"Livellalo!" - venne un urlo dal sedile posteriore della mia , tuttavia, non ce n'era bisogno: stavo già tirando la leva di comando verso di me con tutte le mie forze!
Il nostro bombardiere da 25 tonnellate, completamente rifornito di carburante, aveva il muso inclinato di 40 gradi e tremava violentemente mentre le sue ali fendevano l'aria, cercando di obbedire a comandi impossibili.
In quel momento, quando abbiamo lasciato il limite inferiore delle nuvole, attraverso il mio Head Up Display (un sistema per visualizzare i parametri di volo sul parabrezza), ho visto anche file di campi a terra: mi sono sentito a disagio.
Le cose andavano male.
Viene emesso l'avviso di prossimità al suolo (GPW).
"WOOP, WOOP! – TIRA SU, TIRA SU!”
"7,6,5 - Tim, mancano 400 piedi", ha gridato l'ufficiale del sistema d'arma (WSO).
Sapevamo entrambi di essere fuori dai parametri del sistema di espulsione.
Come ho potuto finire in questi guai?
Fermiamoci.
Sì, a volte devi semplicemente fermarti.
E, in effetti, potrebbe non essere così facile, soprattutto se fai qualcosa da molto tempo e per te è diventata una routine abituale.
Per molti di noi, queste possono essere cattive abitudini, come fumare, bere alcolici, giocare d'azzardo, cose che sono diventate la norma, ma che non apportano alcun beneficio.
Per altri, potrebbero essere le abitudini lavorative, ovvero le cose che fai nel tempo che sono diventate regole di lavoro coerenti.
Anche se a volte le cose possono andare molto peggio.
Non molto tempo fa ho saputo di un incidente aereo che ha scioccato così tanto i miei colleghi da far nascere una discussione sul fatto che a volte il cosiddetto. "incidenti" devono essere
classificato come qualcosa di più intenzionale.
“Un incidente è un incidente spiacevole che si verifica improvvisamente e involontariamente, provocando solitamente lesioni o danni.” – Oxford English Dictionary
Si è trattato di un incidente del 2014 in cui un business jet Gulfstream IV si è schiantato a Bedford, nel Massachusetts, dopo che un equipaggio esperto ha tentato il decollo con il blocco delle raffiche inserito. Un meccanismo di bloccaggio è un dispositivo che blocca i comandi per evitare danni causati dal vento quando l'aereo è parcheggiato. Il decollo è stato interrotto in fase avanzata e l'aereo è uscito di pista, si è rotto in pezzi e ha preso fuoco: tutti a bordo sono rimasti uccisi.
Il rapporto riepilogativo dell'incidente concludeva che l'equipaggio non ha tentato di controllare i comandi prima del decollo: ha tentato di decollare con il meccanismo di bloccaggio inserito e, rendendosi conto di ciò, ha tentato di interrompere il decollo, ma era troppo tardi.
I fattori che contribuiscono includevano l'abituale disprezzo dell'equipaggio per le liste di controllo. In effetti, cinque liste di controllo non sono state completate: tale disprezzo era una pratica standard all'interno di questa organizzazione.
Se fosse stato effettuato il controllo secondo le liste di controllo, il meccanismo di bloccaggio sarebbe stato disattivato prima dell'avvio del motore. Inoltre verrebbero verificati i controlli.
Per gli aviatori professionisti, tuttavia, è chiaro che il rapporto implica che la causa dell'incidente sia stata quella che la teoria chiama "Normalizzazione della devianza".
Questo termine è stato usato per la prima volta dalla sociologa Diana Vaughan nel suo libro dedicato allo schianto dello shuttle Challenger - "The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA".
"La normalizzazione sociale della devianza significa che le persone all'interno di un'organizzazione si abituano così tanto al comportamento deviante da non considerarlo deviante, nonostante violino palesemente le regole di sicurezza fondamentali" - Diana Vaughan
Quanto più a lungo questa situazione si verifica in un'organizzazione, tanto più familiare diventa per il personale. Dall’esterno questa situazione verrà considerata anomala, ma all’interno dell’organizzazione è una pratica quotidiana.
In alcune organizzazioni, a causa delle loro grandi dimensioni, la tendenza descritta può verificarsi in modo asintomatico, diventando ancora più radicata.
Nel 2003, Diana Vaughan fu invitata a far parte della Challenger Accident Commission e fu in grado di dimostrare chiaramente che la NASA non aveva imparato dal precedente incidente dello shuttle, utilizzando lo stesso grado di tolleranza al rischio e spostandosi verso la normalizzazione delle operazioni rischiose.
“Quando abbiamo analizzato più a fondo i dati, è diventato chiaro che i gestori non stavano infrangendo alcuna regola, ma piuttosto obbedivano a tutti i requisiti della NASA. Dopo l'analisi, mi sono reso conto che queste regole in qualche modo "non sono così" - differivano dal solito ordine. Le persone si sottomettevano alla necessità di rispettare il programma, adattando di conseguenza le regole su come prendere decisioni rischiose." - Diana Vaughan sugli errori interni della NASA.
I dipendenti della NASA hanno stabilito le regole , obbedendo alle loro stesse stime, che lentamente peggiorarono con l'aumentare dell'urgenza di lanciare le navette - sappiamo come ciò accade.
Come nell’incidente di Gulfstream, la normalizzazione della deviazione porta spesso ad un deterioramento delle prestazioni professionali dei dipendenti, che, a sua volta, porta ad un lento e graduale degrado della cultura della sicurezza.
L’ho sentito acutamente durante il mio mandato come ispettore capo della più grande forza aerea della Royal Air Force (RAF).
Poiché molti dei miei istruttori senior lasciarono lo squadrone alla fine del loro servizio, eravamo tentati di qualificare i colleghi meno esperti per istruzioni di volo più avanzate molto prima di quanto avvenisse in passato.
E questo ci ha portato ad un vicolo cieco.
Se non qualificassimo i giovani istruttori, dovremmo caricare di lavoro aggiuntivo i ragazzi più esperti, aumentando il rischio di incidenti dovuti alla stanchezza. Ma se ci affrettassimo a qualificare i giovani istruttori, questo rischio aumenterebbe ulteriormente, a causa della loro inesperienza.
Non c’era alcuna opzione vantaggiosa per tutti.
Fortunatamente c’erano organizzazioni esterne a cui potevamo chiedere aiuto, come la Royal Air Force Central Flying School, nonché gli psicologi del Center for Aviation Medicine: nel nostro caso è stato trovato un compromesso.
Tuttavia, a volte è troppo tardi.
Nel 2011 due miei amici, membri della pattuglia acrobatica Red Arrows, sono morti in uno schianto. A causa della mia vasta esperienza di volo sull'Hawk T1 (l'aereo pilotato dalla pattuglia acrobatica), mi è stato ordinato di unirmi al comitato investigativo come esperto in materia, assistendo nella stesura del rapporto finale.
L'incidente su cui ho indagato - , in cui il mio amico morì mentre tentava di atterrare dopo aver completato il programma a Bournemouth. Sebbene le cause dell’incidente fossero in gran parte mediche, il nostro rapporto ha evidenziato molte aree in cui la pattuglia acrobatica ha sofferto della “normalizzazione della devianza”.
Come potete vedere, la “normalizzazione della devianza” avviene non solo nelle grandi organizzazioni, ma anche in unità piccole e affiatate come le pattuglie acrobatiche o le forze operative speciali.
Ciò accade perché è molto difficile per le persone esterne acquisire l’esperienza e la conoscenza adeguate per comprendere la “normalità” di ciò che sta accadendo all’interno di un tale gruppo.
Una volta stavo parlando con un membro di una squadra incaricata di valutare gli standard di volo delle unità della RAF, e mi disse che mentre controllava le prestazioni di un pilota delle Red Arrows, si ritrovò a testa in giù a 100 piedi sopra la pista dell'aeroporto di Scampton in un due Formazione di uomini, aerei a un paio di metri di distanza.
Come avrebbe potuto valutare la normalità di quanto stava accadendo?
Non poteva e doveva usare la propria esperienza insieme ai consigli dei membri del team.
Una volta ho conosciuto un comandante di volo che credeva che il suo popolo fosse al di sopra delle opinioni esterne e che solo lui stesso dovesse valutare e regolare le loro azioni.
Si era sbagliato.
In verità, a volte la valutazione deve provenire in parte dall'interno del dipartimento stesso, ma è inaccettabile rifiutare una regolamentazione e una supervisione esterna.
Si pensi alla crisi finanziaria globale del 2008, quando molte banche fallirono perché non erano soggette a regolamentazione esterna e perché riuscirono a convincere le autorità che potevano regolamentarsi da sole.
Consideralo come se stessi dicendo a qualcuno che conosci che sta sviluppando una cattiva abitudine.
Ognuno di noi accoglierebbe volentieri un simile consiglio, anche se non ci piacesse.
Quindi, la “normalizzazione della devianza” avviene anche tra gli individui.
Prendiamo ad esempio la dipendenza dall'alcol o dalla droga. Una volta che si inizia a usare tabacco o alcol, diventa rapidamente la norma: in casi estremi, la persona non ricorda più nessun altro “normale”.
A volte questo porta al fatto che coloro che seguono questa strada commettono cose francamente stupide.
Come me, per esempio, quando sono piccola non si è schiantato con il suo Tornado GR4 in Belgio a metà degli anni 2000.
Essendo un fiducioso pilota di prima linea, fui inviato nel nord Europa per partecipare ad esercitazioni di volo internazionali. Avevamo due aerei e l'accordo tra i membri dell'equipaggio era tale che non li cambiamo: se uno dei macchinari si guasta, l'equipaggio rimane a terra per tutto il tempo finché l'aereo non viene messo in funzione.
È stato un buon affare.
Finché il nostro aereo non si è rotto.
Ci siamo comportati molto bene durante gli esercizi. Agendo come una coppia di bombardieri, abbiamo colpito tutti i nostri obiettivi e non siamo stati abbattuti dagli aerei "rossi" che si spacciavano per avversari. È arrivato al punto che all'inizio della seconda settimana è iniziata per noi una caccia mirata: il nemico voleva vantarsi di aver abbattuto gli aerei di tutti i paesi partecipanti.
Tuttavia, nella seconda settimana, solo un Tornado è riuscito a decollare e non era il mio aereo.
Il nostro aereo aveva un problema con il carrello o il meccanismo di atterraggio: non si chiudeva; il carrello di atterraggio non è stato retratto.
I tecnici dell'aereo hanno scoperto un'usura significativa e irreparabile sul blocco meccanico della retrazione. Teoricamente avrebbe dovuto scattare in posizione a 0 g, il che significa che durante la pulizia
il carrello di atterraggio di cui avevamo bisogno per abbassare il muso dell'aereo.
Ho parlato con il mio responsabile della gestione del sistema d'arma e abbiamo deciso di provarci.
Indossammo l'uniforme di volo e in un momento in cui tutti gli aerei erano in volo
La Germania del Nord, prese il volo per testare la teoria del nostro tecnico.
Abbiamo alzato l'aereo a 5000 piedi, abbassato il muso a 40 gradi, raggiunto 0 g e dato il comando di ritrarre il carrello di atterraggio. La chiusura del meccanismo richiede circa 10 secondi, la velocità massima consentita dell'aereo durante la piegatura è di 235 nodi, il che, come ci siamo resi conto, si è rivelato insufficiente: con il muso inclinato di 30 gradi, eravamo molto vicini a superare la velocità.
Abbiamo guardato le schede di riferimento del volo e ci siamo resi conto che avremmo dovuto raggiungere i 250 nodi, che è il limite mai superato.
In una situazione normale, lo sviluppo di tale velocità richiede un'approvazione speciale, ma poi abbiamo sentito l'urgenza e abbiamo creduto di poterla giustificare.
Abbiamo misurato diversi parametri e siamo lieti di poter continuare a partecipare all'esercizio con la dovuta attenzione.
Dopo aver discusso il nostro piano con gli ingegneri e i compagni del secondo equipaggio, abbiamo deciso che tutto era abbastanza ragionevole.
Fino al mattino successivo.
Le nuvole variavano da 4000 a 20000 piedi: il nostro spazio di manovra era limitato. Se ci riusciamo, continuiamo la sortita; in caso contrario, dobbiamo bruciare 5 tonnellate di carburante prima dell’atterraggio.
Decollammo in postbruciatore, poi a quota 200 nodi alzai il muso fino a 40 gradi, ritirai i flap e allontanai da me la leva di comando appena prima del limite della nuvola.
Ho quindi afferrato la leva di controllo del carrello di atterraggio e l'ho spostata in posizione retratta.
"Dai dai!" - pensai mentre il muso dell'aereo da 25 tonnellate cadeva lentamente all'orizzonte.
Ho impostato il motore in modalità a bassa velocità. A bassa velocità, il grande aereo non manovrava bene e, se il muso fosse caduto troppo in basso, non avrebbe avuto il tempo di stabilizzarsi prima di toccare il suolo.
*Clunk, Clunk*
Il carrello di atterraggio era in posizione retratta, ho messo i motori a piena potenza e ho alzato il muso per salire. Avevamo tutto il tempo: non siamo nemmeno scesi sotto i 2000 piedi.
Il piano ha funzionato.
Per molti Abbiamo seguito questa procedura durante le missioni di combattimento. Inoltre, siamo riusciti a convincere il servizio di spedizione che ciò che stavamo facendo era normale.
Tuttavia, le persone intorno sospettavano che qualcosa non andasse: iniziarono a fare domande, come, ad esempio, un ragazzo americano, un pilota di F-16, che partecipò anche lui alle esercitazioni:
"Ragazzi, che diavolo state facendo con queste folli manovre sulle montagne russe al decollo?" chiese una sera dopo qualche bicchiere di birra.
"Il carrello di atterraggio non si ritrae in caso di sovraccarico", ho risposto.
"Oh, ho capito: sembra insolito per un aereo così grande, soprattutto considerando la quantità di carburante a bordo", ha detto.
Ho solo sorriso timidamente.
Anche i voli successivi si sono rivelati calmi e le "manovre sulle montagne russe" sono diventate la nostra pratica normale quando si decolla dall'aerodromo.
Mi è stato detto che il direttore del programma voleva vedermi e, poiché ero sicuro che la nostra conversazione sarebbe stata dedicata alle nostre acrobazie in decollo, ho fatto tutto il possibile per evitarlo.
L'ultimo giorno della nostra esercitazione il tempo era peggiore di quanto non fosse stato nelle ultime due settimane, ma eravamo ansiosi di tornare a casa, non volevamo rimanere bloccati in Belgio per un altro fine settimana.
Al briefing mattutino ci è stato detto che la base delle nubi era a 1000 piedi, più bassa che mai. Ciò significava che dovevamo prestare la massima attenzione durante la retrazione del carrello di atterraggio.
Decollammo e restammo a bassa quota. A 200 nodi ho tirato su il muso più forte che potevo, ma sono riuscito a raggiungere solo i 30 gradi prima di entrare nella nuvola: era una cosa nuova.
Ho iniziato ad abbassare il muso, lasciando il motore sul postbruciatore per raggiungere gli 0g richiesti.
"Telaio, andiamo!" Ho sentito la voce del mio WSO poco dopo aver detto: "1200 piedi, Tim".
Il muso era abbassato di 20 gradi.
"Andiamo!" Ho urlato.
Le cose andavano male.
"Livello", venne un grido dal sedile posteriore.
Quando siamo usciti dalla nuvola, il muso dell'auto era abbassato di 40 gradi e ho capito che le nostre cose erano tristi.
Non c'era abbastanza energia: il muso dell'aereo si stava sollevando troppo lentamente per stabilizzarsi prima di toccare il suolo.
Viene emesso l'avviso del sistema GPW.
“WOOP, WOOP – TIRA SU, TIRA SU!”
“7, 6, 5 – 400 piedi alla fine, Tim!” ha gridato il mio WSO.
L'aereo tremava nonostante i comandi dei comandi: semplicemente non aveva abbastanza qualità di volo per uscire dalla picchiata.
Nella cabina regnava il silenzio. Ciò che ha peggiorato la situazione è stato il fatto che a causa dell'elevata velocità di discesa non abbiamo avuto la possibilità di eiettarci.
Ho esteso completamente i flap e le stecche per aumentare la portanza dell'ala.
Il suo improvviso aumento ha portato al fatto che la velocità del muso dell'aereo che si muove verso l'orizzonte è leggermente aumentata.
La situazione è migliorata.
Alla fine, sono riuscito a livellare l'aereo ad un'altitudine di 200-300 piedi dal suolo e ho sollevato lentamente l'auto tra le nuvole.
Il carrello di atterraggio non si è mai retratto. Ci aspettava un lungo e silenzioso viaggio verso casa.
Ero un pilota esperto, proprio nel range in cui la mia eccessiva sicurezza poteva portarmi alla morte. Più a lungo eseguivamo la manovra, più diventavamo fiduciosi.
Ci siamo convinti che infrangere le regole giovasse all'insegnamento e che quello che stavamo facendo fosse importante.
Ma in questo modo ho quasi fatto schiantare un aereo militare del valore di 50 milioni di sterline.
Le mie azioni per raggiungere 0g per ritrarre il carrello di atterraggio dopo il decollo erano una violazione delle regole, ma per noi sono diventate un'abitudine: in realtà credevo di fare tutto bene.
Mi sbagliavo.
Siamo stati fortunati quel giorno, ma, come nel caso della mia “normalizzazione della devianza”, c’erano segnali premonitori negli esempi forniti:
- La pattuglia acrobatica Red Arrows ha subito disastri nel 2008 e nel 2010 con la perdita di due aerei. Lo squadrone aveva il suo modo unico di pilotare, nonché un livello di addestramento estremamente difficile da valutare per un estraneo.
- La NASA perse lo Space Shuttle Challenger nel 1986 per negligenza e continuò ad operare con una feroce cultura del rischio fino al disastro dello Space Shuttle Columbia durante il suo ritorno sulla Terra nel 2003.
- Tutti sanno che i piloti di jet iniziano il loro viaggio con una borsa piena di fortuna, mentre iniziano a riempire una borsa vuota con l'esperienza: la maggior parte dei disastri avviene intorno alle 700 ore. Quando sono quasi caduto in Belgio, avevo 650 ore.
"Il trucco è riempire il sacco dell'esperienza prima di svuotare quello della fortuna."
Prima di provare a cambiare il mondo, guarda indietro a dove hai iniziato.
È ragionevole?
Ti sei allontanato da ciò che era normale per te?
Dico “per te” perché siamo tutti diversi. Tutti noi abbiamo la nostra comprensione, i nostri standard, ma, a dire il vero, spesso ci discostiamo da essi.
Quindi non tutto in una volta.
Livellati prima di crollare.
Forse dovresti concentrarti sullo smettere di fumare prima di acquistare quell'abbonamento in palestra da £ 50 al mese? O smettere di mangiare patatine e cioccolata prima di esserti impegnato completamente a perdere peso?
Sai perché, quando prendi l'aereo in vacanza, ti dicono che devi prima metterti la maschera per l'ossigeno e poi aiutare gli altri?
Perché se non aiuti te stesso, non potrai aiutare nessuno.
Prenditi del tempo per te stesso: non è facile, ma ne vale la pena.
Quando mi preparo per il decollo, controllo sempre che i controlli siano sotto il mio controllo, che non ci sia nessun altro che sta per atterrare (in modo che non atterrino sulla mia testa) e che la pista davanti a me sia libera.
Controllo anche che siano inseriti i flap corretti e che il sistema di espulsione sia completamente armato.
Mi assicuro di rispettare le regole fondamentali di sicurezza del volo prima di intraprenderlo.
In questo caso, se, ad esempio, un uccello entra nel mio motore e strappa una pala del compressore durante il decollo, mi avrò le migliori possibilità di affrontare la situazione.
Chiediti “cosa mi impedisce di diventare ciò che voglio?”
E poi potrai concentrarti sul ritorno alle basi del “tu”.
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Dal traduttore
L'articolo originale contiene una serie di termini tecnici relativi al processo di pilotaggio di aerei, mescolati, inoltre, con il gergo militare. Essendo una persona che non ha molta familiarità con questo argomento, a volte è stato difficile per me trovare la formulazione corretta per la traduzione (ci ho provato nonostante tutto =). Se trovi un'inesattezza tecnica nel mio testo, scrivimi un messaggio!
Fonte: habr.com