איך אני כמעט מתרסק מטוס של 50 מיליון פאונד והנורמליזציה של סטייה

"פלס את זה!" - נשמעה צעקה מהמושב האחורי שלי טורנדו GR4אולם לא היה צורך בכך - כבר משכתי את ידית השליטה לעבר עצמי בכל כוחי!
למפציץ שלנו, במשקל 25 טון, עם דלק מלא, אפו הוטן ב-40 מעלות בוגדניות ורעד בעוצמה כשכנפיו פורסות באוויר, בניסיון לציית לפקודות בלתי אפשריות.

באותו רגע, כשעזבנו את הגבול התחתון של הענן, דרך Head Up Display שלי (מערכת להמחשת פרמטרי טיסה על השמשה הקדמית), ראיתי אפילו שורות של שדות על הקרקע: הרגשתי אי נוחות.

הדברים היו גרועים.

אזהרת התקרבות לקרקע (GPW) נשמעת.
"וואפ, וואו! – משוך למעלה, משוך למעלה!"

"7,6,5 - טים, 400 רגל לסיום", צעק קצין מערכת הנשק (WSO).

שנינו ידענו שאנחנו מחוץ לפרמטרים של מערכת הפליטה.

איך הגעתי לצרות כאלה?

בואו נעצור.

כן, לפעמים אתה פשוט צריך להפסיק.

ולמעשה, זה אולי לא כל כך קל, במיוחד אם אתה עושה משהו כבר הרבה זמן וזה הפך לשגרה רגילה עבורך.

עבור רבים מאיתנו, אלו עשויים להיות הרגלים רעים, כמו עישון, שתיית אלכוהול, הימורים – דברים שהפכו לנורמה, אך אינם מועילים בשום אופן.

עבור אחרים, זה עשוי להיות הרגלי עבודה - דברים שאתה עושה לאורך זמן שהפכו לכללי עבודה עקביים.

למרות שלפעמים הדברים יכולים להיות הרבה יותר גרועים.

לא מזמן נודע לי על תאונת מטוס שזעזעה את הקולגות שלי עד כדי כך שהוליד דיון על כך שלפעמים מה שנקרא. "תאונות" חייבות להיות
מסווג כמשהו יותר מכוון.

"תאונה היא תקרית לא נעימה שמתרחשת באופן פתאומי ולא מכוון, ובדרך כלל גורמת לפציעה או נזק." - מילון אוקספורד אנגלי

זו הייתה תאונה משנת 2014 שבה התרסק מטוס עסקים מסוג Gulfstream IV בבפדפורד, מסצ'וסטס, לאחר שצוות מנוסה ניסה להמריא עם נעילת משב המשב. מנגנון נעילה הוא מכשיר הנועל את הפקדים למניעת נזקי רוח כאשר המטוס חונה. ההמראה הופסקה בשלב מאוחר והמטוס החליק מהמסלול, נשבר לרסיסים ועלה באש: כל מי שהיה על הסיפון נהרג.

דו"ח סיכום התאונה הגיע למסקנה שהצוות לא ניסה לבדוק את הפקדים לפני ההמראה: הם ניסו להמריא כשמנגנון הנעילה מופעל ובהתחשב בכך, ניסו להפסיק את ההמראה, אך זה היה מאוחר מדי.

גורמים תורמים כללו התעלמות הרגילה של הצוות מרשימות ביקורת. למעשה, חמש רשימות ביקורת לא הושלמו: התעלמות כזו הייתה נוהג מקובל בארגון זה.

לו הייתה מתבצעת הבדיקה בהתאם לרשימות הבדיקה, מנגנון הנעילה היה מושבת לפני התנעת המנוע. בנוסף, ייבדקו בקרות.

לטייסים מקצועיים, לעומת זאת, ברור שהדו"ח מרמז שהגורם להתרסקות היה מה שהתיאוריה מכנה "נורמליזציה של סטייה".
מונח זה שימש לראשונה את הסוציולוגית דיאנה ווהן בספרה המוקדש להתרסקות המעבורת צ'לנג'ר - "החלטת ההשקה של צ'לנג'ר: טכנולוגיה, תרבות וסטייה מסוכנות בנאס"א.

"הנורמליזציה החברתית של סטייה פירושה שאנשים בתוך ארגון מתרגלים כל כך להתנהגות סוטה שהם לא רואים בה חריגה, למרות העובדה שהם מפרים באופן בוטה את כללי הבטיחות הבסיסיים" - דיאנה ווהן

ככל שמצב זה מתרחש זמן רב יותר בארגון, כך הוא הופך מוכר יותר לצוות. אנשים מבחוץ יחשבו במצב זה לא נורמלי, אבל בתוך הארגון זה נוהג יומיומי.

בארגונים מסוימים, בשל גודלם הגדול, המגמה המתוארת עשויה להתרחש באופן א-סימפטומטי, ולהתבסס עוד יותר.

בשנת 2003, דיאנה ווהן הוזמנה להצטרף לוועדת החקירה של אסונות המעבורת של צ'לנג'ר והצליחה להוכיח בבירור שנאס"א לא למדה מתאונת המעבורת הקודמת, תוך שימוש באותה מידה של סובלנות לסיכון ומעבר לנורמליזציה של פעולות מסוכנות.

"כשחפרנו לעומק הנתונים, התברר שהמנהלים לא מפרים שום כללים, אלא מצייתים לכל דרישות נאס"א. לאחר ניתוח, הבנתי שהכללים האלה איכשהו "לא כאלה" - הם שונים מהסדר הרגיל. אנשים נכנעו לצורך לעמוד בלוח הזמנים, ולהתאים את הכללים בהתאם לגבי אופן קבלת החלטות מסוכנות." - דיאנה ווהן על הטעויות הפנימיות של נאס"א.

עובדי נאס"א יצרו את הכללים , מצייתים להערכות שלהם, שהידרדרו לאט ככל שהדחיפות בשיגור המעבורות גדלה - אנחנו יודעים איך זה קורה.

כמו בתקרית Gulfstream, נורמליזציה של הסטייה מובילה פעמים רבות להידרדרות בביצועים המקצועיים של העובדים, אשר, בתורה, מובילה להתדרדרות איטית והדרגתית של תרבות הבטיחות.

הרגשתי זאת בצורה חריפה במהלך כהונתי כמפקח ראשי של חיל האוויר הגדול ביותר בחיל האוויר המלכותי (RAF).

מכיוון שרבים מהמדריכים הבכירים שלי עזבו את הטייסת בתום שירותם, התפתינו להכשיר עמיתים פחות מנוסים להוראת טיסה מתקדמת יותר הרבה יותר מוקדם ממה שהיה בעבר.

וזה הוביל אותנו למבוי סתום.

אם לא היינו מתאימים מדריכים צעירים, היינו צריכים להטיל עומס נוסף על בחורים מנוסים יותר, מה שמגביר את הסיכון לתאונות עקב עייפות. אבל אם נמהר להכשיר מדריכים צעירים, אז הסיכון הזה עדיין יגדל - בגלל חוסר הניסיון שלהם.

לא הייתה אפשרות של win-win.

למרבה המזל, היו ארגונים חיצוניים אליהם יכולנו לפנות לעזרה, כמו בית הספר לטיסה המרכזי של חיל האוויר המלכותי, וכן פסיכולוגים מהמרכז לרפואת תעופה: במקרה שלנו נמצאה פשרה.

עם זאת, לפעמים זה מאוחר מדי.

בשנת 2011, שניים מחבריי, חברי הצוות האווירובטי של החצים האדומים, מתו בהתרסקות. בגלל ניסיוני הרב בהטסת ה-Hock T1 (המטוס שהצוות האווירובטי מטיס), קיבלתי הוראה להצטרף לוועדת החקירה כמומחה לנושא, ולסייע בכתיבת הדו"ח הסופי.

האירוע שחקרתי - אסון, שבו מת חברי בעת שניסה לנחות לאחר סיום התוכנית בבורנמות'. למרות שהסיבות להתרסקות היו ברובן רפואיות, הדו"ח שלנו הדגיש תחומים רבים שבהם הצוות האווירובטי סבל מ"נורמליזציה של סטייה".

כפי שאתה יכול לראות, "נורמליזציה של הסטייה" מתרחשת לא רק בארגונים גדולים, אלא גם ביחידות קטנות ומלוכדות כמו צוותים אווירובטיים או כוחות מבצעים מיוחדים.

זה קורה בגלל שקשה מאוד לאנשים מבחוץ לצבור את הניסיון והידע המתאימים על מנת להבין את ה"נורמליות" של מה שקורה בתוך קבוצה כזו.

דיברתי פעם עם חבר מצוות שהופקד להעריך את תקני הטיסה של יחידות חיל האוויר המלכותי, והוא אמר לי שבזמן שבדק את הביצועים של טייס החצים האדומים, הוא מצא את עצמו הפוך 100 רגל מעל מסלול ההמראה של שדה התעופה סקמפטון בשניים. מבנה גבר, מטוסים במרחק של כמה מטרים.

איך הוא היה אמור להעריך את הנורמליות של מה שקורה?

הוא לא יכול והיה צריך להשתמש בניסיון שלו יחד עם עצות מחברי הצוות.

הכרתי פעם מפקד טיסה שהאמין שאנשיו הם מעל דעות מבחוץ ושרק הוא עצמו צריך להעריך ולהסדיר את מעשיהם.

הוא טעה.

למען האמת, לפעמים ההערכה חייבת להגיע בחלקה מתוך המחלקה עצמה, אבל לא מקובל לדחות רגולציה ופיקוח חיצוניים.

חשבו על המשבר הפיננסי העולמי של 2008, כאשר בנקים רבים נכשלו כי הם לא היו נתונים לרגולציה חיצונית כי הם הצליחו לשכנע את הרשויות שהם יכולים להסדיר את עצמם.

תסתכל על זה כאילו אתה אומר למישהו שאתה מכיר שהוא מפתח הרגל רע.

כל אחד מאיתנו היה מקבל בברכה עצות כאלה, גם אם לא אהבנו.
אז, "נורמליזציה של סטייה" מתרחשת גם בקרב אנשים.

קחו למשל התמכרות לאלכוהול או לסמים. ברגע שאתה מתחיל להשתמש בטבק או אלכוהול, זה הופך במהירות לנורמה - במקרים קיצוניים, האדם כבר לא זוכר שום "נורמלי" אחר.

לפעמים זה מוביל לעובדה שמי שהולך בדרך זו מבצע דברים מטופשים בכנות.

כמוני, למשל, כשאני קטן לא התרסק את ה-Tornado GR4 שלו בבלגיה באמצע שנות ה-2000.

כטייס בטוח בחזית, נשלחתי לצפון אירופה כדי להשתתף בתרגילי טיסה בינלאומיים. היו לנו שני מטוסים וההסכם בין אנשי הצוות היה כזה שלא משנים אותם - אם אחת מהמכונות נכשלת, אז הצוות שלה נמצא על הקרקע כל הזמן עד להפעלת המטוס.

זו הייתה עסקה טובה.

עד שהמטוס שלנו התקלקל.

פעלנו טוב מאוד במהלך התרגילים. פעלנו כזוג מפציצים, פגענו בכל המטרות שלנו ולא הופלנו על ידי המטוסים ה"אדומים" שהתחזו ליריבים. זה הגיע למצב שבתחילת השבוע השני החל מצוד ממוקד עבורנו: האויב רצה להתפאר בכך שהפיל את המטוסים של כל המדינות המשתתפות.

עם זאת, בשבוע השני רק טורנדו אחד הצליח לרדת מהקרקע, וזה לא היה המטוס שלי.

במטוס שלנו הייתה בעיה עם גלגלי הנחיתה או מנגנון הנחיתה - הוא לא נסגר; גלגלי הנחיתה לא נסוגו.

טכנאי מטוסים גילו בלאי משמעותי ובלתי הפיך במנעול הנסיגה המכני. תיאורטית, זה היה צריך להיצמד למקומו ב-0 גרם, מה שאומר שבזמן הניקוי
ציוד נחיתה שהיינו צריכים כדי להוריד את חרטום המטוס למטה.

דיברתי עם קצין ניהול מערכת הנשק שלי והחלטנו לנסות את זה.
החלפנו למדי טיסה ובזמן שכל המטוסים היו באוויר
צפון גרמניה, עלה לאוויר כדי לבדוק את התיאוריה של הטכנאי שלנו.

הרמנו את המטוס ל-5000 רגל, הורדנו את האף ל-40 מעלות, הגענו ל-0g ונתנו את הפקודה להחזיר את גלגלי הנחיתה. קיפול המנגנון לוקח כ-10 שניות, המהירות המרבית המותרת של המטוס בקיפול היא 235 קשר, מה שכפי שהבנו, התברר כלא מספק - כשהאף מוטה ב-30 מעלות, היינו קרובים מאוד לחרוג מהמהירות.

הסתכלנו על כרטיסי הטיסה והבנו שנצטרך להגיע ל-250 קשר, שזה הגבול של Never Exceed.

במצב רגיל, פיתוח של מהירות כזו מצריך אישור מיוחד, אבל אז הרגשנו את הדחיפות והאמנו שנוכל להצדיק זאת.

מדדנו מספר פרמטרים ושמחנו שבזהירות הראויה נוכל להמשיך להשתתף בתרגיל.

לאחר שדנו בתוכניתנו עם המהנדסים והחברים מהצוות השני, החלטנו שהכל סביר בהחלט.

עד שהגיע הבוקר למחרת.

העננים נעו בין 4000 ל-20000 רגל - מרחב התמרון שלנו היה מוגבל. אם נצליח, נמשיך בגייחה, אם לא, עלינו לשרוף 5 טון דלק לפני הנחיתה.

המראנו ב- afterburner, ואז בגובה של 200 קשר הרמתי את האף ל-40 מעלות, החזרתי את הדשים לאחור והרחקתי את ידית השליטה ממני ממש לפני קצה הענן.

לאחר מכן תפסתי את ידית בקרת גלגלי הנחיתה והזזתי אותה למצב נסיגה.
"קדימה קדימה!" - חשבתי כשאפו של המטוס במשקל 25 טון נפל לאט מעל האופק.

העברתי את המנוע למצב מהירות נמוכה. במהירות נמוכה המטוס הגדול לא תמרן טוב, ואם האף היה צונח נמוך מדי, הוא לא היה מספיק להתיישר לפני שנפגע בקרקע.

*קלאנק, קלאנק*

גלגל הנחיתה היה במצב נסוג, והכנסתי את המנועים למלוא הכוח והרמתי את האף כדי לטפס. היה לנו הרבה זמן: אפילו לא ירדנו מתחת לגובה של 2000 רגל.

התוכנית עבדה.

לכמה עקבנו אחר הנוהל הזה במהלך משימות לחימה. יתרה מכך, הצלחנו לשכנע את שירות השיגור שמה שאנחנו עושים היה נורמלי.

עם זאת, אנשים מסביב חשדו שמשהו לא בסדר: הם התחילו לשאול שאלות, כמו, למשל, בחור אמריקאי - טייס F-16 שגם השתתף בתרגילים:
"חבר'ה, מה לעזאזל אתם עושים עם תמרוני רכבת ההרים המטורפים האלה בהמראה?" הוא שאל ערב אחד אחרי כמה כוסות בירה.

"הנחיתה לא נסוגה בזמן שיש עומס יתר", עניתי.

"אה, אני מבין - זה פשוט נראה יוצא דופן עבור מטוס כל כך גדול, במיוחד בהתחשב בכמות הדלק שעל הסיפון", אמר.

רק חייכתי בביישנות.

גם הטיסות הבאות התבררו כרגועות, ו"תמרוני רכבת הרים" הפכו לנוהג הרגיל שלנו בהמראה משדה התעופה.

אמרו לי שמנהל התוכנית רוצה לראות אותי ומכיוון שהייתי בטוח שהשיחה שלנו תוקדש לפעלולים שלנו בהמראה, עשיתי הכל כדי להתחמק ממנו.

ביום האחרון של האימון שלנו מזג האוויר היה גרוע ממה שהיה במשך שבועיים, אבל היינו להוטים לחזור הביתה, לא רצינו להיות תקועים בבלגיה לסוף שבוע נוסף.

בתדריך הבוקר נאמר לנו שבסיס הענן נמצא בגובה 1000 רגל, נמוך מאי פעם. פירוש הדבר היה שעלינו להיות זהירים ביותר בעת החזרת גלגלי הנחיתה.

המראנו ונשארנו בגובה נמוך. ב-200 קשר משכתי את האף למעלה ככל שיכולתי, אבל הצלחתי להגיע רק ל-30 מעלות לפני שנכנסנו לענן: זה היה משהו חדש.

התחלתי להוריד את האף, השארתי את המנוע על מבער לאחר כדי להשיג את ה-0g הנדרש.
"שלדה, קדימה!" שמעתי את קולו של ה-WSO שלי זמן קצר אחרי שהוא אמר, "1200 רגל, טים."

האף ירד ב-20 מעלות.

"בואו!" אני צרחתי.

הדברים הלכו רע.

"רמה", נשמעה צעקה מהמושב האחורי.

כשיצאנו מהענן, האף של המכונית הורד ב-40 מעלות והבנתי שעניינו עצובים.

לא הייתה מספיק אנרגיה - אפו של המטוס התרומם לאט מכדי להתיישר לפני שפגענו בקרקע.

אזהרת מערכת GPW נשמעת.

"וופ, וואו - תרים למעלה, תרים!"

"7, 6, 5 - 400 רגל לסיום, טים!", ה-WSO שלי צעק.

המטוס רעד למרות הפקודות מהפקדים: פשוט לא היו לו מספיק איכויות טיסה כדי לצאת מהצלילה.

שקט שרר בבקתה. מה שהחמיר את המצב היא העובדה שבגלל קצב הירידה הגבוה לא הייתה לנו הזדמנות לפלוט.

הארכתי את הדשים והדקים במלואם כדי להגביר את הרמה של הכנף.

עלייתו הפתאומית הובילה לכך שמהירות תנועת האף של המטוס לכיוון האופק עלתה מעט.

המצב השתפר.

בסופו של דבר הצלחתי ליישר את המטוס בגובה של 200-300 רגל מעל הקרקע והרמתי לאט את המכונית חזרה לעננים.

גלגלי הנחיתה מעולם לא נסוגו. מסע ארוך ושקט הביתה חיכתה לנו.

הייתי טייס מנוסה, ממש בטווח שבו הביטחון העצמי המוגזם שלי יכול להוביל למותי. ככל שביצענו את התמרון זמן רב יותר, כך נהיה בטוחים יותר.

שכנענו את עצמנו ששבירה על הכללים מועילה להוראה וכי מה שאנחנו עושים הוא חשוב.

אבל ככה כמעט התרסקתי מטוס צבאי בשווי 50 מיליון פאונד.

הפעולות שלי להשיג 0g על מנת להחזיר את גלגלי הנחיתה לאחר ההמראה היו עבירה על הכללים, אבל הן הפכו להיות רגילות עבורנו - למעשה האמנתי שאני עושה הכל נכון.

טעיתי.

היה לנו מזל באותו יום, אבל, כמו ב"נורמליזציה של הסטייה", היו סימני אזהרה מוקדמים בדוגמאות שניתנו:

• הצוות האווירובטי של החצים האדומים חווה אסונות בשנים 2008 ו-2010 עם אובדן שני מטוסים. לטייסת הייתה דרך טיס ייחודית משלה, כמו גם רמת הכשרה שקשה מאוד להעריך מבחוץ.
• נאס"א איבדה את מעבורת החלל צ'לנג'ר ב-1986 עקב רשלנות והמשיכה לפעול בתרבות סיכון מרושעת עד לאסון מעבורת החלל קולומביה במהלך חזרתה לכדור הארץ ב-2003.
• כולם יודעים שטייסי סילון מתחילים את דרכם עם שקית מלאה במזל, בעודם מתחילים למלא תיק ריק בניסיון – רוב האסונות קורים בסביבות 700 השעות. כשכמעט התרסקתי בבלגיה, היו לי 650 שעות.

"החוכמה היא למלא את שקית הניסיון לפני שתרוקן את שקית המזל."

לפני שאתה מנסה לשנות את העולם, הסתכל אחורה למקום שבו התחלת.

האם זה סביר?

האם חרגת ממה שהיה רגיל עבורך?

אני אומר "בשבילך" כי כולנו שונים. לכולנו יש הבנה משלנו, אמות מידה משלנו, אבל אם לומר את האמת, לעתים קרובות אנו חורגים מהם.

אז לא בבת אחת.
רמה את עצמך לפני שאתה מתמוטט.

אולי כדאי שתתמקדו בהפסקת עישון לפני שאתם קונים את המינוי לחדר כושר של 50 פאונד לחודש? או להפסיק לאכול צ'יפס ושוקולד לפני שהתחייבת לחלוטין לרדת במשקל?

אתה יודע למה, כשאתה טס במטוס בחופשה, הם אומרים לך שאתה צריך לשים את מסיכת החמצן על עצמך קודם, ואז לעזור לאחרים?

כי אם לא תעזור לעצמך, לא תוכל לעזור לאף אחד.

קח זמן לעצמך - זה לא קל, אבל זה שווה את זה.

בהכנות להמראה אני תמיד בודק שהפקדים בשליטתי, שאין עוד מי שנכנס לנחות (כדי שלא ינחתו לי על הראש), ושהמסלול שלפניו פנוי.

אני גם בודק שהדשים הנכונים מחוברים ושמערכת הפליטה חמושה במלואה.

אני מוודא שאני מציית לכללי בטיחות טיסה בסיסיים לפני שאני עושה זאת.

במקרה זה, אם, למשל, ציפור נכנסת לי למנוע ותולשת להב מדחס בזמן ההמראה, אספק לעצמי את הסיכוי הטוב ביותר להתמודד עם המצב.

שאל את עצמך "מה מונע ממני להפוך למה שאני רוצה?"

ואז אתה יכול להתרכז בלחזור ליסודות של "אתה".

קישור לפרסום המקורי - מאת טים ​​דייויס
מהמתרגם

המאמר המקורי מכיל מספר מונחים טכניים הקשורים לתהליך של הטסת מטוסים, מעורבים, בנוסף, בז'רגון צבאי. כאדם שלא כל כך מכיר את הנושא הזה, לפעמים היה לי קשה למצוא את הניסוח הנכון לתרגום (ניסיתי לא משנה מה =). אם אתה מוצא אי דיוק טכני בטקסט שלי, אנא כתוב לי הודעה!

מקור: www.habr.com