50万ポンドの飛行機を墜落させそうになった経緯と逸脱の常態化

「平らにしてください！」 — 私の車の後部座席から悲鳴が聞こえました 竜巻GR4しかし、その必要はありませんでした。私はすでにコントロールレバーを自分の方に全力で引いていました。
燃料を満載した25トンの爆撃機は、機首を危険な40度に傾け、翼が空気を切り裂くたびに激しく揺れ、不可能な命令に従おうとしました。

その瞬間、雲の下の境界を離れたとき、ヘッドアップディスプレイ（フロントガラス上に飛行パラメータを視覚化するシステム）を通して、地上に一列の畑さえも見えました。私は不安を感じました。

状況は悪かった。

対地接近警報 (GPW) の警報が鳴ります。
「うーん、うーん！ – 引き上げて、引き上げて！

「7,6,5、400、XNUMX - ティム、あと XNUMX フィートです」と兵器システム担当官 (WSO) が叫びました。

私たちは二人とも、自分たちが射出システムのパラメータの範囲外にいることを知っていました。

どうして私がそんなトラブルに巻き込まれたのでしょうか？

やめよう。

はい、時には立ち止まることも必要です。

そして実際、特に何かを長期間続けていてそれが習慣になっている場合、それはそれほど簡単ではないかもしれません。

私たちの多くにとって、喫煙、飲酒、ギャンブルなどは、常態化している悪い習慣かもしれませんが、決して有益ではありません。

他の人にとっては、それは仕事の習慣、つまり時間をかけて一貫した仕事のルールになっているものかもしれません。

ただし、状況がさらに悪化する場合もあります。

少し前に、飛行機事故について知りました。同僚に大きな衝撃を与えたので、いわゆる「事故」が時々起きるという事実についての議論が始まりました。 「事故」は必ずある
より意図的なものとして分類されます。

「事故とは、突然かつ意図せずに起こる不快な出来事であり、通常は怪我や損害をもたらします。」 - オックスフォード英語辞典

これは 2014 年に起きた事故で、経験豊富な乗組員がガストロックをかけた状態で離陸を試みた後、ガルフストリーム IV ビジネスジェットがマサチューセッツ州ベッドフォードで墜落しました。 ロック機構は、航空機が駐機しているときに風による損傷を防ぐためにコントロールをロックする装置です。 離陸は遅い段階で中止され、飛行機は滑走路から滑り落ち、粉々に砕け、炎上し、乗っていた全員が死亡した。

事故概要報告書は、乗組員が離陸前に制御装置を確認しようとしなかった、ロック機構が作動した状態で離陸しようとし、それに気づいて離陸を中止しようとしたが手遅れだったと結論づけた。

要因としては、乗組員がチェックリストを習慣的に無視していることが挙げられます。 実際、XNUMX つのチェックリストが完了していませんでした。このような無視は、この組織内の標準的な慣行でした。

チェックリストに従った点検が行われていれば、エンジン始動前にロック機構が解除されていたはずです。 さらに、コントロールもチェックされます。

しかし、プロの飛行士にとって、この報告書が墜落の原因が理論で言うところの「逸脱の正常化」であることを示唆していることは明らかです。
この用語は、社会学者ダイアナ・ヴォーンがチャレンジャー号シャトルの墜落事故を特集した著書「チャレンジャー号打ち上げの決定: NASA における危険な技術、文化、逸脱」の中で初めて使用しました。)

「逸脱の社会的常態化とは、組織内の人々が基本的な安全規則に著しく違反しているにもかかわらず、逸脱行為に慣れすぎて、それが逸脱しているとは考えないことを意味します。」 - ダイアナ・ヴォーン

この状況が組織内で長く発生するほど、スタッフにとってはより身近なものになります。 外部から見ればこの状況は異常だと思われるでしょうが、組織内では日常的に行われているのです。

一部の組織では、その規模が大きいため、上記の傾向が無症状で発生し、さらに定着する可能性があります。

2003年、ダイアナ・ヴォーンはチャレンジャー・シャトル事故調査委員会に招待され、NASAが前回のシャトル事故から学んでおらず、同程度のリスク許容度を用いて、危険な運航を正常化する方向に移行していることを明確に証明することができた。

「データをさらに詳しく調査したところ、管理者たちはいかなる規則にも違反しておらず、むしろ NASA のすべての要件に従っていたことが明らかになりました。 分析した結果、これらのルールはどういうわけか「そうではない」、通常の順序とは異なることに気づきました。 人々はスケジュールを守る必要性に応じ、危険な決断を下す方法についてルールを適宜調整しました」 - NASA の内部ミスについてダイアナ・ヴォーン。

NASAの職員がルールを定めた 、シャトルの打ち上げの緊急性が高まるにつれて、彼ら自身の推定値は徐々に悪化しましたが、これがどのように起こるかを私たちは知っています。

ガルフストリーム事件の場合と同様、逸脱の常態化は従業員の専門的パフォーマンスの低下につながることが多く、その結果、安全文化がゆっくりと徐々に劣化していきます。

私は英国空軍（RAF）最大の空軍の首席監察官を務めていたときに、このことを痛感しました。

私の上級教官の多くは勤務終了とともに飛行隊を去ったため、私たちは経験の浅い同僚に、これまでよりもずっと早くより高度な飛行指導を受ける資格を与えたいという誘惑に駆られました。

そしてこれが私たちを行き止まりに導きました。

若いインストラクターに資格がなければ、より経験豊富なインストラクターに追加の仕事量を課さなければならず、疲労による事故のリスクが高まります。 しかし、若いインストラクターの資格を急ぐと、経験が浅いため、このリスクはさらに高まるでしょう。

双方にとって有利な選択肢はありませんでした。

幸いなことに、イギリス空軍中央飛行学校や航空医学センターの心理学者など、助けを求められる外部組織が存在しました。私たちの場合は、妥協点が見つかりました。

しかし、時には手遅れになることもあります。

2011 年、レッド アローズの曲技飛行チームのメンバーだった私の友人 1 人が墜落事故で亡くなりました。 ホーク TXNUMX (曲技飛行チームが飛行する航空機) の操縦経験が豊富だったため、私は対象分野の専門家として調査委員会に参加するよう命じられ、最終報告書の作成を支援しました。

私が調べた事件は―― 大災害、ボーンマスでのプログラムを完了した後、私の友人が着陸しようとして死亡しました。 墜落の原因は主に医学的なものでしたが、私たちの報告書は、曲技飛行チームが「逸脱の常態化」に苦しんでいた多くの領域を浮き彫りにしました。

ご覧のとおり、「逸脱の常態化」は大規模な組織だけでなく、曲技飛行チームや特殊作戦部隊などの緊密な小規模部隊でも発生します。

これは、外部の人々がそのような集団内で起こっていることの「正常さ」を理解するために適切な経験と知識を得ることが非常に難しいために起こります。

私はかつてイギリス空軍部隊の飛行基準を評価する任務を負ったチームのメンバーと話していたとき、レッドアローズのパイロットのパフォーマンスをチェックしているときに、スカンプトン飛行場の滑走路の上空100フィートで逆さまになっているのに気づいた、と彼は言いました。 -人間の編隊、飛行機は数フィート離れています。

彼は起こっていることの正常性をどのように評価すべきだったのでしょうか?

彼はそれができず、チームメンバーからのアドバイスとともに自分自身の経験を活用する必要がありました。

私はかつて、部下は外部の意見よりも優れており、自分だけが部下の行動を評価し規制すべきであると信じていた飛行指揮官を知っていました。

彼は間違っていた。

実際、評価の一部は部門自体の内部から行われなければならない場合もありますが、外部の規制や監督を拒否することは受け入れられません。

2008 年の世界金融危機について考えてみてください。当時、多くの銀行が自らを規制できると当局に説得できたため、外部規制の対象にならなかったために破綻しました。

知り合いに悪い習慣が身についていると伝えているように考えてください。

たとえそれが気に入らなかったとしても、私たち一人ひとりはそのようなアドバイスを歓迎します。
したがって、「逸脱の常態化」は個人の間でも起こります。

たとえば、アルコールや薬物中毒を考えてみましょう。 タバコやアルコールを使い始めると、すぐにそれが常態となり、極端な場合には、その人は他の「常態」をもう覚えていません。

場合によっては、この道をたどる人々が率直に言って愚かなことを犯すという事実につながります。

たとえば小さい頃の私のように 彼は 4 年代半ばにベルギーで Tornado GR2000 をクラッシュさせませんでした。

自信に満ちた第一線のパイロットとして、私は国際飛行訓練に参加するために北欧に派遣されました。 私たちは飛行機を XNUMX 台持っていましたが、乗組員の間で取り決めがあり、飛行機を交換しないことになっていました。いずれかの機械が故障した場合、その乗組員は航空機が運用に入るまでずっと地上にいます。

とても良い取引でした。

私たちの飛行機が故障するまでは。

私たちは練習中にとても良いパフォーマンスを見せました。 私たちは爆撃機のペアとして行動し、すべての目標を攻撃しましたが、敵を装った「赤い」飛行機によって撃墜されることはありませんでした。 XNUMX週目の初めに、私たちを対象とした追跡が始まるという点に達しました。敵は、参加しているすべての国の飛行機を撃墜したことを自慢したいのです。

しかし、XNUMX週目で地上に降りることができたのはトルネードXNUMX機だけで、それは私の飛行機ではありませんでした。

私たちの飛行機は着陸装置または着陸機構に問題がありました。着陸装置が閉じませんでした。 着陸装置は格納されていませんでした。

航空機技術者は、機械式リトラクト ロックに修復不可能な重大な摩耗を発見しました。 理論的には、0g で所定の位置にカチッと収まるはずです。つまり、掃除するときに
飛行機の機首を下げるために着陸装置が必要でした。

私は兵器システム管理責任者と相談し、試してみることにしました。
私たちは飛行服に着替え、すべての飛行機が空を飛んでいるときに
北ドイツは、我々の技術者の理論をテストするために空を飛びました。

飛行機を高度 5000 フィートまで上昇させ、機首を 40 度まで下げ、0g に到達し、着陸装置を格納するよう指示を出しました。 機構の折り畳みには約 10 秒かかります。折り畳み時の航空機の最大許容速度は 235 ノットですが、これでは不十分であることが判明しました。機首を 30 度傾けた状態では、速度を超える寸前でした。

私たちは飛行基準カードを見て、決して超えてはならない制限である 250 ノットに達する必要があることに気付きました。

通常の状況では、このような速度の開発には特別な承認が必要ですが、私たちは緊急性を感じ、それを正当化できると信じました。

私たちはいくつかのパラメータを測定し、十分な注意を払って演習に参加し続けることができることに満足しました。

私たちの計画について技術者や第 XNUMX 乗組員の仲間と話し合った結果、すべてが非常に合理的であると判断しました。

翌朝が来るまでは。

雲の高さは 4000 フィートから 20000 フィートまであり、私たちの行動範囲は限られていました。 成功した場合は出撃を続行しますが、成功しなかった場合は着陸前に 5 トンの燃料を消費する必要があります。

アフターバーナーで離陸し、高度 200 ノットで機首を 40 度まで上げ、フラップを格納し、雲の端の直前で制御レバーを自分から遠ざけました。

それから私は着陸装置制御レバーをつかみ、格納位置に動かしました。
"さあさあ！" — 25トンの飛行機の機首が地平線からゆっくりと落ちていくのを見ながら、私はそう思いました。

エンジンを低速モードに切り替えました。 低速では、大きな飛行機はうまく操縦できず、機首が低すぎると、地面に衝突する前に水平になる時間がありませんでした。

*カタカタ、カタカタ*

着陸装置は格納位置にあり、エンジンをフルパワーにして機首を上げて上昇しました。 時間はたっぷりあったので、高度 2000 フィートを下回ることもありませんでした。

計画はうまくいきました。

いくつかの 私たちは戦闘任務中にこの手順に従いました。 さらに、私たちは派遣サービスに対して、私たちがやっていることは正常なことであると説得することに成功しました。

しかし、周囲の人々は何かがおかしいのではないかと疑い、例えば、同じく演習に参加していたF-16パイロットであるアメリカ人男性に次のような質問をし始めた。
「皆さん、離陸時にこんなクレイジーなジェットコースターの操縦をして一体何をしているのですか？」 ある晩、ビールを数杯飲みながら彼は尋ねた。

「過負荷がかかっている間は着陸装置は後退しません」と私は答えました。

「ああ、わかりました。特に搭載されている燃料の量を考慮すると、これほど大型の航空機としては異常に見えます。」と彼は言いました。

私はただ恥ずかしそうに微笑んだ。

その後の数飛行も平穏で、飛行場から離陸するときは「ジェットコースター操縦」が通常の練習となった。

プログラムマネージャーが私に会いたがっていると言われましたが、私たちの会話は離陸時のスタントに専念するだろうと確信していたので、私は彼を避けるためにできる限りのことをしました。

演習の最終日、天気はここ XNUMX 週間よりも悪かったが、私たちはもう週末ベルギーに留まりたくなく、早く家に帰りたいと思っていた。

午前中のブリーフィングでは、雲底の高度は1000フィートで、これまでよりも低いと告げられた。 これは、着陸装置を格納するときに細心の注意を払う必要があることを意味しました。

私たちは離陸し、低高度に留まりました。 200 ノットで機首をできるだけ引き上げましたが、雲に入る前に 30 度までしか到達できませんでした。これは新しいことでした。

必要な0gを達成するために、エンジンをアフターバーナーにつけたまま、ノーズを下げ始めました。
「シャーシ、さあ！」 「1200フィート、ティム」と彼が言ったすぐ後に、私はWSOの声を聞きました。

機首は20度下がっていました。

「そうしましょう！」 私は叫びました。

事態は悪化していました。

「水平だ」後部座席から叫び声が聞こえた。

雲の中から出てきたとき、車のノーズが40度下がって、私たちの状況が悲しいことに気づきました。

十分なエネルギーがありませんでした。飛行機の機首の上昇が遅すぎて、地面に衝突する前に水平にならなかったのです。

GPWシステムの警告音が鳴ります。

「ウープ、ウープ – プルアップ、プルアップ！」

「あと7、6、5、ティム、あと400フィートだ！」とWSOが叫びました。

管制官からの指令にもかかわらず飛行機は揺れた。単に急降下から抜け出すのに十分な飛行能力がなかったのだ。

静寂が船室を支配した。 状況をさらに悪化させたのは、降下率が高かったために脱出する機会がなかったことです。

翼の揚力を高めるために、フラップとスラットを完全に伸ばしました。

その突然の増加により、地平線に向かって移動する飛行機の機首の速度がわずかに増加したという事実につながりました。

状況は改善されました。

最終的に、私はなんとか地上 200 ～ 300 フィートの高度で飛行機を水平にし、ゆっくりと車を雲の中に引き上げました。

着陸装置は決して格納されませんでした。 長くて静かな家への旅が私たちを待っていました。

私は経験豊富なパイロットであり、過信が死に至る可能性があるレベルにありました。 操作を長く実行するほど、自信が深まりました。

私たちは、ルールを破ることが教育に利益をもたらし、自分たちが行っていることは重要であると自分自身に確信させました。

しかし、この方法で私は危うく50万ポンド相当の軍用機を墜落させそうになった。

離陸後に着陸装置を格納するために 0G を達成するという私の行動は規則違反でしたが、それが私たちにとって習慣になりました。実際、私は自分がすべて正しいことをしていると信じていました。

私は間違っていた。

その日は幸運でしたが、私の「逸脱の常態化」と同様に、以下の例には初期の警告サインがありました。

• レッドアローズ曲技飛行チームは、2008 年と 2010 年に XNUMX 機の航空機を失うという災害を経験しました。 この飛行隊は独自の操縦方法と、部外者が評価するのが非常に難しい訓練レベルを持っていました。
• NASA は 1986 年にスペースシャトル チャレンジャー号を過失により失い、2003 年にスペースシャトル コロンビア号が地球帰還中に事故を起こすまで、危険を冒す悪しき文化で運用を続けました。
• ジェット機のパイロットは、幸運をいっぱい詰めたバッグを持って旅を始める一方で、空のバッグに経験を詰め始めていることは誰もが知っています。ほとんどの災害は 700 時間のマークの前後で発生します。 ベルギーで事故に遭いそうになったとき、残り時間は 650 時間でした。

「秘訣は、幸運の袋を空にする前に、経験の袋を埋めることです。」

世界を変えようとする前に、自分の出発点を振り返ってください。

これは妥当ですか？

あなたにとっての普通から逸脱していませんか？

私は「あなたのために」と言ったのは、私たちは皆違うからです。 私たちは皆、独自の理解や基準を持っていますが、実を言うと、それらから逸脱することがよくあります。

したがって、一度にすべてではありません。
倒れる前に自分自身を平らにしましょう。

月額 50 ポンドのジムの会員権を購入する前に、禁煙に重点を置いたほうがよいでしょうか? それとも、体重を減らすことに完全に取り組む前に、ポテトチップスやチョコレートを食べるのをやめますか？

休暇で飛行機に乗るとき、まず自分自身に酸素マスクを着用し、それから他の人を助ける必要があるとなぜ言われるか知っていますか?

自分自身を助けなければ、誰も助けることはできないからです。

自分のための時間をとりましょう。それは簡単ではありませんが、それだけの価値はあります。

離陸の準備をするとき、私は常に、コントロールが自分の制御下にあること、着陸しようとする人が他にいないこと（頭の上に着陸しないこと）、前方の滑走路に障害物がないことを常に確認します。

また、フラップが正しく取り付けられているか、排出システムが完全に作動しているかどうかも確認します。

私は飛行に着手する前に、基本的な飛行安全規則に必ず従うようにしています。

この場合、たとえば、離陸中に鳥がエンジンに侵入してコンプレッサーのブレードを引きちぎった場合、私はその状況に対処する最善のチャンスを自分自身に提供します。

「私が望むものになることを妨げているものは何ですか?」と自問してください。

そして、「自分」の原点に戻ることに集中することができます。

元の出版物へのリンク - ティム・デイビス著
翻訳者より

元の記事には、航空機の操縦プロセスに関連する多くの専門用語が含まれており、さらに軍事用語も混じっています。 この話題にあまり詳しくない私にとって、翻訳する際に正しい表現を見つけるのが難しいこともありました (何としても努力しました =)。 私の文章に技術的な不正確さを見つけた場合は、メッセージを書いてください。

出所： habr.com