내가 50천만 파운드짜리 비행기를 추락할 뻔한 이유와 일탈의 정상화

“레벨을 맞춰보세요!” — 내 차 뒷좌석에서 비명이 들려왔어 토네이도 GR4, 그러나 그럴 필요는 없었습니다. 나는 이미 온 힘을 다해 제어 레버를 나 자신쪽으로 당기고있었습니다!
연료를 가득 채운 25톤짜리 폭격기의 기수는 위험한 40도 각도로 기울어졌고 날개가 공중을 가르며 불가능한 명령에 복종하려고 애쓰면서 격렬하게 흔들렸습니다.

그 순간, 구름의 아래쪽 경계선을 벗어나는 순간, 헤드업 디스플레이(유리창에 비행 매개변수를 시각화하는 시스템)를 통해 지상에 들판까지 줄지어 보이는 것 같아 불안했습니다.

상황이 나빴습니다.

지상 근접 경고(GPW) 경고음이 울립니다.
"웁, 웁! – 당겨, 당겨!”

"7,6,5 - 팀, 400피트 남았습니다." 무기 시스템 장교(WSO)가 소리쳤습니다.

우리 둘 다 우리가 방출 시스템의 매개변수 밖에 있다는 것을 알고 있었습니다.

내가 어쩌다가 그런 곤경에 빠졌습니까?

그만하자.

네, 때로는 멈춰야 할 때도 있습니다.

그리고 사실 그렇게 쉬운 일이 아닐 수도 있습니다. 특히 오랫동안 어떤 일을 해왔고 그것이 습관적인 일과가 된다면 더욱 그렇습니다.

우리 중 많은 사람들에게 이것은 흡연, 음주, 도박과 같은 나쁜 습관일 수 있습니다. 이러한 습관은 이제 표준이 되었지만 전혀 유익하지 않습니다.

다른 사람들에게는 업무 습관, 즉 시간이 지남에 따라 일관적인 업무 규칙이 된 일이 있을 수 있습니다.

하지만 때로는 상황이 훨씬 더 악화될 수도 있습니다.

얼마 전 나는 동료들에게 너무나 큰 충격을 준 비행기 추락 사고에 대해 알게 되었고, 그것이 때때로 소위 말하는 사실에 대한 논의를 불러일으켰습니다. "사고"는 반드시
좀 더 고의적인 것으로 분류됩니다.

“사고는 갑작스럽고 의도하지 않게 발생하여 일반적으로 부상이나 손상을 초래하는 불쾌한 사건입니다.” - 옥스퍼드 영어 사전

이는 2014년 걸프스트림 IV 비즈니스 제트기가 매사추세츠 주 베드퍼드에서 추락한 사고로, 숙련된 승무원이 돌풍 잠금장치를 작동시킨 채 이륙을 시도한 후였습니다. 잠금 장치는 항공기가 주차되어 있을 때 바람에 의한 손상을 방지하기 위해 조종 장치를 잠그는 장치입니다. 이륙은 막판에 중단되었고 비행기는 활주로에서 미끄러져 산산조각이 나고 불이 붙었습니다. 탑승한 모든 사람이 사망했습니다.

사고 요약 보고서는 승무원이 이륙 전에 제어 장치를 확인하려고 시도하지 않았다고 결론지었습니다. 그들은 잠금 장치를 작동시킨 상태에서 이륙을 시도했고 이를 깨닫고 이륙을 중단하려고 시도했지만 너무 늦었습니다.

원인에는 승무원이 체크리스트를 습관적으로 무시하는 것이 포함되었습니다. 실제로 XNUMX개의 체크리스트가 완료되지 않았습니다. 이러한 무시는 이 조직 내 표준 관행이었습니다.

체크리스트에 따라 점검을 수행했다면 엔진이 시동되기 전에 잠금 장치가 비활성화되었을 것입니다. 또한 컨트롤도 확인됩니다.

그러나 전문 비행가들에게는 이 보고서가 충돌의 원인이 소위 "일탈의 정상화"라는 이론에 있음을 암시하고 있음이 분명합니다.
이 용어는 사회학자 Diana Vaughan이 챌린저 우주선의 추락을 다룬 자신의 저서 "The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA"에서 처음 사용했습니다.

"일탈의 사회적 정상화는 조직 내 사람들이 기본 안전 규칙을 명백히 위반한다는 사실에도 불구하고 일탈적 행동에 너무 익숙해져서 일탈적이라고 생각하지 않는다는 것을 의미합니다." - Diana Vaughan

이러한 상황이 조직에서 오랫동안 발생할수록 직원들에게는 더욱 친숙해집니다. 외부에서는 이런 상황이 이상하다고 생각할지 모르지만, 조직 내부에서는 일상적인 관행이다.

일부 조직에서는 규모가 크기 때문에 설명된 추세가 무증상으로 발생하여 더욱 확고해질 수 있습니다.

2003년에 Diana Vaughan은 챌린저 사고 위원회에 초대되었으며 NASA가 이전 셔틀 사고로부터 교훈을 얻지 못하고 동일한 수준의 위험 허용 범위를 사용하고 위험한 작업을 정상화하는 방향으로 전환했음을 분명히 보여줄 수 있었습니다.

“데이터를 더 깊이 조사한 결과 관리자들이 규칙을 위반한 것이 아니라 NASA의 모든 요구 사항을 준수하고 있다는 것이 분명해졌습니다. 분석 후 나는 이러한 규칙이 "그렇지 않다"는 것을 깨달았습니다. 일반적인 순서와 다릅니다. 사람들은 일정을 준수해야 한다는 요구에 굴복하고 그에 따라 위험한 결정을 내리는 방법에 대한 규칙을 조정했습니다." - NASA의 내부 실수에 대한 Diana Vaughan

NASA 직원이 규칙을 만들었습니다. , 셔틀 발사의 긴급성이 높아짐에 따라 천천히 악화되는 자체 추정에 순종했습니다. 우리는 이것이 어떻게 일어나는지 알고 있습니다.

걸프스트림 사건에서와 마찬가지로 편차의 정상화는 종종 직원의 전문적 성과 저하로 이어지며, 이는 결국 안전 문화의 느리고 점진적인 저하로 이어집니다.

나는 영국 공군(RAF)에서 가장 큰 공군의 최고 사찰관으로 재직하는 동안 이것을 절실히 느꼈습니다.

많은 선배 교관들이 복무를 마치고 비행대를 떠났기 때문에 우리는 경험이 부족한 동료들에게 과거보다 훨씬 더 일찍 고급 비행 교육을 받을 수 있는 자격을 부여하고 싶은 유혹을 느꼈습니다.

그리고 이것은 우리를 막 다른 골목으로 이끌었습니다.

젊은 강사의 자격을 갖추지 못하면 경험이 많은 강사에게 추가 작업을 하게 되어 피로로 인한 사고 위험이 높아집니다. 그러나 우리가 젊은 강사의 자격을 얻기 위해 서두르면 경험이 부족하기 때문에 이러한 위험은 여전히 ​​​​증가할 것입니다.

윈윈(win-win) 옵션은 없었습니다.

다행스럽게도 왕립 공군 중앙 비행학교나 항공 의학 센터의 심리학자들과 같이 우리가 도움을 요청할 수 있는 외부 조직이 있었습니다. 우리의 경우에는 타협점이 발견되었습니다.

그러나 때로는 너무 늦습니다.

2011년에 Red Arrows 곡예비행팀의 일원이었던 내 친구 두 명이 충돌 사고로 사망했습니다. 호크 T1(곡예비행팀이 조종하는 항공기)을 조종한 경험이 풍부했기 때문에 나는 조사위원회에 주제 전문가로 참여하여 최종 보고서 작성을 보조하라는 명령을 받았습니다.

내가 조사한 사건 - 재앙, 내 친구가 본머스에서 프로그램을 마친 후 착륙을 시도하던 중 사망했습니다. 추락 원인은 대부분 의학적 원인이었지만, 우리 보고서는 곡예비행 팀이 "일탈의 정상화"로 인해 어려움을 겪고 있는 많은 영역을 강조했습니다.

보시다시피 '일탈의 정상화'는 대규모 조직뿐만 아니라 곡예비행팀, 특수작전부대 등 소규모의 긴밀한 조직에서도 발생합니다.

이는 외부 사람들이 그러한 그룹 내에서 일어나는 일의 "정상성"을 이해하기 위해 적절한 경험과 지식을 얻는 것이 매우 어렵기 때문에 발생합니다.

나는 한때 RAF 부대의 비행 표준을 평가하는 임무를 맡은 팀의 일원과 이야기를 나누고 있었는데, 그는 Red Arrows 조종사의 성능을 확인하는 동안 두 번의 비행으로 Scampton 비행장 활주로에서 100피트 상공에서 거꾸로 뒤집힌 자신을 발견했다고 말했습니다. -인간 대형. 몇 피트 떨어진 곳에 비행기가 있습니다.

그는 현재 일어나고 있는 일의 정상성을 어떻게 평가해야 했을까요?

그는 팀원들의 조언과 함께 자신의 경험을 활용할 수 없었고, 사용해야 했습니다.

나는 한때 자신의 사람들이 외부 의견보다 뛰어나며 자신만이 그들의 행동을 평가하고 규제해야 한다고 믿는 비행사령관을 알고 있었습니다.

그는 틀렸다.

실제로 평가가 부분적으로 부서 자체에서 이루어져야 하는 경우도 있지만 외부 규제와 감독을 거부하는 것은 용납할 수 없습니다.

2008년 글로벌 금융 위기를 생각해 보십시오. 많은 은행들이 외부 규제를 받지 않았기 때문에 스스로 규제할 수 있다고 당국을 설득했기 때문에 실패했습니다.

당신이 아는 사람에게 나쁜 습관이 생기고 있다고 말하는 것처럼 보십시오.

비록 마음에 들지 않더라도 우리 각자는 그러한 조언을 환영할 것입니다.
따라서 '일탈의 정상화'는 개인들 사이에서도 발생합니다.

예를 들어, 알코올 중독이나 약물 중독을 생각해 보십시오. 담배나 술을 사용하기 시작하면 그것은 금세 표준이 됩니다. 극단적인 경우, 그 사람은 더 이상 다른 "정상"을 기억하지 못합니다.

때때로 이것은 이 길을 따르는 사람들이 솔직히 어리석은 일을 저지르는 사실로 이어집니다.

예를 들어 나처럼 내가 어렸을 때 4년대 중반 벨기에에서 Tornado GR2000를 충돌시키지 않았습니다.

자신감 넘치는 최전선 조종사로서 저는 국제 비행 훈련에 참여하기 위해 북유럽으로 파견되었습니다. 우리는 두 대의 비행기를 가지고 있었고 승무원 간의 합의는 비행기를 바꾸지 않도록 하는 것이었습니다. 기계 중 하나라도 고장이 나면 비행기가 작동될 때까지 그 승무원은 내내 지상에 있습니다.

좋은 거래였습니다.

비행기가 고장날 때까지요.

우리는 연습 기간 동안 매우 좋은 성적을 거두었습니다. 한 쌍의 폭격기 역할을 하면서 우리는 모든 목표물을 공격했지만 적으로 가장한 "빨간색" 비행기에 의해 격추되지 않았습니다. 두 번째 주 초에 우리를 대상으로 한 사냥이 시작되었습니다. 적군은 모든 참가 국가의 비행기를 격추했다고 자랑하고 싶었습니다.

그러나 두 번째 주에는 단 한 개의 토네이도만이 땅에서 이륙할 수 있었는데 그것은 내 비행기가 아니었습니다.

우리 비행기는 랜딩 기어나 랜딩 메커니즘에 문제가 있었습니다. 비행기가 닫히지 않았습니다. 랜딩 기어가 접혀지지 않았습니다.

항공기 기술자들은 기계식 후퇴 잠금 ​​장치에서 심각하고 복구할 수 없는 마모를 발견했습니다. 이론적으로는 0g에서 제자리에 고정되어야 합니다. 이는 청소할 때
비행기 기수를 아래로 낮추는 데 필요한 랜딩 기어가 필요했습니다.

나는 무기 시스템 관리 책임자와 이야기를 나누고 한 번 시도해 보기로 결정했습니다.
비행복으로 갈아입고 모든 비행기가 이륙하는 시간에
북부 독일은 우리 기술자의 이론을 테스트하기 위해 공중에 나섰습니다.

우리는 비행기를 5000피트까지 올리고 기수를 40도까지 낮추고 0g에 도달한 후 랜딩기어를 접으라는 명령을 내렸습니다. 메커니즘을 접는 데는 약 10초가 걸리며 접을 때 항공기의 최대 허용 속도는 235노트입니다. 우리가 깨달은 것처럼 이는 불충분한 것으로 나타났습니다. 기수가 30도 기울어진 상태에서는 속도를 초과하는 데 매우 가까웠습니다.

우리는 비행 참조 카드(Flight Reference Card)를 보고 Never Exceed 한계인 250노트에 도달해야 한다는 것을 깨달았습니다.

일반적인 상황에서 이러한 속도를 개발하려면 특별한 승인이 필요하지만, 우리는 긴급함을 느꼈고 이를 정당화할 수 있다고 믿었습니다.

우리는 여러 매개변수를 측정했고 적절한 주의를 기울여 훈련에 계속 참여할 수 있다는 사실에 기뻤습니다.

두 번째 승무원의 엔지니어 및 동료들과 우리 계획을 논의한 후 우리는 모든 것이 상당히 합리적이라고 결정했습니다.

다음날 아침이 올 때까지.

구름의 범위는 4000피트에서 20000피트에 달했으며 우리의 기동 공간은 제한되어 있었습니다. 성공하면 출격을 계속하고, 실패하면 착륙하기 전에 5톤의 연료를 태워야 합니다.

우리는 애프터버너를 타고 이륙한 다음 고도 200노트에서 기수를 40도까지 올리고 플랩을 접은 다음 구름 가장자리 바로 앞에서 조종 레버를 밀어냈습니다.

그런 다음 랜딩 기어 제어 레버를 잡고 수납 위치로 옮겼습니다.
"어서, 어서!" — 25톤짜리 비행기의 기수가 천천히 수평선 위로 떨어지면서 나는 생각했다.

엔진을 저속 모드로 전환했습니다. 저속에서는 큰 비행기가 잘 조종하지 못했고, 기수가 너무 낮게 떨어지면 우리가 땅에 닿기 전에 수평을 이룰 시간이 없었을 것입니다.

*꽝, 꽝*

랜딩기어는 접힌 위치에 있었고, 엔진을 최대 출력으로 올리고 기수를 들어올려 상승했습니다. 우리에게는 시간이 충분했습니다. 심지어 2000피트 아래로 내려가지도 않았습니다.

계획은 성공했습니다.

여러 우리는 전투 임무 중에 이 절차를 따랐습니다. 게다가 우리는 우리가 하고 있는 일이 정상이라는 것을 파견업체에 설득했습니다.

그러나 주변 사람들은 뭔가 잘못되었다고 의심했습니다. 예를 들어 훈련에 참여한 F-16 조종사 인 미국인과 같은 질문을하기 시작했습니다.
"얘들아, 이륙할 때 이 미친 롤러코스터 조종으로 대체 뭐하는 거야?" 어느 날 저녁, 그는 맥주 몇 잔을 마시고 나서 물었습니다.

“과부하 상태에서는 랜딩 기어가 접히지 않습니다.”라고 나는 대답했습니다.

"아, 알겠습니다. 특히 탑재된 연료량을 고려하면 이렇게 큰 항공기에서는 보기 드문 일입니다."라고 그는 말했습니다.

나는 그저 수줍게 웃었다.

다음 몇 번의 비행 역시 평온한 것으로 판명되었고, 비행장에서 이륙할 때 "롤러코스터 조종"이 우리의 일반적인 관행이 되었습니다.

나는 프로그램 디렉터가 나를 만나고 싶어한다는 말을 들었고 우리의 대화가 이륙 중 묘기에 전념할 것이라고 확신했기 때문에 그를 피하기 위해 가능한 모든 일을 했습니다.

운동 마지막 날에는 날씨가 XNUMX주 전보다 더 나빴지만, 우리는 또 다른 주말 동안 벨기에에 갇혀 있기를 원하지 않고 집으로 돌아가고 싶었습니다.

아침 브리핑에서 우리는 구름 바닥이 이전보다 낮은 1000피트에 있다는 말을 들었습니다. 이는 랜딩 기어를 접을 때 극도로 조심해야 한다는 것을 의미했습니다.

우리는 이륙하여 낮은 고도에 머물렀습니다. 200노트의 속도로 기수를 최대한 세게 당겼지만 구름 속으로 들어가기 전에는 30도밖에 도달할 수 없었습니다. 이것은 새로운 것이었습니다.

나는 필요한 0g를 달성하기 위해 엔진을 애프터버너에 남겨두고 기수를 낮추기 시작했습니다.
"섀시, 어서!" WSO가 "1200피트, 팀"이라고 말한 직후에 나는 내 WSO의 목소리를 들었다.

코는 20도 아래로 내려갔습니다.

"하자!" 나는 비명을 질렀다.

상황이 나빠지고있었습니다.

"레벨" 뒷좌석에서 소리가 들렸다.

우리가 구름에서 나왔을 때 차의 기수가 40도 낮아졌고 우리의 일이 슬프다는 것을 깨달았습니다.

에너지가 충분하지 않았습니다. 비행기의 기수가 너무 천천히 올라가서 우리가 땅에 닿기 전에 수평을 유지하지 못했습니다.

GPW 시스템 경고음이 울립니다.

“우와, 와 – 당겨, 당겨!”

“7, 6, 5 – 400피트 남았습니다, Tim!” 내 WSO가 소리쳤습니다.

비행기는 조종 장치의 명령에도 불구하고 흔들렸습니다. 단순히 다이빙에서 빠져나올 만큼 비행 품질이 충분하지 않았기 때문입니다.

기내에는 침묵이 깃들었습니다. 상황을 더욱 악화시킨 것은 높은 하강률로 인해 탈출할 기회가 없었다는 사실이었습니다.

날개의 양력을 높이기 위해 플랩과 슬랫을 최대한 확장했습니다.

급격한 증가로 인해 수평선을 향해 이동하는 비행기의 기수 속도가 약간 증가했습니다.

상황이 개선되었습니다.

결국 나는 지상 200~300피트 고도에서 비행기의 수평을 맞추는 데 성공했고 천천히 차를 구름 속으로 다시 들어 올렸습니다.

랜딩기어는 절대로 접히지 않았습니다. 집으로 돌아가는 길고 조용한 여행이 우리를 기다리고 있었습니다.

나는 과신이 죽음으로 이어질 수 있는 범위에 있는 숙련된 조종사였습니다. 우리가 이 동작을 더 오래 수행할수록 우리는 더 자신감을 갖게 되었습니다.

우리는 규칙을 어기는 것이 교육에 도움이 되며 우리가 하고 있는 일이 중요하다고 스스로 확신했습니다.

그러나 이런 식으로 나는 50천만 파운드 상당의 군용기를 거의 추락시킬 뻔했습니다.

이륙 후 랜딩 기어를 접기 위해 0g를 달성하려는 나의 행동은 규칙을 위반하는 것이었지만 우리에게는 습관이 되었습니다. 실제로 저는 모든 일을 제대로 하고 있다고 믿었습니다.

내가 틀렸어.

그날 우리는 운이 좋았지만, “일탈의 정상화”와 마찬가지로 주어진 예에는 조기 경고 신호가 있었습니다.

• Red Arrows 곡예비행팀은 2008년과 2010년에 두 대의 항공기가 손실되는 재난을 겪었습니다. 이 비행대는 자신만의 독특한 조종 방식을 갖고 있을 뿐만 아니라 외부인이 평가하기 매우 어려운 수준의 훈련을 받았습니다.
• NASA는 1986년 우주왕복선 챌린저호를 부주의로 분실했고, 2003년 지구로 귀환하던 우주왕복선 컬럼비아호 참사까지 악랄한 위험문화로 운영을 이어갔다.
• 제트기 조종사는 행운이 가득한 가방을 가지고 여행을 시작하지만 빈 가방에는 경험을 채우기 시작한다는 사실을 누구나 알고 있습니다. 대부분의 재난은 700시간 전후에 발생합니다. 벨기에에서 추락할 뻔했을 때 650시간이 있었습니다.

"비결은 행운의 가방을 비우기 전에 경험의 가방을 채우는 것입니다."

세상을 바꾸려고 하기 전에, 자신이 시작한 곳을 되돌아보세요.

이것이 합리적입니까?

당신에게 정상적인 것에서 벗어났습니까?

내가 “당신을 위해”라고 말하는 이유는 우리가 모두 다르기 때문입니다. 우리 모두는 자신만의 이해와 기준을 갖고 있지만, 사실 우리는 종종 그 기준에서 벗어나곤 합니다.

따라서 한꺼번에는 아닙니다.
무너지기 전에 수평을 유지하세요.

한 달에 50파운드의 체육관 회원권을 구입하기 전에 금연에 집중해야 할까요? 아니면 체중 감량에 전념하기 전에 칩과 초콜릿 섭취를 중단하시겠습니까?

휴가 중에 비행기를 탈 때 먼저 산소 마스크를 착용하고 다른 사람을 도와야 한다고 말하는 이유를 아시나요?

자신을 돕지 않으면 누구에게도 도움이 될 수 없기 때문입니다.

자신을 위한 시간을 가지십시오. 쉽지는 않지만 그만한 가치가 있습니다.

이륙을 준비할 때 나는 항상 조종 장치가 내 통제하에 있는지, 착륙하기 위해 들어오는 다른 사람이 없는지(그래서 비행기가 내 머리에 착지하지 않도록), 전방 활주로가 깨끗한지 확인합니다.

또한 올바른 플랩이 맞물려 있는지, 방출 시스템이 완전히 작동하는지 확인합니다.

나는 비행을 시작하기 전에 기본적인 비행 안전 규칙을 준수하는지 확인합니다.

이 경우, 예를 들어 새가 내 엔진에 들어가 이륙 중에 압축기 블레이드를 찢어 버린다면 나는 상황에 대처할 수 있는 최선의 기회를 스스로 제공할 것입니다.

“내가 원하는 것이 되는 것을 방해하는 것이 무엇인가?”라고 스스로에게 물어보세요.

그러면 '당신'이라는 기본으로 돌아가는 데 집중할 수 있습니다.

원본 출판물 링크 - 팀 데이비스
번역가로부터

원본 기사에는 항공기 조종 과정과 관련된 여러 가지 기술 용어와 군사 전문 용어가 혼합되어 포함되어 있습니다. 이 주제에 대해 잘 모르는 사람으로서 번역할 정확한 단어를 찾는 것이 때때로 어려웠습니다(무슨 일이 있어도 시도했습니다 =). 내 텍스트에서 기술적 부정확성을 발견하면 메시지를 보내주세요!

출처 : habr.com