Kijan mwen prèske fè aksidan yon avyon 50 milyon £ ak nòmalizasyon devyasyon

Kijan mwen prèske fè aksidan yon avyon 50 milyon £ ak nòmalizasyon devyasyon

"Nivo li soti!" — yon rèl te soti nan chèz dèyè mwen an Toubiyon GR4, sepandan, pa te gen okenn bezwen pou li - mwen te deja rale levye kontwòl la nan direksyon tèt mwen ak tout fòs mwen!
Bonm 25 tòn nou an, ki te konplètman alimenté, te gen nen li a yon 40 degre trèt epi li te tranble byen fò pandan zèl li yo te koupe nan lè a, ap eseye obeyi kòmandman enposib yo.

Nan moman sa a, lè nou te kite fwontyè pi ba nwaj la, atravè Head Up Display mwen an (yon sistèm pou vizyalize paramèt vòl sou vit machin nan), mwen te wè menm ranje jaden sou tè a: mwen te santi m alèz.

Bagay yo te move.

Avètisman Ground Proximity Warning (GPW) son avètisman.
"WOOP, WOOP! – rale, rale!”

"7,6,5 - Tim, 400 pye pou ale," ofisye sistèm zam (WSO) te rele byen fò.

Nou tou de te konnen nou te deyò paramèt sistèm ekspilsyon an.

Ki jan mwen te antre nan pwoblèm sa yo?

Ann sispann.

Wi, pafwa ou jis bezwen sispann.

Epi, an reyalite, li ka pa tèlman fasil, sitou si ou te fè yon bagay pou yon tan long epi li te vin tounen yon woutin abityèl pou ou.

Pou anpil nan nou, sa yo ka move abitid, tankou fimen, bwè alkòl, jwèt aza - bagay ki te vin nòmal la, men yo nan okenn fason benefisye.

Pou lòt moun, li ka abitid travay-bagay ou fè sou tan ki vin tounen règ ki konsistan nan travay.

Malgre ke, pafwa bagay yo ka pi mal anpil.

Sa pa gen lontan mwen te aprann sou yon aksidan avyon ki choke kòlèg mwen yo anpil ke li te bay monte nan yon diskisyon sou lefèt ke pafwa sa yo rele. "aksidan" yo dwe
klase kòm yon bagay ki pi ekspre.

"Yon aksidan se yon ensidan dezagreyab ki rive toudenkou ak san entansyonèl, anjeneral ki lakòz blesi oswa domaj." - Oxford English Dictionary

Sa a se te yon aksidan an 2014 kote yon avyon biznis Gulfstream IV te fè aksidan nan Bedford, Massachusetts, apre yon ekipaj ki gen eksperyans te eseye dekole ak fèmen rafal la angaje. Yon mekanis bloke se yon aparèy ki fèmen kontwòl yo pou anpeche domaj van lè avyon an pake. Dekolaj la te avòte nan yon etap byen ta ak avyon an derape sou pis aterisaj la, kraze an miyèt moso epi pran dife: tout moun ki te abò a te mouri.

Rapò rezime aksidan an te konkli ke ekipaj la pa t eseye tcheke kontwòl yo anvan dekolaj la: yo te eseye dekole ak mekanis bloke a angaje epi, reyalize sa a, yo te eseye avòte dekolaj la, men li te twò ta.

Faktè kontribisyon yo enkli meprize abityèl ekipaj la pou lis verifikasyon yo. An reyalite, senk lis verifikasyon pa te ranpli: neglijans sa a te pratik nòmal nan òganizasyon sa a.

Si chèk la an akò ak lis verifikasyon yo te fèt, mekanis bloke a ta enfim anvan motè a te kòmanse. Anplis de sa, kontwòl yo ta dwe tcheke.

Pou avyatè pwofesyonèl, sepandan, li klè ke rapò a implique ke kòz la nan aksidan an se sa teyori a rele "Normalizasyon Devyasyon."
Tèm sa a te premye itilize pa sosyològ Diana Vaughan nan liv li dedye a aksidan nan navèt la Challenger - "The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA." ).

"Nòmalizasyon sosyal nan devyasyon vle di ke moun ki nan yon òganizasyon vin tèlman abitye ak konpòtman devyans ke yo pa konsidere li devyans, malgre lefèt ke yo flagran vyole règ sekirite debaz yo" - Diana Vaughan

Plis sitiyasyon sa a rive nan yon òganizasyon, plis li vin abitye ak anplwaye a. Moun andeyò yo pral konsidere sitiyasyon sa a nòmal, men andedan òganizasyon an li se yon pratik chak jou.

Nan kèk òganizasyon, akòz gwo gwosè yo, tandans ki dekri a ka rive san sentòm, vin menm plis consacré.

Nan lane 2003, Diana Vaughan te envite pou rantre nan komite envestigasyon katastwòf navèt Challenger la e li te kapab demontre klèman ke NASA pa t aprann nan aksidan navèt anvan an, lè l sèvi avèk menm degre tolerans risk ak chanjman nan nòmalizasyon operasyon ki riske yo.

"Lè nou fouye pi fon nan done yo, li te vin klè ke manadjè yo pa t 'kraze okenn règ, men pito obeyi tout egzijans NASA yo. Apre analiz, mwen reyalize ke règ sa yo te yon jan kanmenm "pa tankou sa" - yo diferan de lòd abityèl la. Moun yo te soumèt ak nesesite pou yo satisfè orè a, ajiste règ yo kòmsadwa sou fason pou pran desizyon ki riske. " - Diana Vaughan sou erè entèn NASA yo.

Anplwaye NASA yo te fòme règ yo Kijan mwen prèske fè aksidan yon avyon 50 milyon £ ak nòmalizasyon devyasyon, obeyi pwòp estimasyon yo, ki tou dousman deteryore kòm ijans lan nan lansman navèt yo ogmante - nou konnen ki jan sa rive.

Kòm nan ensidan Gulfstream la, nòmalizasyon devyasyon souvan mennen nan yon deteryorasyon nan pèfòmans pwofesyonèl anplwaye yo, ki, an vire, mennen nan yon degradasyon dousman ak gradyèl nan kilti sekirite a.

Mwen te santi sa ak anpil atansyon pandan m te enspektè anchèf pi gwo fòs aeryen nan Royal Air Force (RAF).

Paske anpil nan enstriktè ansyen mwen yo te kite eskwadwon an nan fen sèvis yo, nou te tante pou nou kalifye kòlèg ki gen mwens eksperyans pou enstriksyon vòl ki pi avanse pi bonè pase sa te fèt nan tan lontan.

Epi sa te mennen nou nan yon bout mouri.

Si nou pa t kalifye jèn enstriktè, nou ta dwe mete plis travay sou mesye ki gen plis eksperyans, sa ki ogmante risk aksidan akòz fatig. Men, si nou kouri pou kalifye jèn enstriktè, Lè sa a, risk sa a ta toujou ogmante - akòz ineksperyans yo.

Pa te gen okenn opsyon genyen-genyen.

Erezman, te gen òganizasyon ekstèn kote nou te ka vire pou èd, tankou Central Flying School of the Royal Air Force, osi byen ke sikològ nan Sant pou Medsin Aviyasyon: nan ka nou an, yo te jwenn yon konpwomi.

Sepandan, pafwa li twò ta.

An 2011, de nan zanmi m yo, manm ekip voltijye Wouj Arrows, te mouri nan aksidan. Akòz anpil eksperyans mwen nan vole Hawk T1 (avyon ekip voltijye a vole), mwen te resevwa lòd pou m rantre nan komite envestigasyon an kòm yon ekspè nan matyè, ede nan ekri rapò final la.

Ensidan an mwen te envestige - katastwòf, kote zanmi m 'te mouri pandan y ap eseye ateri apre li fin ranpli pwogram nan nan Bournemouth. Malgre ke kòz aksidan an te sitou medikal, rapò nou an te mete aksan sou anpil domèn kote ekip voltijye a te soufri nan "nòmalizasyon devyasyon".

Kòm ou ka wè, "nòmalizasyon nan devyasyon" rive pa sèlman nan gwo òganizasyon, men tou, nan ti, inite fèmen-trikote tankou ekip voltij oswa fòs operasyon espesyal.

Sa rive paske li difisil anpil pou moun ki soti deyò yo jwenn eksperyans ak konesans apwopriye pou yo ka konprann "nòmal" sa k ap pase nan yon gwoup konsa.

Yon fwa mwen t ap pale ak yon manm nan yon ekip ki te responsab pou evalye estanda vole inite RAF yo, e li te di m ke pandan l t ap tcheke pèfòmans yon pilòt Red Arrows, li te jwenn tèt li tèt anba 100 pye pi wo pase pis aterisaj Scampton nan yon de. -man fòmasyon avyon yon koup de pye ale.

Ki jan li te sipoze evalye nòmal sa k ap pase a?

Li pa t 'kapab e li te oblije sèvi ak pwòp eksperyans li ansanm ak konsèy nan men manm ekip yo.

Yon fwa mwen te konnen yon kòmandan vòl ki te kwè ke pèp li a te pi wo pase opinyon deyò e ke sèlman li menm li ta dwe evalye ak kontwole aksyon yo.

Li te mal.

An verite, pafwa evalyasyon an dwe soti an pati nan depatman an li menm, men li pa akseptab pou rejte règleman ekstèn ak sipèvizyon.

Reflechi sou kriz finansye mondyal 2008 la, lè anpil bank te echwe paske yo pa t sijè a règleman ekstèn paske yo te kapab konvenk otorite yo ke yo te kapab kontwole tèt yo.

Gade li tankou w ap di yon moun ou konnen ke yo ap devlope yon move abitid.

Chak nan nou ta akeyi konsèy sa yo, menm si nou pa t renmen li.
Se konsa, "nòmalizasyon devyasyon" tou rive nan mitan moun.

Pran alkòl oswa dwòg, pa egzanp. Yon fwa ou kòmanse sèvi ak tabak oswa alkòl, li byen vit vin nòmal-nan ka ekstrèm, moun nan pa sonje okenn lòt "nòmal."

Pafwa sa a mennen nan lefèt ke moun ki swiv chemen sa a komèt bagay franchman estipid.

Tankou m, pa egzanp, lè m pitiKijan mwen prèske fè aksidan yon avyon 50 milyon £ ak nòmalizasyon devyasyon pa t fè aksidan Tornado GR4 li nan Bèljik nan mitan ane 2000 yo.

Antanke yon pilòt premye liy konfyans, mwen te voye nan nò Ewòp pou patisipe nan egzèsis vòl entènasyonal yo. Nou te gen de avyon ak akò ki genyen ant manm ekipaj yo te tankou ke nou pa chanje yo - si nenpòt nan machin yo echwe, Lè sa a, ekipaj li a sou tè a tout tan tout tan an jiskaske avyon an mete nan operasyon.

Se te yon bon afè.

Jiskaske avyon nou an te kraze.

Nou te fè trè byen pandan egzèsis yo. Aji kòm yon pè nan bonm, nou frape tout sib nou yo epi yo pa te tire desann pa avyon "Wouj" yo poze kòm opozan. Li te rive nan pwen ke nan kòmansman dezyèm semèn nan yon lachas vize te kòmanse pou nou: lènmi an te vle fè grandizè ke li te tire desann avyon yo nan tout peyi k ap patisipe yo.

Sepandan, nan dezyèm semèn nan yon sèl Toubiyon te kapab desann tè a, epi li pa t 'avion mwen an.

Avyon nou an te gen yon pwoblèm ak aterisaj la oswa mekanis aterisaj - li pa ta fèmen; Kovèti pou aterisaj la pa te rale.

Teknisyen avyon yo te dekouvri mete siyifikatif ak ireparab sou kadna retrè mekanik la. Teyorikman, li ta dwe kase an plas nan 0g, ki vle di ke lè netwaye
Kovèti pou aterisaj nou te bezwen bese nen avyon an desann.

Mwen te pale ak ofisye jesyon sistèm zam mwen an epi nou te deside eseye li.
Nou chanje nan inifòm vòl ak nan yon moman kote tout avyon yo te nan lè a
Nò Almay, te pran lè a teste teyori a nan teknisyen nou an.

Nou leve avyon an a 5000 pye, bese nen an a 40 degre, rive nan 0g epi yo te bay lòd pou retire kòn aterisaj la. Pliye mekanis nan pran apeprè 10 segonn, vitès maksimòm akseptab nan avyon an lè pliye se 235 ne, ki, jan nou reyalize, te tounen soti yo dwe ensifizan - ak nen an panche nan 30 degre, nou te trè pre depase vitès la.

Nou te gade kat referans vòl yo e nou te reyalize ke nou ta dwe rive nan 250 ne, ki se limit Pa janm depase.

Nan yon sitiyasyon nòmal, devlopman nan vitès sa yo mande pou apwobasyon espesyal, men Lè sa a, nou te santi ijans la ak kwè ke nou ta ka jistifye li.

Nou te mezire plizyè paramèt e nou te kontan paske nou te kapab kontinye patisipe nan egzèsis la ak anpil atansyon.

Apre nou fin diskite sou plan nou an ak enjenyè yo ak kamarad nan dezyèm ekipaj la, nou te deside ke tout bagay te byen rezonab.

Jiska demen maten rive.

Nwaj yo te varye ant 4000 ak 20000 pye—espas manèv nou an te limite. Si nou reyisi, nou kontinye sorti la; sinon, nou bezwen boule 5 tòn gaz anvan ateri.

Nou te dekole nan afterburner, Lè sa a, nan yon altitid de 200 ne mwen leve nen an jiska 40 degre, retracte volets yo ak pouse levye kontwòl la lwen m 'dwa anvan kwen nwaj la.

Lè sa a, mwen te pwan levye kontwòl Kovèti pou aterisaj la epi li deplase li nan pozisyon an retrè.
"Vini non, vini!" — Mwen te panse kòm nen avyon an 25 tòn tou dousman tonbe sou orizon an.

Mwen chanje motè a nan mòd vitès ki ba. Nan vitès ki ba, gwo avyon an pa t byen manevwe, e si nen an te tonbe twò ba, li pa t ap gen tan nivelman anvan nou frape tè a.

*Clunk, Clunk*

Kovèti pou aterisaj la te nan pozisyon an retracte, epi mwen mete motè yo nan tout pouvwa ak leve nen an monte. Nou te gen anpil tan: nou pa t menm desann anba 2000 pye.

Plan an te travay.

Pandan plizyè Kijan mwen prèske fè aksidan yon avyon 50 milyon £ ak nòmalizasyon devyasyonNou te swiv pwosedi sa a pandan misyon konba yo. Anplis, nou te rive konvenk sèvis dispatch la ke sa nou t ap fè a te nòmal.

Sepandan, moun ozalantou yo te sispèk ke yon bagay te mal: yo te kòmanse poze kesyon, tankou, pou egzanp, yon nèg Ameriken - yon pilòt F-16 ki te patisipe tou nan egzèsis yo:
"Mesye, kisa ou fè ak manèv roulo roulo sa yo sou dekolaj?" li te mande yon aswè apre kèk vè byè.

"Kovèti pou aterisaj la pa retracte pandan gen yon surcharge," mwen te reponn.

"O, mwen jwenn li - li jis sanble etranj pou yon gwo avyon konsa, espesyalman konsidere kantite gaz ki sou tablo," li te di.

Mwen jis souri timidman.

Pwochen vòl yo te vin kalm tou, ak "manèv roulo-coaster" te vin pratik nòmal nou lè yo te dekole nan tèren avyon an.

Yo te di mwen ke manadjè pwogram nan te vle wè m ', epi, depi mwen te asire w ke konvèsasyon nou an ta konsakre nan kaskad nou yo sou dekolaj, mwen te fè tout sa ki posib pou evite l '.

Nan dènye jou egzèsis nou an, move tan an te pi mal pase de semèn, men nou te anvi rive lakay nou, nou pa t vle bloke Bèljik pou yon lòt wikenn.

Nan brèf maten an, yo te di nou ke baz nwaj la te nan 1000 pye, pi ba pase tout tan anvan. Sa vle di ke nou te dwe pran anpil prekosyon lè w ap retrè tren aterisaj la.

Nou dekole e nou rete nan altitid ba. Nan 200 ne mwen rale nen an moute osi difisil ke mwen te kapab, men te kapab sèlman rive nan 30 degre anvan nou antre nan nwaj la: sa a se te yon bagay nouvo.

Mwen te kòmanse bese nen an, kite motè a sou afterburner yo nan lòd yo reyalize 0g ki nesesè yo.
"Chasi, vini!" Mwen tande vwa WSO mwen an yon ti tan apre li te di, "1200 pye, Tim."

Nen an te desann 20 degre.

"Ann!" Mwen kriye.

Bagay yo tap mal pase.

"Nivo," te soti nan chèz dèyè a.

Lè nou soti nan nwaj la, nen machin nan te bese pa 40 degre epi mwen reyalize ke zafè nou yo te tris.

Pa t 'gen ase enèji - nen avyon an t'ap monte twò dousman pou nivelman anvan nou frape tè a.

Avètisman sistèm GPW la son.

"WOOP, WOOP - rale leve, rale leve!"

"7, 6, 5 - 400 pye pou ale, Tim!" WSO mwen te rele.

Avyon an te tranble malgre kòmandman yo soti nan kontwòl yo: li tou senpleman pa t 'gen ase kalite vòl yo soti nan plonje a.

Silans te gouvènen nan kabin an. Ki sa ki te fè sitiyasyon an vin pi mal se lefèt ke akòz gwo pousantaj de desandan nou pa te gen okenn opòtinite yo ekspilse.

Mwen konplètman pwolonje vole yo ak planch yo nan lòd yo ogmante leve nan zèl la.

Ogmantasyon toudenkou li te mennen nan lefèt ke vitès la nan nen avyon an deplase nan direksyon orizon an ogmante yon ti kras.

Sitiyasyon an amelyore.

Nan fen a, mwen te jere nivo avyon an nan yon altitid de 200-300 pye anwo tè a epi mwen tou dousman leve machin nan tounen nan nyaj yo.

Kovèti pou aterisaj la pa janm retracte. Yon vwayaj long ak an silans lakay nou t ap tann nou.

Mwen te yon pilòt ki gen eksperyans, jis nan seri a kote twòp konfyans mwen te kapab mennen nan lanmò mwen. Plis nou te fè manèv la, plis nou te vin gen konfyans.

Nou te konvenki tèt nou ke vyole règ yo te benefisye ansèyman an e ke sa n ap fè a te enpòtan.

Men, fason sa a mwen prèske fè aksidan yon avyon militè vo £ 50 milyon dola.

Aksyon mwen yo pou reyalize 0g yo nan lòd yo retracte aterisaj la apre dekolaj se yon vyolasyon règ yo, men yo te vin abitye pou nou - mwen aktyèlman kwè ke mwen te fè tout bagay byen.

Mwen te antò.

Nou te gen chans jou sa a, men, menm jan ak "nòmalizasyon devyasyon" mwen an, te gen siy avètisman bonè nan egzanp yo bay yo:

  • Ekip voltijye Wouj Arrows te fè eksperyans katastwòf an 2008 ak 2010 ak pèt de avyon. Eskwadwon an te gen pwòp fason inik li nan pilòt, osi byen ke yon nivo fòmasyon ki trè difisil pou yon moun deyò evalye.
  • NASA te pèdi navèt espasyal Challenger nan lane 1986 akòz neglijans e li te kontinye opere ak yon kilti mechan risk jiskaske dezas navèt espasyèl Columbia a pandan retounen li sou Latè an 2003.
  • Tout moun konnen ke pilòt avyon yo kòmanse vwayaj yo ak yon sak plen chans, pandan y ap kòmanse ranpli yon sak vid ak eksperyans - pi fò dezas rive alantou mak 700 èdtan. Lè mwen prèske fè aksidan an Bèljik, mwen te gen 650 èdtan.

"Trick la se ranpli sak la nan eksperyans anvan ou vide sak la nan chans."

Anvan ou eseye chanje mond lan, gade tounen nan kote ou te kòmanse.

Èske sa rezonab?

Èske w te devye de sa ki te nòmal pou ou?

Mwen di "pou ou" paske nou tout diferan. Nou tout gen pwòp konpreyansyon nou, pwòp estanda pa nou, men, pou di verite a, nou souvan devye de yo.

Se konsa, pa tout nan yon fwa.
Nivo tèt ou anvan ou tonbe.

Petèt ou ta dwe konsantre sou kite fimen anvan ou achte sa £50 yon manm jimnastik mwa? Oswa sispann manje chips ak chokola anvan ou te konplètman angaje nan pèdi pwa?

Èske w konnen poukisa, lè w ap vole nan yon avyon an vakans, yo di w ke ou bezwen mete mask oksijèn nan sou tèt ou an premye, epi answit ede lòt moun?

Paske si ou pa ede tèt ou, ou pap ka ede pèsonn.

Pran tan pou tèt ou - li pa fasil, men li vo li.

Lè m ap prepare pou dekolaj, mwen toujou verifye ke kontwòl yo sou kontwòl mwen, ke pa gen okenn lòt moun k ap antre nan ateri (pou yo pa ateri sou tèt mwen), epi ke pis aterisaj la devan an klè.

Mwen tcheke tou ke volets kòrèk yo angaje ak sistèm ekspilsyon an konplètman ame.

Mwen asire w ke mwen obeyi règ debaz sekirite vòl anvan mwen antreprann li.

Nan ka sa a, si, pa egzanp, yon zwazo antre nan motè mwen an epi dechire yon lam COMPRESSOR pandan dekolaj, mwen pral bay tèt mwen pi bon chans pou m fè fas ak sitiyasyon an.

Mande tèt ou "ki sa ki anpeche m vin sa mwen vle?"

Lè sa a, ou ka konsantre sou retounen nan Basics yo nan "ou".

Link nan piblikasyon orijinal - pa Tim Davies
Soti nan tradiktè a

Atik orijinal la gen yon kantite tèm teknik ki gen rapò ak pwosesis la nan pilòt avyon, melanje, anplis, ak jagon militè yo. Kòm yon moun ki pa trè abitye ak sijè sa a, li te pafwa difisil pou mwen jwenn libellé ki kòrèk la pou tradiksyon (mwen te eseye kèlkeswa sa =). Si w jwenn yon erè teknik nan tèks mwen an, tanpri ekri m yon mesaj!

Sous: www.habr.com

Add nouvo kòmantè