“Tingkatkan!” — terdengar teriakan dari kursi belakangku , namun, itu tidak diperlukan - saya sudah menarik tuas kontrol ke arah saya dengan seluruh kekuatan saya!
Pesawat pembom kami yang berbahan bakar penuh seberat 25 ton, hidungnya terangkat hingga 40 derajat dan bergetar hebat saat sayapnya membelah udara, mencoba mematuhi perintah yang mustahil.
Pada saat itu, ketika kami meninggalkan batas bawah awan, melalui Head Up Display saya (sebuah sistem untuk memvisualisasikan parameter penerbangan di kaca depan), saya melihat barisan bidang di tanah: Saya merasa tidak nyaman.
Segalanya buruk.
Peringatan Ground Proximity Warning (GPW) berbunyi.
"WOO, WOOP! – TARIK KE ATAS, TARIK KE ATAS!”
“7,6,5 - Tim, 400 kaki lagi,” teriak petugas sistem senjata (WSO).
Kami berdua tahu bahwa kami berada di luar parameter sistem ejeksi.
Bagaimana saya bisa mendapat masalah seperti itu?
Mari berhenti.
Ya, terkadang Anda hanya perlu berhenti.
Dan nyatanya, hal tersebut mungkin tidak semudah itu, apalagi jika Anda sudah melakukan sesuatu dalam waktu yang lama dan sudah menjadi kebiasaan rutin Anda.
Bagi banyak dari kita, ini mungkin merupakan kebiasaan buruk, seperti merokok, minum alkohol, berjudi - hal-hal yang sudah menjadi hal biasa, namun sama sekali tidak bermanfaat.
Bagi yang lain, mungkin kebiasaan kerja—hal-hal yang Anda lakukan seiring berjalannya waktu telah menjadi aturan kerja yang konsisten.
Meskipun terkadang keadaan bisa menjadi jauh lebih buruk.
Belum lama ini saya mengetahui tentang kecelakaan pesawat yang sangat mengejutkan rekan-rekan saya sehingga menimbulkan diskusi tentang fakta yang terkadang disebut demikian. "kecelakaan" pasti terjadi
diklasifikasikan sebagai sesuatu yang lebih disengaja.
“Kecelakaan adalah kejadian tidak menyenangkan yang terjadi secara tiba-tiba dan tidak disengaja, biasanya mengakibatkan cedera atau kerusakan.” - Oxford English Dictionary
Ini adalah kecelakaan tahun 2014 di mana jet bisnis Gulfstream IV jatuh di Bedford, Massachusetts, setelah kru berpengalaman mencoba lepas landas dengan kunci hembusan aktif. Mekanisme penguncian adalah perangkat yang mengunci kendali untuk mencegah kerusakan akibat angin saat pesawat diparkir. Lepas landas dibatalkan pada tahap akhir dan pesawat tergelincir dari landasan, pecah berkeping-keping dan terbakar: semua orang di dalamnya tewas.
Laporan ringkasan kecelakaan menyimpulkan bahwa kru tidak berusaha memeriksa kendali sebelum lepas landas: mereka berusaha lepas landas dengan mekanisme penguncian aktif dan, menyadari hal ini, berusaha untuk membatalkan lepas landas, tetapi sudah terlambat.
Faktor penyebabnya termasuk kebiasaan awak kapal yang mengabaikan daftar periksa. Faktanya, ada lima daftar periksa yang belum diselesaikan: pengabaian seperti itu merupakan praktik standar dalam organisasi ini.
Jika pemeriksaan sesuai dengan daftar periksa telah dilakukan, mekanisme penguncian akan dinonaktifkan sebelum mesin dihidupkan. Selain itu, kontrol akan diperiksa.
Namun bagi para penerbang profesional, jelas bahwa laporan tersebut menyiratkan bahwa penyebab kecelakaan itu adalah apa yang teorinya sebut sebagai "Normalisasi Penyimpangan".
Istilah ini pertama kali digunakan oleh sosiolog Diana Vaughan dalam bukunya yang didedikasikan untuk jatuhnya pesawat ulang-alik Challenger - “Keputusan Peluncuran Challenger: Teknologi Berisiko, Budaya, dan Penyimpangan di NASA.” ).
“Normalisasi sosial atas penyimpangan berarti bahwa orang-orang dalam suatu organisasi menjadi begitu terbiasa dengan perilaku menyimpang sehingga mereka tidak menganggapnya menyimpang, meskipun faktanya mereka secara terang-terangan melanggar aturan keselamatan dasar” - Diana Vaughan
Semakin lama situasi ini terjadi dalam sebuah organisasi, semakin familiar bagi stafnya. Pihak luar akan menganggap situasi ini tidak normal, namun di dalam organisasi hal ini merupakan praktik sehari-hari.
Di beberapa organisasi, karena ukurannya yang besar, tren yang dijelaskan mungkin terjadi tanpa gejala, bahkan menjadi lebih mengakar.
Pada tahun 2003, Diana Vaughan diundang untuk bergabung dengan komite investigasi bencana pesawat ulang-alik Challenger dan mampu dengan jelas menunjukkan bahwa NASA tidak belajar dari kecelakaan pesawat ulang-alik sebelumnya, dengan menggunakan tingkat toleransi risiko yang sama dan beralih ke normalisasi operasi berisiko.
“Saat kami menggali lebih dalam datanya, menjadi jelas bahwa para pengelola tidak melanggar aturan apa pun, melainkan mematuhi semua persyaratan NASA. Setelah analisis, saya menyadari bahwa aturan ini “tidak seperti itu” - aturan ini berbeda dari aturan biasanya. Orang-orang tunduk pada kebutuhan untuk memenuhi jadwal, menyesuaikan aturan mengenai bagaimana membuat keputusan yang berisiko." - Diana Vaughan tentang kesalahan internal NASA.
Karyawan NASA membentuk aturannya , mematuhi perkiraan mereka sendiri, yang perlahan-lahan memburuk seiring dengan meningkatnya urgensi peluncuran pesawat ulang-alik - kita tahu bagaimana hal ini terjadi.
Seperti dalam insiden Gulfstream, normalisasi penyimpangan sering kali menyebabkan penurunan kinerja profesional karyawan, yang pada gilirannya menyebabkan penurunan budaya keselamatan secara perlahan dan bertahap.
Saya sangat merasakan hal ini selama masa jabatan saya sebagai Kepala Inspektur angkatan udara terbesar di Royal Air Force (RAF).
Karena banyak instruktur senior saya meninggalkan skuadron di akhir masa tugas mereka, kami tergoda untuk meminta rekan-rekan yang kurang berpengalaman untuk mendapatkan instruksi penerbangan tingkat lanjut jauh lebih awal daripada yang terjadi di masa lalu.
Dan ini membawa kami ke jalan buntu.
Jika kami tidak memenuhi syarat untuk menjadi instruktur muda, kami harus memberikan beban kerja tambahan pada instruktur yang lebih berpengalaman, sehingga meningkatkan risiko kecelakaan karena kelelahan. Namun jika kita terburu-buru merekrut instruktur muda, maka risiko ini akan tetap meningkat karena kurangnya pengalaman mereka.
Tidak ada opsi menang-menang.
Untungnya, ada organisasi eksternal di mana kami dapat meminta bantuan, seperti Royal Air Force Central Flying School, serta psikolog dari Center for Aviation Medicine: dalam kasus kami, kompromi telah ditemukan.
Namun, terkadang hal itu sudah terlambat.
Pada tahun 2011, dua teman saya, anggota tim aerobatik Red Arrows, tewas dalam kecelakaan. Karena pengalaman saya yang luas menerbangkan Hawk T1 (pesawat yang diterbangkan tim aerobatik), saya diperintahkan untuk bergabung dengan komite investigasi sebagai ahli materi, membantu penulisan laporan akhir.
Insiden yang saya selidiki - , di mana teman saya meninggal saat mencoba mendarat setelah menyelesaikan program di Bournemouth. Meskipun penyebab kecelakaan sebagian besar bersifat medis, laporan kami menyoroti banyak area di mana tim aerobatik mengalami “normalisasi penyimpangan.”
Seperti yang Anda lihat, “normalisasi penyimpangan” terjadi tidak hanya di organisasi besar, tetapi juga di unit kecil yang bersatu seperti tim aerobatik atau pasukan operasi khusus.
Hal ini terjadi karena sangat sulit bagi orang-orang dari luar untuk memperoleh pengalaman dan pengetahuan yang sesuai untuk memahami “normalitas” dari apa yang terjadi dalam kelompok tersebut.
Saya pernah berbicara dengan seorang anggota tim yang bertugas menilai standar terbang unit RAF, dan dia mengatakan kepada saya bahwa ketika memeriksa kinerja seorang pilot Red Arrows, dia mendapati dirinya terbalik 100 kaki di atas landasan pacu lapangan terbang Scampton dalam jarak dua meter. -formasi manusia, pesawat terbang beberapa meter jauhnya.
Bagaimana dia bisa menilai normalitas dari apa yang terjadi?
Dia tidak bisa dan harus menggunakan pengalamannya sendiri serta saran dari anggota tim.
Saya pernah mengenal seorang komandan penerbangan yang percaya bahwa rakyatnya berada di atas opini luar dan hanya dia sendiri yang harus mengevaluasi dan mengatur tindakan mereka.
Dia salah.
Sebenarnya, terkadang penilaian harus dilakukan sebagian dari dalam departemen itu sendiri, namun menolak peraturan dan pengawasan eksternal tidak dapat diterima.
Bayangkan krisis keuangan global tahun 2008, ketika banyak bank bangkrut karena tidak tunduk pada peraturan eksternal karena mampu meyakinkan pihak berwenang bahwa mereka mampu mengatur diri mereka sendiri.
Anggap saja Anda memberi tahu seseorang yang Anda kenal bahwa mereka sedang mengembangkan kebiasaan buruk.
Masing-masing dari kita akan menerima nasihat seperti itu, meskipun kita tidak menyukainya.
Jadi, “normalisasi penyimpangan” juga terjadi antar individu.
Ambil contoh kecanduan alkohol atau narkoba. Begitu Anda mulai menggunakan tembakau atau alkohol, hal itu dengan cepat menjadi norma—dalam kasus ekstrem, orang tersebut tidak lagi mengingat hal “normal” lainnya.
Terkadang hal ini mengarah pada fakta bahwa mereka yang mengikuti jalan ini melakukan hal-hal yang benar-benar bodoh.
Seperti saya, misalnya, ketika saya masih kecil tidak menabrakkan Tornado GR4 miliknya di Belgia pada pertengahan tahun 2000-an.
Sebagai pilot garis depan yang percaya diri, saya dikirim ke Eropa utara untuk berpartisipasi dalam latihan penerbangan internasional. Kami memiliki dua pesawat dan kesepakatan antara awaknya sedemikian rupa sehingga kami tidak mengubahnya - jika ada mesin yang rusak, maka awaknya akan berada di darat sepanjang waktu hingga pesawat tersebut dioperasikan.
Itu adalah kesepakatan yang bagus.
Sampai pesawat kami mogok.
Kami tampil sangat baik selama latihan. Bertindak sebagai sepasang pembom, kami mencapai semua target kami dan tidak ditembak jatuh oleh pesawat "Merah" yang menyamar sebagai lawan. Sampai-sampai pada awal minggu kedua perburuan yang ditargetkan dimulai untuk kami: musuh ingin menyombongkan diri bahwa dia telah menembak jatuh pesawat dari semua negara yang berpartisipasi.
Namun, di minggu kedua hanya satu Tornado yang mampu lepas landas, dan itu bukan pesawat saya.
Pesawat kami memiliki masalah dengan roda pendaratan atau mekanisme pendaratan - pesawat tidak dapat menutup; roda pendaratan tidak ditarik.
Teknisi pesawat menemukan keausan yang signifikan dan tidak dapat diperbaiki pada kunci pelepas mekanis. Secara teoritis, itu seharusnya sudah terpasang pada tempatnya pada 0g, yang berarti saat membersihkan
roda pendaratan yang kami perlukan untuk menurunkan hidung pesawat.
Saya berbicara dengan petugas manajemen sistem senjata saya dan kami memutuskan untuk mencobanya.
Kami berganti seragam penerbangan dan pada saat semua pesawat sudah mengudara
Jerman Utara, mengudara untuk menguji teori teknisi kami.
Kami menaikkan pesawat hingga 5000 kaki, menurunkan hidung hingga 40 derajat, mencapai 0g dan memberi perintah untuk menarik roda pendaratan. Melipat mekanismenya memakan waktu sekitar 10 detik, kecepatan maksimum yang diizinkan pesawat saat melipat adalah 235 knot, yang, seperti yang kami sadari, ternyata tidak cukup - dengan kemiringan hidung 30 derajat, kami hampir melebihi kecepatan.
Kami melihat Kartu Referensi Penerbangan dan menyadari bahwa kami harus mencapai kecepatan 250 knot, yang merupakan batas Jangan Pernah Melebihi.
Dalam situasi normal, perkembangan kecepatan seperti itu memerlukan persetujuan khusus, namun kemudian kami merasakan urgensinya dan yakin bahwa kami dapat membenarkannya.
Kami mengukur beberapa parameter dan merasa senang bahwa, dengan kehati-hatian, kami dapat terus berpartisipasi dalam latihan ini.
Setelah mendiskusikan rencana kami dengan para insinyur dan rekan dari kru kedua, kami memutuskan bahwa semuanya cukup masuk akal.
Hingga keesokan paginya tiba.
Ketinggian awan berkisar antara 4000 hingga 20000 kaki—ruang manuver kami terbatas. Jika berhasil, kami melanjutkan serangan mendadak, jika tidak, kami perlu membakar 5 ton bahan bakar sebelum mendarat.
Kami lepas landas dengan afterburner, lalu pada ketinggian 200 knot saya menaikkan hidung hingga 40 derajat, menarik penutupnya dan mendorong tuas kendali menjauh dari saya tepat sebelum tepi awan.
Saya kemudian meraih tuas pengatur roda pendaratan dan memindahkannya ke posisi ditarik.
"Ayo ayo!" – Saya berpikir ketika hidung pesawat seberat 25 ton itu perlahan-lahan jatuh di cakrawala.
Saya mengalihkan mesin ke mode kecepatan rendah. Pada kecepatan rendah, pesawat besar tidak bermanuver dengan baik, dan jika hidungnya turun terlalu rendah, pesawat tidak akan sempat mendatar sebelum kita menyentuh tanah.
*bunyi, bunyi*
Roda pendaratan berada pada posisi ditarik, dan saya menyalakan mesin dengan tenaga penuh dan mengangkat hidung untuk menanjak. Kami punya banyak waktu: kami bahkan tidak sampai di bawah 2000 kaki.
Rencananya berhasil.
Untuk beberapa Kami mengikuti prosedur ini selama misi tempur. Selain itu, kami berhasil meyakinkan layanan pengiriman bahwa apa yang kami lakukan adalah normal.
Namun, orang-orang di sekitar curiga ada yang tidak beres: mereka mulai mengajukan pertanyaan, seperti misalnya seorang pria Amerika - seorang pilot F-16 yang juga berpartisipasi dalam latihan:
“Teman-teman, apa yang kalian lakukan dengan manuver gila roller coaster saat lepas landas?” dia bertanya pada suatu malam setelah minum beberapa gelas bir.
“Roda pendarat tidak bisa ditarik kembali saat beban berlebih,” jawab saya.
“Oh, saya mengerti – ini terlihat tidak biasa untuk pesawat sebesar itu, terutama mengingat jumlah bahan bakar di dalamnya,” katanya.
Aku hanya tersenyum malu-malu.
Beberapa penerbangan berikutnya juga berjalan tenang, dan “manuver roller coaster” menjadi hal yang biasa kami lakukan saat lepas landas dari lapangan terbang.
Saya diberitahu bahwa manajer program ingin bertemu dengan saya dan, karena saya yakin percakapan kami akan dikhususkan untuk aksi lepas landas, saya melakukan segala kemungkinan untuk menghindarinya.
Pada hari terakhir latihan kami, cuacanya lebih buruk dibandingkan dua minggu sebelumnya, namun kami sangat ingin pulang, tidak ingin terjebak di Belgia untuk akhir pekan berikutnya.
Pada pengarahan pagi hari kami diberitahu bahwa dasar awan berada pada ketinggian 1000 kaki, lebih rendah dari sebelumnya. Artinya kami harus sangat berhati-hati saat menarik kembali roda pendaratan.
Kami lepas landas dan tetap berada di ketinggian rendah. Pada kecepatan 200 knot, saya menarik hidung ke atas sekuat tenaga, namun hanya bisa mencapai 30 derajat sebelum kami memasuki awan: ini adalah sesuatu yang baru.
Saya mulai menurunkan hidung, membiarkan mesin menyala afterburner untuk mencapai 0g yang dibutuhkan.
"Sasis, ayo!" Saya mendengar suara WSO saya tak lama setelah dia berkata, "1200 kaki, Tim."
Hidungnya turun 20 derajat.
"Ayo!" Aku berteriak.
Segalanya berjalan buruk.
“Level,” terdengar teriakan dari kursi belakang.
Ketika kami keluar dari awan, hidung mobil diturunkan 40 derajat dan saya menyadari bahwa urusan kami menyedihkan.
Energinya tidak cukup - hidung pesawat naik terlalu lambat sehingga tidak bisa turun sebelum menyentuh tanah.
Peringatan sistem GPW berbunyi.
“WOOP, WOOP – TARIK KE ATAS, TARIK KE ATAS!”
“7, 6, 5 – 400 kaki lagi, Tim!” teriak WSO-ku.
Pesawat berguncang meskipun ada perintah dari kendali: pesawat tidak memiliki kualitas penerbangan yang cukup untuk keluar dari penyelaman.
Keheningan menguasai kabin. Apa yang memperburuk situasi adalah kenyataan bahwa karena tingginya tingkat penurunan, kami tidak mempunyai kesempatan untuk keluar.
Saya memanjangkan sayap dan bilah sepenuhnya untuk meningkatkan daya angkat sayap.
Peningkatannya yang tiba-tiba menyebabkan fakta bahwa kecepatan hidung pesawat yang bergerak menuju cakrawala sedikit meningkat.
Situasinya telah membaik.
Pada akhirnya, saya berhasil meratakan pesawat pada ketinggian 200-300 kaki di atas permukaan tanah dan perlahan saya mengangkat mobil kembali ke awan.
Roda pendaratan tidak pernah ditarik kembali. Perjalanan pulang yang panjang dan sunyi menanti kami.
Saya adalah seorang pilot berpengalaman, berada pada kisaran di mana rasa percaya diri saya yang berlebihan dapat menyebabkan kematian. Semakin lama kami melakukan manuver, kami semakin percaya diri.
Kami meyakinkan diri sendiri bahwa melanggar peraturan akan memberikan manfaat bagi pengajaran dan bahwa apa yang kami lakukan adalah hal yang penting.
Tapi dengan cara ini saya hampir menabrakkan pesawat militer senilai £50 juta.
Tindakan saya untuk mencapai 0g untuk menarik roda pendaratan setelah lepas landas merupakan pelanggaran aturan, tetapi hal itu menjadi kebiasaan bagi kami - saya sebenarnya yakin bahwa saya melakukan segalanya dengan benar.
Saya salah.
Kami beruntung pada hari itu, namun, seperti “normalisasi penyimpangan” yang saya lakukan, ada tanda-tanda peringatan dini dalam contoh yang diberikan:
- Tim aerobatik Red Arrows mengalami bencana pada tahun 2008 dan 2010 dengan hilangnya dua pesawat. Skuadron ini memiliki cara uji coba yang unik, serta tingkat pelatihan yang sangat sulit dinilai oleh pihak luar.
- NASA kehilangan pesawat ulang-alik Challenger pada tahun 1986 karena kelalaian dan terus beroperasi dengan budaya risiko yang kejam hingga bencana pesawat ulang-alik Columbia saat kembali ke Bumi pada tahun 2003.
- Semua orang tahu bahwa pilot jet memulai perjalanan mereka dengan sekantong penuh keberuntungan, sambil mulai mengisi kantong kosong dengan pengalaman - sebagian besar bencana terjadi sekitar 700 jam. Ketika saya hampir jatuh di Belgia, saya punya waktu 650 jam.
“Caranya adalah mengisi kantong pengalaman sebelum mengosongkan kantong keberuntungan.”
Sebelum Anda mencoba mengubah dunia, lihat kembali ke awal Anda.
Apakah itu masuk akal?
Apakah Anda menyimpang dari apa yang normal bagi Anda?
Saya mengatakan "untuk Anda" karena kita semua berbeda. Kita semua punya pemahaman sendiri, standar kita masing-masing, tapi sejujurnya, kita sering menyimpang darinya.
Jadi tidak sekaligus.
Tingkatkan diri Anda sebelum Anda pingsan.
Mungkin Anda harus fokus untuk berhenti merokok sebelum membeli keanggotaan gym senilai £50 sebulan? Atau berhenti makan keripik dan coklat sebelum Anda berkomitmen penuh untuk menurunkan berat badan?
Tahukah Anda mengapa, ketika Anda terbang dengan pesawat untuk berlibur, mereka memberi tahu Anda bahwa Anda harus memakai masker oksigen terlebih dahulu, baru kemudian membantu orang lain?
Karena jika Anda tidak membantu diri sendiri, Anda tidak akan bisa membantu siapa pun.
Luangkan waktu untuk diri sendiri - itu tidak mudah, tapi itu sepadan.
Saat bersiap untuk lepas landas, saya selalu memeriksa apakah kendali berada dalam kendali saya, tidak ada orang lain yang datang untuk mendarat (agar tidak mendarat di kepala saya), dan landasan di depan jelas.
Saya juga memeriksa apakah penutup yang benar telah terpasang dan sistem ejeksi telah bersenjata lengkap.
Saya memastikan bahwa saya mematuhi aturan dasar keselamatan penerbangan sebelum saya melakukannya.
Dalam hal ini, jika, misalnya, seekor burung masuk ke mesin saya dan merobek bilah kompresor saat lepas landas, saya akan memberi diri saya peluang terbaik untuk mengatasi situasi tersebut.
Tanyakan pada diri Anda “apa yang menghentikan saya untuk menjadi apa yang saya inginkan?”
Dan kemudian Anda dapat berkonsentrasi untuk kembali ke dasar “Anda”.
Tautan ke publikasi asli -
Dari penerjemah
Artikel aslinya memuat sejumlah istilah teknis yang berkaitan dengan proses uji coba pesawat, selain itu juga dicampur dengan jargon militer. Sebagai orang yang belum terlalu paham dengan topik ini, terkadang sulit bagi saya untuk menemukan kata-kata yang tepat untuk terjemahannya (saya mencoba apa pun yang terjadi =). Jika Anda menemukan ketidakakuratan teknis dalam teks saya, silakan tulis pesan kepada saya!
Sumber: www.habr.com