samo je jedan Tornado uspio poletjeti, a to nije bio moj avion.
Naš avion je imao problem sa stajnim trapom ili mehanizmom za slijetanje - nije se zatvarao; stajni trap nije bio uvučen.
Zrakoplovni tehničari otkrili su značajnu i nepopravljivu istrošenost mehaničke brave za uvlačenje. Teoretski je trebao skočiti na mjesto na 0g, što je značilo da prilikom čišćenja
stajni trap koji nam je trebao da spustimo nos aviona prema dolje.
Razgovarao sam sa svojim časnikom za upravljanje sustavom oružja i odlučili smo pokušati.
Presvukli smo se u letačke uniforme i to u vrijeme kada su svi avioni bili u zraku
Sjeverna Njemačka, digla se u zrak kako bi provjerila teoriju našeg tehničara.
Podigli smo avion na 5000 stopa, spustili nos na 40 stupnjeva, došli do 0g i dali naredbu za uvlačenje stajnog trapa. Sklapanje mehanizma traje oko 10 sekundi, najveća dopuštena brzina zrakoplova pri sklapanju je 235 čvorova, što se, kako smo shvatili, pokazalo nedovoljno - s nosom nagnutim za 30 stupnjeva bili smo vrlo blizu prekoračenju brzine.
Pogledali smo referentne kartice leta i shvatili da bismo morali doseći 250 čvorova, što je ograničenje koje nikada ne prelazite.
U normalnoj situaciji razvoj takve brzine zahtijeva posebno odobrenje, ali tada smo osjetili hitnost i vjerovali da je možemo opravdati.
Izmjerili smo nekoliko parametara i bili zadovoljni što smo uz dužnu pažnju mogli nastaviti sudjelovati u vježbi.
Nakon razgovora o našem planu s inženjercima i drugovima iz druge posade, zaključili smo da je sve sasvim razumno.
Sve dok nije došlo sljedeće jutro.
Oblaci su se kretali od 4000 20000 do 5 XNUMX stopa - naš manevarski prostor bio je ograničen. Ako uspijemo, nastavljamo nalet, ako ne, trebamo potrošiti XNUMX tona goriva prije slijetanja.
Poletjeli smo s naknadnim izgaranjem, a onda sam na visini od 200 čvorova podigao nos do 40 stupnjeva, uvukao zakrilca i gurnuo ručicu od sebe pred rubom oblaka.
Zatim sam zgrabio ručicu za upravljanje stajnim trapom i pomaknuo je u položaj za uvlačenje.
"Hajde hajde!" — pomislio sam dok se nos 25-tonskog aviona polako spuštao iznad horizonta.
Prebacio sam motor na nisku brzinu. Pri maloj brzini, veliki avion nije dobro manevrirao, a ako je nos pao prenisko, ne bi imao vremena da se izravna prije nego što udarimo o tlo.
*Clunk, Clunk*
Stajni trap je bio u uvučenom položaju, a ja sam ubacio motore u punu snagu i podigao nos za penjanje. Imali smo dovoljno vremena: nismo ni došli ispod 2000 stopa.
Plan je uspio.
Tijekom nekoliko Ovu smo proceduru slijedili tijekom borbenih misija. Štoviše, uspjeli smo uvjeriti dispečersku službu da je to što radimo normalno.
Međutim, ljudi okolo su posumnjali da nešto nije u redu: počeli su postavljati pitanja, poput, na primjer, Amerikanca - pilota F-16 koji je također sudjelovao u vježbama:
"Ljudi, što dovraga radite s ovim ludim manevrima tobogana pri polijetanju?" upitao je jedne večeri nakon nekoliko čaša piva.
"Stajni trap se ne uvlači dok postoji preopterećenje", odgovorio sam.
"Oh, shvaćam - izgleda neobično za tako veliki zrakoplov, posebno s obzirom na količinu goriva u njemu", rekao je.
Samo sam se stidljivo nasmiješila.
Sljedećih nekoliko letova također su bili mirni, a "roller coaster manevri" postali su naša normalna praksa pri polijetanju sa uzletišta.
Rečeno mi je da me direktor programa želi vidjeti i, budući da sam bio siguran da će naš razgovor biti posvećen našim vratolomijama pri polijetanju, učinio sam sve da ga izbjegnem.
Posljednjeg dana naše vježbe vrijeme je bilo gore nego što je bilo dva tjedna, ali smo jedva čekali da se vratimo kući, ne želeći još jedan vikend ostati u Belgiji.
Na jutarnjem brifingu rečeno nam je da je baza oblaka na 1000 stopa, niže nego ikad prije. To je značilo da moramo biti izuzetno oprezni prilikom uvlačenja stajnog trapa.
Poletjeli smo i ostali na maloj visini. Pri brzini od 200 čvorova povukao sam nos što sam jače mogao, ali sam mogao doseći samo 30 stupnjeva prije nego što smo ušli u oblak: to je bilo nešto novo.
Počeo sam spuštati nos, ostavljajući motor na naknadnom izgaranju kako bih postigao traženih 0g.
"Chassis, hajde!" Čuo sam glas svog WSO-a ubrzo nakon što je rekao, "1200 stopa, Tim."
Nos je bio spušten 20 stupnjeva.
"Idemo!" Vrisnula sam.
Stvari su išle loše.
"Ravno", začuo se povik sa stražnjeg sjedala.
Kad smo izašli iz oblaka, nos automobila se spustio za 40 stupnjeva i shvatio sam da su naši poslovi tužni.
Nije bilo dovoljno energije - nos aviona se presporo dizao da bi se izravnao prije nego što smo udarili o tlo.
Oglašava se upozorenje GPW sustava.
"WOOP, WOOP - PULL GORE, PULL GORE!"
"7, 6, 5 - 400 stopa do kraja, Tim!" vikao je moj WSO.
Avion se zatresao usprkos naredbama s komandi: jednostavno nije imao dovoljne letne kvalitete da se izvuče iz poniranja.
U kabini je zavladao muk. Ono što je pogoršalo situaciju je činjenica da zbog velike brzine spuštanja nismo imali priliku katapultirati se.
Potpuno sam izvukao zakrilca i letvice kako bih povećao uzgon krila.
Njegov nagli porast doveo je do činjenice da se brzina nosa aviona koji se kreće prema horizontu malo povećala.
Situacija se popravila.
Na kraju sam uspio izravnati avion na visinu od 200-300 stopa iznad zemlje i polako sam podigao auto natrag u oblake.
Stajni trap se nikad nije uvukao. Čekao nas je dug i tih put kući.
Bio sam iskusan pilot, točno u rasponu u kojem bi moje pretjerano samopouzdanje moglo dovesti do moje smrti. Što smo dulje izvodili manevar, postajali smo sigurniji.
Uvjerili smo se da kršenje pravila koristi nastavi i da je ono što radimo važno.
Ali ovako sam skoro srušio vojni avion vrijedan 50 milijuna funti.
Moje radnje da postignem 0g kako bih uvukao stajni trap nakon polijetanja bile su kršenje pravila, ali su nam postale navika - zapravo sam vjerovao da sve radim kako treba.
Bio sam u krivu.
Imali smo sreće tog dana, ali, kao i kod moje "normalizacije devijantnosti", u navedenim primjerima bilo je ranih znakova upozorenja:
- Akrobatski tim Red Arrows doživio je katastrofe 2008. i 2010. godine gubitkom dva zrakoplova. Eskadrila je imala svoj jedinstveni način pilotiranja, kao i razinu obuke koju je izvanredno teško procijeniti.
- NASA je izgubila svemirski šatl Challenger 1986. godine zbog nemara i nastavila je djelovati sa opakom kulturom rizika sve do katastrofe svemirskog šatla Columbia tijekom njegovog povratka na Zemlju 2003. godine.
- Svi znaju da piloti mlaznih aviona započinju svoje putovanje s torbom punom sreće, dok praznu počinju puniti iskustvom - većina katastrofa događa se oko granice od 700 sati. Kad sam se skoro srušio u Belgiji, imao sam 650 sati.
"Trik je u tome da napuniš vreću iskustva prije nego isprazniš vreću sreće."
Prije nego što pokušate promijeniti svijet, osvrnite se tamo gdje ste počeli.
Je li to razumno?
Jeste li odstupili od onoga što je za vas normalno?
Kažem "za vas" jer smo svi različiti. Svi mi imamo svoje shvaćanje, svoja mjerila, ali, istinu govoreći, često od njih odstupamo.
Dakle, ne sve odjednom.
Izravnajte se prije nego što se srušite.
Možda biste se trebali usredotočiti na prestanak pušenja prije nego što kupite članstvo u teretani od £50 mjesečno? Ili prestati jesti čips i čokoladu prije nego što se potpuno posvetite mršavljenju?
Znate li zašto vam, kad letite avionom na odmor, kažu da morate prvo sebi staviti masku s kisikom, a tek onda pomagati drugima?
Jer ako ne pomogneš sebi, nećeš moći pomoći nikome.
Odvojite vrijeme za sebe – nije lako, ali se isplati.
Kad se pripremam za polijetanje, uvijek provjeravam jesu li komande pod mojom kontrolom, da nitko drugi ne dolazi na slijetanje (kako mi ne bi sletio na glavu) i je li pista ispred mene slobodna.
Također provjeravam jesu li ispravna zakrilca uključena i je li sustav za izbacivanje potpuno uključen.
Pazim da poštujem osnovna pravila sigurnosti letenja prije nego što se upustim u to.
U tom slučaju, ako, primjerice, ptica uđe u moj motor i otkine lopaticu kompresora tijekom polijetanja, ja ću sebi pružiti najbolje šanse da se nosim sa situacijom.
Zapitajte se "što me sprječava da postanem ono što želim?"
A onda se možete koncentrirati na povratak na osnove "ti".
Link na izvornu publikaciju -
Od prevoditelja
Izvorni članak sadrži niz tehničkih izraza vezanih uz proces upravljanja zrakoplovom, pomiješanih, uz to, s vojnim žargonom. Kao osobi koja nije baš upućena u ovu tematiku, ponekad mi je bilo teško pronaći ispravan tekst za prijevod (trudila sam se bez obzira =). Ukoliko pronađete tehničku netočnost u mom tekstu, molim vas da mi napišete poruku!
Izvor: www.habr.com