– Egyenlítse ki! – hangzott egy sikoly a hátsó ülésemről , viszont nem volt rá szükség - már teljes erőmből magam felé húztam a vezérlőkart!
25 tonnás, teljesen üzemanyaggal ellátott bombázónk orra 40 fokos szögben dőlt el, és hevesen remegett, miközben szárnyai átszelték a levegőt, megpróbálva engedelmeskedni a lehetetlen parancsoknak.
Abban a pillanatban, amikor elhagytuk a felhő alsó határát, a Head Up Display-emen keresztül (a repülési paramétereket a szélvédőn megjelenítő rendszer) még mezősorokat láttam a földön: kényelmetlenül éreztem magam.
A dolgok rosszak voltak.
Megszólal a Ground Proximity Warning (GPW) figyelmeztetés.
"HÚP, HÚP! – HÚZD FEL, HÚZD FEL!”
„7,6,5 – Tim, 400 láb van hátra” – kiáltotta a fegyverrendszer tisztje (WSO).
Mindketten tudtuk, hogy kívül vagyunk a kilökőrendszer paraméterein.
Hogy kerültem ekkora bajba?
Álljunk meg.
Igen, néha egyszerűen meg kell állni.
És igazából nem is olyan egyszerű, főleg, ha már régóta csinálsz valamit, és ez már megszokott rutinná vált számodra.
Sokunk számára ezek rossz szokások lehetnek, mint például a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a szerencsejáték – olyan dolgok, amelyek már megszokottá váltak, de semmiképpen sem előnyösek.
Mások számára a munka szokásai lehetnek – olyan dolgok, amelyeket az idő múlásával végzel, és amelyek a munka következetes szabályaivá váltak.
Bár néha a dolgok sokkal rosszabbak lehetnek.
Nemrég értesültem egy repülőgép-balesetről, amely annyira megdöbbentette kollégáimat, hogy vitára adott okot arról, hogy időnként az ún. „balesetek” kell, hogy legyenek
valami megfontoltabbnak minősítették.
"A baleset egy kellemetlen esemény, amely hirtelen és nem szándékosan következik be, és általában sérüléssel vagy kárral jár." - Oxford English Dictionary
Ez egy 2014-es baleset volt, amelyben egy Gulfstream IV üzleti repülőgép lezuhant Bedfordban, Massachusettsben, miután egy tapasztalt legénység bekapcsolt széllökés-zárral kísérelt meg felszállást. A reteszelő mechanizmus egy olyan eszköz, amely lezárja a kezelőszerveket, hogy megakadályozza a szél által okozott károkat, amikor a repülőgép parkolt. A felszállást egy késői szakaszban megszakították, a gép pedig lecsúszott a kifutópályáról, darabokra tört és kigyulladt: a fedélzeten tartózkodó mindenki életét vesztette.
A baleseti összefoglaló jelentés arra a következtetésre jutott, hogy a személyzet nem kísérelte meg a kezelőszervek ellenőrzését felszállás előtt: bekapcsolt reteszelőszerkezettel próbált felszállni, és ezt felismerve megkísérelte megszakítani a felszállást, de már késő volt.
A közremûködõ tényezõk között szerepelt az is, hogy a legénység szokásosan figyelmen kívül hagyta az ellenõrzõ listákat. Valójában öt ellenőrzőlista nem készült el: az ilyen figyelmen kívül hagyás bevett gyakorlat volt ennél a szervezetnél.
Ha az ellenőrző listáknak megfelelő ellenőrzést elvégezték volna, a zárszerkezet a motor beindítása előtt le lett volna kapcsolva. Ezenkívül ellenőrizni fogják a vezérlőket.
A hivatásos pilóták számára azonban egyértelmű, hogy a jelentés azt sugallja, hogy a baleset oka az volt, amit az elmélet "a deviancia normalizálásának" nevez.
Ezt a kifejezést először Diana Vaughan szociológus használta a Challenger-sikló lezuhanásának szentelt könyvében – „A Challenger kilövési döntése: Kockázatos technológia, kultúra és devianciák a NASA-nál”.
„A deviancia társadalmi normalizálása azt jelenti, hogy egy szervezeten belül az emberek annyira hozzászoknak a deviáns viselkedéshez, hogy nem tekintik azt deviánsnak, annak ellenére, hogy kirívóan megsértik az alapvető biztonsági szabályokat.” – Diana Vaughan
Minél tovább áll fenn ez a helyzet egy szervezetben, annál ismerősebbé válik a személyzet számára. A kívülállók abnormálisnak tartják ezt a helyzetet, de a szervezeten belül ez napi gyakorlat.
Egyes szervezetekben nagy méretük miatt a leírt tendencia tünetmentesen, még jobban megrögzülve jelentkezhet.
2003-ban Diana Vaughan meghívást kapott, hogy csatlakozzon a Challenger űrsikló katasztrófavizsgáló bizottságához, és képes volt egyértelműen bebizonyítani, hogy a NASA nem tanult az előző siklóbalesetből, ugyanolyan fokú kockázattűrést alkalmazva, és a kockázatos műveletek normalizálása felé fordult.
„Amikor jobban belemélyedtünk az adatokba, világossá vált, hogy a menedzserek nem szegtek meg semmilyen szabályt, hanem betartják a NASA összes követelményét. Az elemzés után rájöttem, hogy ezek a szabályok valahogy „nem olyanok” - eltértek a szokásos sorrendtől. Az emberek betartották az ütemtervet, és ennek megfelelően alakították át a szabályokat a kockázatos döntések meghozatalára vonatkozóan." - Diana Vaughan a NASA belső hibáiról.
A NASA alkalmazottai alakították ki a szabályokat , engedelmeskedve saját becsléseiknek, amelyek lassan romlottak, ahogy egyre sürgősebbé vált az űrsikló - tudjuk, hogyan történik ez.
A Gulfstream incidenshez hasonlóan az eltérés normalizálása gyakran az alkalmazottak szakmai teljesítményének romlásához vezet, ami viszont a biztonsági kultúra lassú és fokozatos leépüléséhez vezet.
Ezt élesen éreztem, amikor a Királyi Légierő (RAF) legnagyobb légierejének főfelügyelője voltam.
Mivel sok vezető oktatóm szolgálata végén elhagyta a századot, kedvet kaptunk ahhoz, hogy a kevésbé tapasztalt kollégákat sokkal korábban minősítsük magasabb szintű repülésoktatásra, mint a múltban.
Ez pedig zsákutcába vezetett bennünket.
Ha nem kvalifikálnánk a fiatal oktatókat, akkor többletterhelést kellene a tapasztaltabb srácokra hárítanunk, növelve a fáradtság miatti balesetek kockázatát. De ha rohannánk a fiatal oktatók minősítését, akkor ez a kockázat még nőne - a tapasztalatlanságuk miatt.
Nem volt win-win lehetőség.
Szerencsére akadtak külső szervezetek, ahová segítségért fordulhattunk, mint például a Királyi Légierő Központi Repülőiskolája, valamint a Repülésgyógyászati Központ pszichológusai: esetünkben sikerült kompromisszumot találni.
Néha azonban már késő.
2011-ben két barátom, a Red Arrows műrepülőcsapat tagja halt meg balesetben. A Hawk T1 (a műrepülőcsapat által repül) repülési tapasztalatom miatt a vizsgálóbizottsághoz csatlakoztam, mint téma szakértő, segítve a zárójelentés megírásában.
Az eset, amit kivizsgáltam... , amelyben a barátom meghalt, miközben megpróbált leszállni a bournemouthi program befejezése után. Bár a baleset okai nagyrészt orvosi eredetűek voltak, jelentésünk számos olyan területre világított rá, ahol a műrepülő csapat szenvedett a „deviancia normalizálódásától”.
Amint látható, a „deviancia normalizálása” nem csak a nagy szervezetekben fordul elő, hanem olyan kis, szorosan összefüggő egységekben is, mint a műrepülő csapatok vagy a különleges műveleti erők.
Ez azért történik, mert a kívülről érkezőknek nagyon nehéz megfelelő tapasztalatot és tudást szerezniük ahhoz, hogy megértsék az ilyen csoporton belüli történések „normálisságát”.
Egyszer beszélgettem egy csapat egyik tagjával, akiknek feladata a RAF egységek repülési színvonalának felmérése volt, és elmesélte, hogy miközben egy Red Arrows pilóta teljesítményét ellenőrizte, fejjel lefelé találta magát 100 láb magasan a scamptoni repülőtér kifutópályája felett. -ember formáció.repülőgépek pár méterrel arrébb.
Hogyan kellett volna felmérnie a történtek normálisságát?
Nem tudta, és nem is kellett felhasználnia saját tapasztalatait a csapattagok tanácsaival együtt.
Egyszer ismertem egy repülésparancsnokot, aki úgy gondolta, hogy emberei fölötte állnak a külső vélemények, és csak ő maga értékelheti és szabályozhatja a tetteit.
tévedett.
Valójában néha az értékelésnek részben magából az osztályon belülről kell származnia, de elfogadhatatlan a külső szabályozás és felügyelet elutasítása.
Gondoljunk csak a 2008-as globális pénzügyi válságra, amikor sok bank csődöt mondott, mert nem vonatkozott rájuk külső szabályozás, mert meg tudták győzni a hatóságokat, hogy képesek maguk is szabályozni.
Tekintse úgy, mintha azt mondaná valakinek, akit ismer, hogy rossz szokást alakít ki.
Mindannyian szívesen fogadnánk az ilyen tanácsokat, még ha nem is tetszenek.
Tehát a „deviancia normalizálása” az egyének között is előfordul.
Vegyük például az alkohol- vagy drogfüggőséget. Amint elkezdi dohányozni vagy alkoholt fogyasztani, az gyorsan normává válik – szélsőséges esetekben az ember már nem emlékszik semmilyen más „normálra”.
Néha ez oda vezet, hogy akik ezt az utat követik, őszintén hülyeségeket követnek el.
Mint például én, amikor kicsi vagyok nem ütközött össze Tornado GR4-ével Belgiumban a 2000-es évek közepén.
Magabiztos élvonalbeli pilótaként Észak-Európába küldtek nemzetközi repülési gyakorlatokon. Két gépünk volt, és a személyzet tagjai között az volt a megegyezés, hogy nem cserélünk rajtuk - ha valamelyik gép meghibásodik, akkor a személyzete a gép üzembe helyezéséig a földön van.
Jó üzlet volt.
Amíg a gépünk elromlott.
Nagyon jól teljesítettünk a gyakorlatok során. Egy pár bombázóként eltaláltunk minden célpontunkat, és nem lőttek le minket az ellenfélnek kiadó "vörös" gépek. Odáig fajult, hogy a második hét elején célvadászat kezdődött számunkra: az ellenség azzal akart dicsekedni, hogy az összes résztvevő ország gépét lelőtte.
A második héten azonban csak egy Tornado tudott felszállni a földről, és az nem az én gépem volt.
Gépünknek problémája volt a futóművel vagy a futóművel – nem zárt be; a futómű nem volt behúzva.
A repülőgép-technikusok jelentős és helyrehozhatatlan kopást fedeztek fel a mechanikus visszahúzó záron. Elméletileg 0g-nál kellett volna a helyére pattannia, ami azt jelentette, hogy tisztításkor
futóművet kellett leengednünk a gép orrát.
Beszéltem a fegyverrendszer-kezelési tisztvel, és úgy döntöttünk, hogy megpróbáljuk.
Repülős egyenruhába öltöztünk, és akkor, amikor az összes gép a levegőben volt
Észak-Németország a levegőbe emelkedett, hogy tesztelje technikusunk elméletét.
Felemeltük a gépet 5000 lábra, leengedtük az orrát 40 fokra, elértük a 0 g-ot és kiadtuk a parancsot a futómű behúzására. A mechanizmus összecsukása körülbelül 10 másodpercet vesz igénybe, a gép megengedett legnagyobb sebessége összecsukáskor 235 csomó, ami, mint rájöttünk, nem bizonyult elegendőnek - 30 fokban döntött orral nagyon közel voltunk a sebesség túllépéséhez.
Megnéztük a repülési referenciakártyákat, és rájöttünk, hogy el kell érnünk a 250 csomót, ami a Never Exceed határérték.
Normális helyzetben egy ilyen sebesség kialakítása külön jóváhagyást igényel, de akkor éreztük a sürgősséget, és úgy gondoltuk, hogy ezt meg tudjuk indokolni.
Több paramétert is mértünk, és örültünk, hogy kellő körültekintéssel továbbra is részt vehettünk a gyakorlaton.
Miután megbeszéltük a tervünket a második legénység mérnökeivel és elvtársaival, úgy döntöttünk, hogy minden ésszerű.
Amíg el nem jött a másnap reggel.
A felhők 4000 és 20000 5 láb között mozogtak – a manőverezési helyünk korlátozott volt. Ha sikerül, folytatjuk a bevetést, ha nem, akkor leszállás előtt XNUMX tonna üzemanyagot kell elégetnünk.
Utánégetőben szálltunk fel, majd 200 csomós magasságban felemeltem az orrot 40 fokra, behúztam a szárnyakat és eltoltam magamtól a vezérlőkart közvetlenül a felhő széle előtt.
Ezután megragadtam a futómű vezérlőkart, és visszahúzott helyzetbe állítottam.
"Gyerünk gyerünk!" - gondoltam, miközben a 25 tonnás gép orra lassan a horizont fölé zuhant.
A motort alacsony fordulatszámra kapcsoltam. Alacsony sebességnél a nagy gép nem manőverezett jól, és ha túl alacsonyra esett volna az orra, nem volt ideje kiegyenlíteni, mielőtt földet érnénk.
*csörgés, döngés*
A futómű behúzott állásban volt, én pedig teljes erőbe helyeztem a motorokat, és felemeltem az orrot, hogy mászni tudjak. Volt időnk bőven: 2000 méter alá sem jutottunk.
A terv bevált.
Többnek Ezt az eljárást követtük a harci küldetések során. Sőt, sikerült meggyőznünk a diszpécserszolgálatot, hogy amit csinálunk, az normális.
Az emberek azonban gyanították, hogy valami nincs rendben: kérdezősködni kezdtek, mint például egy amerikai srác - egy F-16-os pilóta, aki szintén részt vett a gyakorlatokon:
– Srácok, mi a fenét csináltok ezekkel az őrült hullámvasút manőverekkel felszálláskor? – kérdezte egy este néhány pohár sör után.
„A futómű nem húzódik vissza túlterhelés esetén” – válaszoltam.
„Ó, értem – szokatlannak tűnik egy ekkora repülőgépnél, különösen a fedélzeten lévő üzemanyag mennyiségét tekintve” – mondta.
Én csak félénken mosolyogtam.
A következő néhány repülés is nyugodtnak bizonyult, és a „hullámvasút manőverek” a szokásos gyakorlatunkká váltak a repülőtérről való felszálláskor.
Azt mondták, hogy a programvezető látni akar engem, és mivel biztos voltam benne, hogy a beszélgetésünk a felszálláskor mutatványainknak lesz szentelve, mindent megtettem, hogy elkerüljem.
Gyakorlatunk utolsó napján az időjárás rosszabb volt, mint két hete, de alig vártuk, hogy hazaérjünk, nem akartunk Belgiumban ragadni egy újabb hétvégére.
A reggeli eligazításon azt mondták nekünk, hogy a felhőalap 1000 láb magasságban van, alacsonyabban, mint valaha. Ez azt jelentette, hogy rendkívül óvatosnak kellett lennünk a futómű behúzásakor.
Felszálltunk és alacsony magasságban maradtunk. 200 csomóval felhúztam az orrot, ahogy csak tudtam, de csak a 30 fokot tudtam elérni, mielőtt beléptünk a felhőbe: ez valami új volt.
Elkezdtem leengedni az orrot, a motort utánégetőn hagytam, hogy elérjem a szükséges 0g-ot.
– Alváz, gyerünk! Nem sokkal azután hallottam a WSO hangját, hogy azt mondta: "1200 láb, Tim."
Az orr 20 fokot süllyesztett.
– Gyerünk! Sikítottam.
Rosszul mentek a dolgok.
– Szint – hangzott egy kiáltás a hátsó ülésről.
Amikor kijöttünk a felhőből, az autó orra 40 fokkal le volt ereszkedve, és rájöttem, hogy szomorúak a dolgaink.
Nem volt elég energia – a gép orra túl lassan emelkedett ahhoz, hogy kiegyenlítsen, mielőtt földet értünk volna.
Megszólal a GPW rendszer figyelmeztetése.
„HÚP, HÚP – HÚZZ FEL, HÚZZ FEL!”
„7, 6, 5 – 400 láb van hátra, Tim!” – kiáltotta a WSO-m.
A gép a vezérlők parancsai ellenére megrázkódott: egyszerűen nem volt elég repülési tulajdonsága ahhoz, hogy kijusson a merülésből.
A kabinban csend honolt. Tovább rontotta a helyzetet, hogy a magas ereszkedési arány miatt nem volt lehetőségünk kijutni.
Teljesen kinyújtottam a szárnyakat és a léceket, hogy növeljem a szárny emelését.
Hirtelen növekedése oda vezetett, hogy a repülőgép orrának sebessége a horizont felé haladva kissé megnőtt.
A helyzet javult.
Végül 200-300 láb magasságban sikerült vízszintbe hoznom a gépet és lassan visszaemeltem a felhők közé az autót.
A futómű soha nem húzódott be. Hosszú és csendes hazaút várt ránk.
Tapasztalt pilóta voltam, pont abban a tartományban, ahol a túlzott önbizalmam a halálomhoz vezethet. Minél tovább végeztük a manővert, annál magabiztosabbak lettünk.
Meggyőztük magunkat arról, hogy a szabályok megszegése a tanítás hasznára válik, és hogy amit csinálunk, az fontos.
De így majdnem lezuhantam egy 50 millió font értékű katonai repülőgépet.
A felszállás utáni futómű visszahúzása érdekében tett 0g-os lépéseim szabálysértésnek számítottak, de megszokottá váltak számunkra - igazából azt hittem, hogy mindent jól csinálok.
Tévedtem.
Azon a napon szerencsénk volt, de a „deviancia normalizálásához” hasonlóan a megadott példákban is voltak korai figyelmeztető jelek:
- A Red Arrows műrepülő csapat 2008-ban és 2010-ben katasztrófákat élt át, két repülőgép elvesztésével. A századnak megvolt a maga egyedi pilótamódszere, valamint egy kívülálló számára rendkívül nehezen felmérhető képzési szint.
- A NASA 1986-ban hanyagságból elveszítette a Challenger űrsiklót, és a kockázat ördögi kultúrájával folytatta működését egészen a Columbia űrsikló 2003-as visszatérése során bekövetkezett katasztrófájáig.
- Mindenki tudja, hogy a repülőgép-pilóták szerencsével teli táskával kezdik útjukat, miközben egy üres zsákot tapasztalattal kezdenek megtölteni – a legtöbb katasztrófa 700 óra körül történik. Amikor majdnem lezuhantam Belgiumban, 650 órám volt.
"A trükk az, hogy megtöltöd a tapasztalatok zsákját, mielőtt kiüríted a szerencse zsákját."
Mielőtt megpróbálná megváltoztatni a világot, nézzen vissza oda, ahonnan indult.
Ésszerű?
Eltértél attól, ami számodra normális volt?
Azért mondom, hogy „neked”, mert mindannyian mások vagyunk. Mindannyiunknak megvan a saját értelmezése, saját normáink, de az igazat megvallva gyakran eltérünk tőlük.
Tehát nem egyszerre.
Szintezze meg magát, mielőtt összeesik.
Talán a dohányzás abbahagyására kellene összpontosítania, mielőtt megvásárolná azt a havi 50 GBP-os edzőtermi tagságot? Vagy hagyja abba a chips- és csokoládéevést, mielőtt teljesen elkötelezte magát a fogyás mellett?
Tudod, miért mondják, amikor nyaralni repülsz, hogy először magadra kell feltenned az oxigénmaszkot, és csak utána segíteni másokon?
Mert ha nem segítesz magadon, nem tudsz segíteni senkin.
Szánj időt magadra – nem könnyű, de megéri.
Felszállásra készülve mindig ellenőrzöm, hogy az irányítás az irányításom alatt áll-e, ne jöjjön-e más leszállni (hogy ne szálljon a fejemre), szabad-e előttem a kifutópálya.
Azt is ellenőrzöm, hogy a megfelelő szárnyak be vannak-e kapcsolva, és hogy a kilökőrendszer teljesen élesítve van-e.
Mielőtt elvállalom, megbizonyosodok arról, hogy betartom az alapvető repülésbiztonsági szabályokat.
Ebben az esetben, ha például egy madár a motoromba kerül, és felszállás közben leszakítja a kompresszor lapátját, akkor a legjobb esélyt biztosítom magamnak, hogy megbirkózzak a helyzettel.
Tedd fel magadnak a kérdést: "Mi akadályoz meg abban, hogy azzá váljak, amilyennek akarok?"
Aztán koncentrálhatsz arra, hogy visszatérj a „te” alapjaihoz.
Link az eredeti kiadványhoz -
A fordítótól
Az eredeti cikk számos szakkifejezést tartalmaz a repülőgépek vezetésének folyamatával kapcsolatban, ráadásul katonai szakzsargonnal keverve. A témában nemigen járatos emberként néha nehéz volt megtalálnom a megfelelő fordítási szöveget (bármilyen módon próbálkoztam =). Ha technikai pontatlanságot találsz a szövegemben, kérlek írj üzenetet!
Forrás: will.com