"Jafna það út!" — kom öskur úr aftursætinu á mér , það var hins vegar engin þörf á því - ég var búinn að draga stjórnstöngina að sjálfum mér af öllum kröftum!
25 tonna, fullknúna sprengjuflugvélin okkar var með nefið í sviksamlegum 40 gráðum og skalf kröftuglega þegar vængirnir sneru í gegnum loftið og reyndi að hlýða ómögulegum skipunum.
Á því augnabliki, þegar við fórum frá neðri mörkum skýsins, í gegnum Head Up Display minn (kerfi til að sjá flugbreytur á framrúðunni), sá ég jafnvel raðir af sviðum á jörðinni: Mér fannst órólegt.
Hlutirnir voru slæmir.
Ground Proximity Warning (GPW) viðvörunin hljómar.
„ÚPP, ÚPP! – DRAGÐU UPP, DRAGÐU UPP!”
„7,6,5 - Tim, 400 fet eftir,“ hrópaði vopnakerfisstjórinn (WSO).
Við vissum bæði að við værum utan viðmiða útkastskerfisins.
Hvernig lenti ég í svona vandræðum?
Við skulum hætta.
Já, stundum þarf maður bara að hætta.
Og í rauninni er það kannski ekki svo auðvelt, sérstaklega ef þú hefur verið að gera eitthvað í langan tíma og það er orðið að venju hjá þér.
Fyrir mörg okkar geta þetta verið slæmar venjur eins og reykingar, áfengisdrykkjur, fjárhættuspil - hlutir sem eru orðnir venja, en eru á engan hátt gagnlegir.
Fyrir aðra geta það verið vinnuvenjur - hlutir sem þú gerir með tímanum sem hafa orðið að samræmdum vinnureglum.
Þó stundum geti hlutirnir verið miklu verri.
Ekki er langt síðan ég frétti af flugslysi sem hneykslaði samstarfsmenn mína svo mikið að það varð tilefni til umræðu um að stundum s.k. „slys“ hljóta að vera
flokkast sem eitthvað meira vísvitandi.
"Slys er óþægilegt atvik sem á sér stað skyndilega og óviljandi, sem venjulega hefur í för með sér meiðslum eða skemmdum." - Oxford English Dictionary
Þetta var slys árið 2014 þar sem Gulfstream IV viðskiptaþota hrapaði í Bedford, Massachusetts, eftir að reyndur áhöfn reyndi að fara í loftið með vindhviðalásinn á. Læsibúnaður er tæki sem læsir stjórntækjum til að koma í veg fyrir vindskemmdir þegar flugvélinni er lagt. Hætt var við flugtakið seint og flugvélin rann af flugbrautinni, brotnaði í sundur og kviknaði í: allir um borð fórust.
Samantektarskýrslan um slysið komst að þeirri niðurstöðu að áhöfnin hafi ekki reynt að athuga stjórntækin fyrir flugtak: þeir reyndu að taka á loft með læsingarbúnaðinn virkan og, þegar þeir áttuðu sig á því, reyndu þeir að hætta við flugtakið, en það var of seint.
Áhrifavaldar voru meðal annars vanaleg lítilsvirðing skipverja við gátlista. Reyndar var fimm gátlistum ekki fyllt út: slíkt virðingarleysi var hefðbundin venja innan þessarar stofnunar.
Ef athugun í samræmi við gátlista hefði farið fram hefði læsingin verið óvirk áður en vélin fór í gang. Auk þess yrði eftirlit athugað.
Fyrir atvinnuflugmenn er hins vegar ljóst að skýrslan gefur til kynna að orsök flugslyssins hafi verið það sem kenningin kallar „Normalization of Deviance“.
Þetta hugtak var fyrst notað af félagsfræðingnum Diana Vaughan í bók sinni tileinkað hruni Challenger skutlunnar - „The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA.“).
„Samfélagsleg eðlileg frávik þýðir að fólk innan stofnunar venst svo frávikshegðun að það telur hana ekki frávik, þrátt fyrir að það brjóti augljóslega grundvallaröryggisreglur“ - Diana Vaughan
Því lengur sem þetta ástand á sér stað í stofnun, því kunnuglegra verður það starfsfólkinu. Utanaðkomandi munu telja þetta óeðlilegt, en innan stofnunarinnar er þetta daglegt starf.
Í sumum stofnunum, vegna stórrar stærðar þeirra, getur þróunin sem lýst er átt sér stað án einkenna og festist enn frekar í sessi.
Árið 2003 var Diana Vaughan boðið að ganga til liðs við hamfararannsóknarnefnd skutlunnar á Challenger og hún gat sýnt með skýrum hætti að NASA hefði ekki lært af fyrra skutlaslysi, notað jafnmikið áhættuþol og breytt í átt að eðlilegri áhættusamri starfsemi.
„Þegar við grófum dýpra í gögnin kom í ljós að stjórnendurnir voru ekki að brjóta neinar reglur, heldur að hlýða öllum kröfum NASA. Eftir greiningu áttaði ég mig á því að þessar reglur voru einhvern veginn „ekki svona“ - þær voru frábrugðnar venjulegri röð. Fólk sætti sig við nauðsyn þess að standast áætlunina og aðlagaði reglurnar í samræmi við það um hvernig á að taka áhættusamar ákvarðanir.“ - Diana Vaughan um innri mistök NASA.
Starfsmenn NASA mótuðu reglurnar , hlýða eigin áætlunum, sem versnaði hægt og rólega eftir því sem brýnt var að koma skutlunum af stað - við vitum hvernig þetta gerist.
Eins og í Gulfstream-atvikinu leiðir eðlileg frávik oft til versnunar á faglegri frammistöðu starfsmanna, sem aftur leiðir til hægfara og hægfara hnignunar á öryggismenningunni.
Ég fann fyrir þessu mjög á meðan ég starfaði sem yfireftirlitsmaður stærsta flughersins í Royal Air Force (RAF).
Vegna þess að margir yfirkennarar mínir yfirgáfu flugsveitina að lokinni þjónustu, freistuðumst við til að gera óreyndari samstarfsmenn hæfa í lengra komna flugkennslu mun fyrr en verið hafði áður.
Og þetta leiddi okkur á blindgötu.
Ef við myndum ekki hæfa unga leiðbeinendur þyrftum við að leggja aukið vinnuálag á reyndari stráka og auka slysahættuna vegna þreytu. En ef við flýtum okkur að hæfa unga kennara, þá myndi þessi hætta samt aukast - vegna reynsluleysis þeirra.
Það var enginn win-win valkostur.
Sem betur fer voru utanaðkomandi stofnanir þar sem við gátum leitað eftir aðstoð, eins og Royal Air Force Central Flying School, sem og sálfræðingar frá Center for Aviation Medicine: í okkar tilviki fannst málamiðlun.
Hins vegar er það stundum of seint.
Árið 2011 létust tveir vinir mínir, meðlimir Red Arrows listflugshópsins, í slysum. Vegna mikillar reynslu minnar af því að fljúga Hawk T1 (flugvélinni sem listflughópurinn flýgur) var mér skipað að ganga í rannsóknarnefndina sem sérfræðingur í viðfangsefnum og aðstoða við ritun lokaskýrslunnar.
Atvikið sem ég rannsakaði - , þar sem vinur minn lést þegar hann reyndi að lenda eftir að hafa lokið prógramminu í Bournemouth. Þrátt fyrir að orsakir slyssins væru að mestu leyti læknisfræðilegar, var skýrsla okkar lögð áhersla á mörg svið þar sem listflugshópurinn þjáðist af „normaliseringu frávika“.
Eins og þú sérð á sér stað „aðlögun frávika“ ekki aðeins í stórum stofnunum, heldur einnig í litlum, samhentum einingum eins og listflugssveitum eða sérsveitum.
Þetta gerist vegna þess að það er mjög erfitt fyrir fólk að utan að öðlast viðeigandi reynslu og þekkingu til að skilja „eðlileika“ þess sem er að gerast innan slíks hóps.
Ég var einu sinni að tala við meðlim í teymi sem var falið að meta flugstaðla RAF-eininga, og hann sagði mér að þegar hann athugaði frammistöðu flugmanns Red Arrows, fann hann sig á hvolfi 100 fetum fyrir ofan Scampton-flugvöllinn á tveimur -manna myndun flugvélar í nokkra feta fjarlægð.
Hvernig átti hann að meta eðlilegt hvað var að gerast?
Hann gat það ekki og þurfti að nota sína eigin reynslu ásamt ráðleggingum frá liðsmönnum.
Ég þekkti einu sinni flugstjóra sem trúði því að fólkið hans væri hafið yfir utanaðkomandi skoðanir og að aðeins hann sjálfur ætti að meta og stjórna gjörðum þeirra.
Hann hafði rangt fyrir sér.
Stundum hlýtur matið að koma að hluta til innan deildarinnar sjálfrar, en það er óásættanlegt að hafna utanaðkomandi regluverki og eftirliti.
Hugsaðu um alþjóðlegu fjármálakreppuna 2008, þegar margir bankar féllu vegna þess að þeir voru ekki háðir utanaðkomandi eftirliti vegna þess að þeir gátu sannfært yfirvöld um að þeir gætu stjórnað sjálfum sér.
Líttu á það eins og þú sért að segja einhverjum sem þú þekkir að hann sé að þróa með sér slæman vana.
Hvert okkar myndi fagna slíkum ráðum, jafnvel þótt okkur líkaði það ekki.
Svo „eðlileg frávik“ á sér einnig stað meðal einstaklinga.
Tökum til dæmis áfengis- eða vímuefnafíkn. Þegar þú byrjar að nota tóbak eða áfengi verður það fljótt að venju – í öfgafullum tilfellum man viðkomandi ekki lengur eftir neinu öðru „venjulegu“.
Stundum leiðir þetta til þess að þeir sem fara þessa leið fremja hreinskilnislega heimskulega hluti.
Eins og ég til dæmis þegar ég er lítil hrundi ekki Tornado GR4 sínum í Belgíu um miðjan 2000.
Sem öruggur flugmaður í fremstu víglínu var ég sendur til Norður-Evrópu til að taka þátt í alþjóðlegum flugæfingum. Við vorum með tvær flugvélar og samkomulag milli áhafnarmeðlima var þannig að við breytum þeim ekki - ef einhver vélin bilar þá er áhöfn hennar á jörðu niðri allan tímann þar til vélin er tekin í notkun.
Það var góður samningur.
Þar til flugvélin okkar bilaði.
Við stóðum okkur mjög vel á æfingunum. Við virkuðum sem sprengjuflugvélar og hittum öll skotmörk okkar og vorum ekki skotin niður af „rauðu“ flugvélunum sem sýndu sig sem andstæðinga. Það kom að því að í byrjun annarar viku hófst markviss veiði fyrir okkur: óvinurinn vildi státa af því að hafa skotið niður flugvélar allra þátttökulanda.
Hins vegar, í annarri viku, gat aðeins einn Tornado farið frá jörðu niðri og það var ekki flugvélin mín.
Flugvélin okkar átti í vandræðum með lendingarbúnaðinn eða lendingarbúnaðinn - hún lokaðist ekki; lendingarbúnaðurinn var ekki dreginn inn.
Flugvirkjar komust að verulegu og óbætanlegu sliti á vélrænni inndráttarlásnum. Fræðilega séð hefði það átt að smella á sinn stað við 0g, sem þýddi að við hreinsun
lendingarbúnað sem við þurftum til að lækka nefið niður.
Ég talaði við vopnakerfisstjórann minn og við ákváðum að prófa.
Við skiptum í flugbúninga og á þeim tíma þegar allar flugvélar voru á lofti
Norður-Þýskaland, fór á loft til að prófa kenningu tæknimannsins okkar.
Við hækkuðum vélina í 5000 fet, lækkuðum nefið í 40 gráður, náðum 0g og gáfum skipunina um að draga lendingarbúnaðinn inn. Að fella vélbúnaðinn saman tekur um 10 sekúndur, leyfilegur hámarkshraði flugvélarinnar þegar hún fellur saman er 235 hnútar, sem, eins og við áttuðum okkur á, reyndist ófullnægjandi - með nefið hallað í 30 gráður vorum við mjög nálægt því að fara yfir hraðann.
Við skoðuðum flugviðmiðunarkortin og komumst að því að við þyrftum að ná 250 hnútum, sem er Never Exceed mörkin.
Við eðlilegar aðstæður þarf sérstakt samþykki fyrir þróun slíks hraða en þá fannst okkur brýnt og töldum að við gætum réttlætt það.
Við mældum nokkrar breytur og vorum ánægð með að með tilhlýðilegri aðgát gætum við haldið áfram að taka þátt í æfingunni.
Eftir að hafa rætt áætlun okkar við vélstjórana og félaga úr annarri áhöfninni ákváðum við að allt væri nokkuð sanngjarnt.
Þangað til morguninn eftir kom.
Skýin voru á bilinu 4000 til 20000 fet - stjórnrými okkar var takmarkað. Ef okkur tekst það höldum við ferðinni áfram; ef ekki þurfum við að brenna 5 tonnum af eldsneyti fyrir lendingu.
Við fórum af stað í eftirbrennara, svo í 200 hnúta hæð lyfti ég nefinu upp í 40 gráður, dró flipana inn og ýtti stjórnstönginni frá mér rétt fyrir skýjabrún.
Ég greip síðan í stýristöngina fyrir lendingarbúnaðinn og færði hana í inndráttarstöðu.
"Komdu, komdu!" — hugsaði ég um leið og nefið á 25 tonna flugvélinni féll hægt yfir sjóndeildarhringinn.
Ég setti vélina í lághraða stillingu. Á litlum hraða fór stóra flugvélin ekki vel og ef nefið hefði fallið of lágt myndi hún ekki ná að jafna sig áður en við lentum í jörðu.
*Knús, klökk*
Lendingarbúnaðurinn var í inndreginni stöðu og ég setti vélarnar í fullan kraft og lyfti nefinu til að klifra. Við höfðum nægan tíma: við komumst ekki einu sinni undir 2000 fet.
Áætlunin gekk upp.
Í gegnum nokkra Við fylgdum þessu verklagi í bardagaverkefnum. Þar að auki tókst okkur að sannfæra sendingarþjónustuna um að það sem við vorum að gera væri eðlilegt.
Hins vegar grunaði fólk í kringum sig að eitthvað væri að: Þeir fóru að spyrja spurninga, eins og til dæmis bandarískur strákur - F-16 flugmaður sem tók einnig þátt í æfingunum:
„Strákar, hvað í fjandanum eruð þið að gera við þessar brjáluðu rússíbanaferðir við flugtak? spurði hann eitt kvöldið eftir nokkur bjórglös.
„Lendingarbúnaðurinn dregst ekki inn á meðan það er ofhleðsla,“ svaraði ég.
"Ó, ég skil það - það lítur bara óvenjulegt út fyrir svona stóra flugvél, sérstaklega miðað við magn eldsneytis um borð," sagði hann.
Ég brosti bara feimnislega.
Næstu flug reyndust líka vera róleg og „rússíbanareið“ urðu eðlileg venja okkar við flugtak af flugvellinum.
Mér var sagt að dagskrárstjórinn vildi hitta mig og þar sem ég var viss um að samtal okkar myndi helgast glæfrabragði okkar við flugtak, gerði ég allt til að forðast hann.
Á síðasta degi æfingar okkar var veðrið verra en það hafði verið í tvær vikur, en við vorum spennt að komast heim, vildum ekki vera föst í Belgíu um aðra helgi.
Á kynningarfundinum í morgun var okkur sagt að skýjagrunnurinn væri í 1000 fetum, lægri en nokkru sinni fyrr. Þetta þýddi að við þurftum að gæta mikillar varúðar við að draga lendingarbúnaðinn inn.
Við tókum á loft og héldum okkur í lítilli hæð. Í 200 hnúta hraða dró ég nefið upp eins og ég gat, en náði ekki nema 30 gráðum áður en við fórum í skýið: þetta var eitthvað nýtt.
Ég byrjaði að lækka nefið og skildi vélina eftir á eftirbrennara til að ná tilskildum 0g.
"Undirvagn, komdu!" Ég heyrði rödd WSO minn stuttu eftir að hann sagði: "1200 fet, Tim."
Nefið var niður um 20 gráður.
"Við skulum!" Ég öskraði.
Það gekk illa.
„Stig,“ kom hróp úr aftursætinu.
Þegar við komum út úr skýinu var nefið á bílnum lækkað um 40 gráður og ég áttaði mig á því að okkar mál voru sorgleg.
Það var ekki næg orka - nefið á flugvélinni lyftist of hægt til að jafnast áður en við lentum í jörðu.
Viðvörun GPW kerfisins hljómar.
"ÚPP, ÚPP - DRAGÐU UPP, DRAGÐU UPP!"
„7, 6, 5 – 400 fet eftir, Tim!“ hrópaði WSO minn.
Flugvélin skalf þrátt fyrir skipanir frá stjórntækjum: hún hafði einfaldlega ekki nægilega flugeiginleika til að komast út úr köfuninni.
Þögn ríkti í káetunni. Það sem gerði ástandið verra var sú staðreynd að vegna mikils lækkunarhraða fengum við ekki tækifæri til að kasta okkur út.
Ég stækkaði flipa og rimla að fullu til að auka lyftingu vængsins.
Skyndileg aukning hennar leiddi til þess að hraði nefs vélarinnar sem færðist í átt að sjóndeildarhringnum jókst lítillega.
Ástandið hefur batnað.
Á endanum náði ég að jafna flugvélina í 200-300 feta hæð yfir jörðu og lyfti bílnum hægt aftur upp í skýin.
Lendingarbúnaðurinn dróst aldrei til baka. Löng og hljóðlát heimferð beið okkar.
Ég var reyndur flugmaður, rétt á því svæði þar sem oftrú mín gæti leitt til dauða míns. Því lengur sem við framkvæmdum aðgerðina, því öruggari urðum við.
Við sannfærðum okkur um að það að brjóta reglurnar gagnaðist kennslunni og að það sem við værum að gera væri mikilvægt.
En svona hrapaði ég næstum á herflugvél að verðmæti 50 milljónir punda.
Aðgerðir mínar til að ná 0g til að draga lendingarbúnaðinn til baka eftir flugtak voru brot á reglum, en þær urðu að venju hjá okkur - ég trúði því í raun að ég væri að gera allt rétt.
Ég hafði rangt fyrir mér.
Við vorum heppin þennan dag, en eins og með „normaliseringu á fráviki“ voru snemma viðvörunarmerki í dæmunum sem gefin voru:
- Listflugsteymið Red Arrows lenti í hamförum árin 2008 og 2010 með því að missa tvær flugvélar. Sveitin hafði sína einstöku leið til að stýra, auk þjálfunarstigs sem er afar erfitt fyrir utanaðkomandi að meta.
- NASA missti geimferjuna Challenger árið 1986 vegna vanrækslu og hélt áfram að starfa með illvígri áhættumenningu þar til geimferjunni Kólumbíu varð í hörmungum þegar hún sneri aftur til jarðar árið 2003.
- Allir vita að þotuflugmenn hefja ferð sína með poka fulla af heppni á meðan þeir byrja að fylla tóman poka af reynslu - flestar hamfarir gerast í kringum 700 tíma markið. Þegar ég hrapaði næstum því í Belgíu hafði ég 650 klst.
„Böndin er að fylla reynslupokann áður en þú tæmir pokann af heppni.
Áður en þú reynir að breyta heiminum skaltu líta aftur til þess sem þú byrjaðir.
Er þetta skynsamlegt?
Hefur þú vikið frá því sem var eðlilegt fyrir þig?
Ég segi „fyrir þig“ vegna þess að við erum öll ólík. Við höfum öll okkar eigin skilning, okkar eigin staðla, en satt að segja víkjum við oft frá þeim.
Svo ekki allt í einu.
Jafnaðu þig áður en þú hrynur.
Kannski ættir þú að einbeita þér að því að hætta að reykja áður en þú kaupir þessi 50 pund á mánuði í líkamsræktaraðild? Eða hætta að borða franskar og súkkulaði áður en þú hefur fullkomlega skuldbundið þig til að léttast?
Veistu hvers vegna, þegar þú flýgur í flugvél í fríi, segja þeir þér að þú þurfir að setja súrefnisgrímuna á sjálfan þig fyrst og hjálpa síðan öðrum?
Vegna þess að ef þú hjálpar þér ekki, muntu ekki geta hjálpað neinum.
Gefðu þér tíma fyrir sjálfan þig - það er ekki auðvelt, en það er þess virði.
Þegar ég er að undirbúa flugtak athuga ég alltaf hvort stjórntækin séu í mínu valdi, að það sé enginn annar að koma inn til lendingar (svo þeir lendi ekki á hausnum á mér) og að flugbrautin framundan sé hrein.
Ég athuga líka hvort réttar klappar séu tengdar og að útkastskerfið sé fullvirkt.
Ég er viss um að ég hlýði helstu flugöryggisreglum áður en ég fer í það.
Í þessu tilviki, ef til dæmis fugl kemst inn í vélina mína og rífur af þjöppublaði við flugtak, mun ég útvega mér bestu möguleika á að takast á við ástandið.
Spyrðu sjálfan þig „hvað kemur í veg fyrir að ég verði það sem ég vil?
Og þá geturðu einbeitt þér að því að fara aftur í grunnatriði „þú“.
Tengill á upprunalega útgáfu -
Frá þýðandanum
Upprunalega greinin hefur að geyma fjölda tæknilegra hugtaka sem tengjast ferlinu við að stýra flugvélum, auk þess í bland við hernaðarmál. Sem einstaklingur sem er ekki mjög kunnugur þessu efni var stundum erfitt fyrir mig að finna rétt orðalag fyrir þýðingu (ég reyndi sama hvað =). Ef þú finnur tæknilega ónákvæmni í textanum mínum, vinsamlegast skrifaðu mér skilaboð!
Heimild: www.habr.com