"Išlyginkite!" – pasigirdo riksmas nuo galinės mano sėdynės , taciau neprireikė - iš visų jėgų jau traukiau valdymo svirtį link savęs!
Mūsų 25 tonas sveriančio, pilnai degalų varomo bombonešio nosis buvo įlenkta į klastingą 40 laipsnių kampą ir smarkiai drebėjo, kai jo sparnai skraidė ore, bandydami paklusti neįmanomoms komandoms.
Tą akimirką, kai palikome apatinę debesies ribą, per mano Head Up Display (sistema, skirta vizualizuoti skrydžio parametrus ant priekinio stiklo), ant žemės pamačiau net laukų eiles: jaučiausi nesmagiai.
Reikalai buvo blogi.
Pasigirsta įspėjimas apie žemės artumą (GPW).
„WOO, WOO! – TRUKKITE AUKŠTYN!
„7,6,5 – Timas, liko 400 pėdų“, – šaukė ginklų sistemos pareigūnas (WSO).
Abu žinojome, kad nepatenkame į išmetimo sistemos parametrus.
Kaip aš pakliuvau į tokią bėdą?
Sustokime.
Taip, kartais tiesiog reikia sustoti.
Ir, tiesą sakant, tai gali būti ne taip paprasta, ypač jei ką nors darai ilgą laiką ir tau tai tapo įprasta kasdienybe.
Daugeliui iš mūsų tai gali būti žalingi įpročiai, tokie kaip rūkymas, alkoholio vartojimas, lošimas – tai dalykai, kurie tapo norma, bet jokiu būdu neduoda naudos.
Kitiems tai gali būti darbo įpročiai – dalykai, kuriuos darote laikui bėgant, tapo nuosekliomis darbo taisyklėmis.
Nors kartais viskas gali būti daug blogiau.
Neseniai sužinojau apie lėktuvo katastrofą, kuri taip sukrėtė mano kolegas, kad sukėlė diskusiją apie tai, kad kartais vadinamieji. „avarijų“ turi būti
klasifikuojama kaip kažkas labiau apgalvota.
„Nelaimingas atsitikimas yra nemalonus incidentas, kuris įvyksta staiga ir netyčia, dažniausiai sukeliantis sužalojimą arba žalą“ – Oksfordo anglų kalbos žodynas.
Tai buvo 2014 m. avarija, kai verslo reaktyvinis lėktuvas Gulfstream IV sudužo Bedforde, Masačusetso valstijoje, po to, kai patyrusi įgula bandė pakilti su įjungtu gūsio užraktu. Užrakinimo mechanizmas yra įtaisas, kuris užrakina valdiklius, kad būtų išvengta vėjo žalos, kai orlaivis stovi. Pakilimas buvo nutrauktas vėlyvoje stadijoje, o lėktuvas nuslydo nuo kilimo ir tūpimo tako, suskilo ir užsiliepsnojo: visi lėktuve buvę žmonės žuvo.
Nelaimingo atsitikimo suvestinės ataskaitoje padaryta išvada, kad įgula nebandė patikrinti valdymo įtaisų prieš kilimą: bandė kilti su įjungtu fiksavimo mechanizmu ir tai suprasdama bandė nutraukti kilimą, tačiau buvo per vėlu.
Prie to prisidėjo tai, kad įgula nuolat nepaisė kontrolinių sąrašų. Tiesą sakant, penki kontroliniai sąrašai nebuvo užpildyti: toks nepaisymas buvo įprasta šios organizacijos praktika.
Jei patikra būtų atlikta pagal kontrolinius sąrašus, užrakto mechanizmas būtų išjungtas prieš užvedant variklį. Be to, būtų tikrinami valdikliai.
Tačiau profesionaliems aviatoriams aišku, kad ataskaitoje teigiama, kad katastrofos priežastis buvo tai, ką teorija vadina „nukrypimų normalizavimu“.
Pirmą kartą šį terminą pavartojo sociologė Diana Vaughan savo knygoje, skirtoje šaudyklo „Challenger“ katastrofai „The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture and Deviance at NASA“.
„Socialinis nukrypimų normalizavimas reiškia, kad žmonės organizacijoje taip pripranta prie deviantinio elgesio, kad nelaiko jo nukrypimu, nepaisant to, kad jie akivaizdžiai pažeidžia pagrindines saugos taisykles“ - Diana Vaughan
Kuo ilgiau tokia situacija vyksta organizacijoje, tuo labiau ji tampa pažįstama darbuotojams. Pašaliniai tokią situaciją laikys nenormalia, tačiau organizacijos viduje tai yra kasdienė praktika.
Kai kuriose organizacijose dėl didelio dydžio aprašyta tendencija gali pasireikšti besimptomiai, dar labiau įsitvirtinti.
2003 m. Diana Vaughan buvo pakviesta prisijungti prie Challenger nelaimių tyrimo komiteto ir sugebėjo aiškiai parodyti, kad NASA nepasimokė iš ankstesnės šaudyklinės avarijos, naudodama tokį patį rizikos tolerancijos laipsnį ir pereidama prie rizikingų operacijų normalizavimo.
„Kai įsigilinome į duomenis, paaiškėjo, kad vadovai nepažeidžia jokių taisyklių, o laikosi visų NASA reikalavimų. Atlikęs analizę supratau, kad šios taisyklės kažkaip „ne tokios“ – skyrėsi nuo įprastos tvarkos. Žmonės pakluso būtinybei laikytis grafiko, atitinkamai pakoreguodami taisykles, kaip priimti rizikingus sprendimus.“ – Diana Vaughan apie NASA vidines klaidas.
NASA darbuotojai suformavo taisykles , paklusdami jų pačių skaičiavimams, kurie pamažu prastėjo, nes vis reikėjo skubiai paleisti šautuvus – žinome, kaip tai atsitinka.
Kaip ir Gulfstream incidento atveju, nukrypimų normalizavimas dažnai pablogina darbuotojų profesinius rezultatus, o tai savo ruožtu lemia lėtą ir laipsnišką saugos kultūros blogėjimą.
Tai labai pajutau būdamas didžiausių Karališkųjų oro pajėgų (RAF) vyriausiuoju inspektoriumi.
Kadangi daugelis mano vyresniųjų instruktorių paliko eskadrilę pasibaigus tarnybai, mes susigundėme mažiau patyrusius kolegas kvalifikuoti aukštesnio lygio skrydžio mokymui daug anksčiau, nei buvo anksčiau.
Ir tai atvedė mus į aklavietę.
Jei nekvalifikuotume jaunų instruktorių, daugiau patyrusiems vaikinams tektų skirti papildomą darbo krūvį, didėtų nelaimingų atsitikimų dėl nuovargio rizika. Bet jei skubėtume kvalifikuoti jaunus instruktorius, tai ši rizika vis tiek padidėtų – dėl jų nepatyrimo.
Nebuvo jokios abipusiai naudingos galimybės.
Laimei, buvo išorinių organizacijų, į kurias galėjome kreiptis pagalbos, pavyzdžiui, Karališkųjų oro pajėgų centrinė skraidymo mokykla, taip pat psichologai iš Aviacijos medicinos centro: mūsų atveju kompromisas buvo rastas.
Tačiau kartais būna per vėlu.
2011 metais avarijose žuvo du mano draugai, akrobatinio skraidymo komandos „Red Arrows“ nariai. Kadangi turiu didelę patirtį skraidant Hawk T1 (lėktuvu, kuriuo skraidina akrobatinio skraidymo komanda), man buvo įsakyta prisijungti prie tyrimo komiteto kaip dalyko ekspertui, padedančiam rašyti galutinę ataskaitą.
Įvykis, kurį ištyriau - , kuriame mano draugas mirė bandydamas nusileisti, baigęs programą Bornmute. Nors avarijos priežastys daugiausia buvo medicininės, mūsų ataskaitoje pabrėžta daug sričių, kuriose akrobatinio skraidymo komanda nukentėjo nuo „nukrypimų normalizavimo“.
Kaip matote, „nukrypimų normalizavimas“ vyksta ne tik didelėse organizacijose, bet ir mažuose, glaudžiai susijusiuose padaliniuose, tokiuose kaip akrobatinio skraidymo komandos ar specialiųjų operacijų pajėgos.
Taip atsitinka todėl, kad žmonėms iš išorės labai sunku įgyti reikiamos patirties ir žinių, kad suprastų to, kas vyksta tokioje grupėje, „normalumą“.
Kartą kalbėjausi su komandos, kuriai pavesta įvertinti RAF padalinių skraidymo standartus, nariu, ir jis man pasakė, kad tikrindamas „Raudonųjų strėlių“ piloto veiklą, jis atsidūrė aukštyn kojomis 100 pėdų virš Skamptono aerodromo kilimo ir tūpimo tako. -žmogaus formavimas.lėktuvai už poros pėdų.
Kaip jis turėjo įvertinti tai, kas vyksta normaliai?
Jis negalėjo ir turėjo pasinaudoti savo patirtimi bei komandos narių patarimais.
Kartą pažinojau skrydžio vadą, kuris tikėjo, kad jo žmonės yra aukščiau už pašalines nuomones ir kad tik jis pats turi vertinti ir reguliuoti jų veiksmus.
Jis klydo.
Tiesą sakant, kartais vertinimas turi būti iš dalies iš paties skyriaus, tačiau nepriimtina atmesti išorinį reguliavimą ir priežiūrą.
Pagalvokite apie 2008 m. pasaulinę finansų krizę, kai daugelis bankų žlugo, nes jiems nebuvo taikomas išorinis reguliavimas, nes jie sugebėjo įtikinti valdžios institucijas, kad gali reguliuoti save patys.
Žiūrėkite taip, tarsi žinotumėte, kad jis išsiugdo blogą įprotį.
Kiekvienas iš mūsų mielai priimtų tokį patarimą, net jei jis nepatiktų.
Taigi „nukrypimų normalizavimas“ taip pat vyksta tarp asmenų.
Paimkite, pavyzdžiui, priklausomybę nuo alkoholio ar narkotikų. Pradėjus vartoti tabaką ar alkoholį, tai greitai tampa norma – kraštutiniais atvejais žmogus nebeprisimena jokio kito „normalaus“.
Kartais tai lemia tai, kad tie, kurie eina šiuo keliu, daro atvirai kvailus dalykus.
Kaip aš, pavyzdžiui, kai esu mažas 4-ųjų viduryje nesudaužė savo Tornado GR2000 Belgijoje.
Kaip pasitikintis priekinės linijos pilotas, buvau išsiųstas į Šiaurės Europą dalyvauti tarptautinėse skrydžių pratybose. Turėjome du lėktuvus ir susitarimas tarp įgulos narių buvo toks, kad jų nekeičiame – jei kuri nors mašina sugenda, tai jos įgula visą laiką, kol orlaivis pradedamas eksploatuoti, būna ant žemės.
Tai buvo geras sandoris.
Kol sugedo mūsų lėktuvas.
Labai gerai pasirodėme per pratimus. Veikdami kaip bombonešių pora, pataikėme į visus savo taikinius ir nebuvome numušti priešininkais apsimetusių „raudonųjų“ lėktuvų. Priėjo tiek, kad antros savaitės pradžioje pas mus prasidėjo tikslinė medžioklė: priešas norėjo pasigirti, kad numušė visų dalyvaujančių šalių lėktuvus.
Tačiau antrą savaitę tik vienas Tornadas sugebėjo pakilti nuo žemės, ir tai buvo ne mano lėktuvas.
Mūsų lėktuvas turėjo problemų su važiuokle arba tūpimo mechanizmu – neužsidarė; važiuoklė nebuvo įtraukta.
Orlaivių technikai aptiko didelį ir nepataisomą mechaninio įtraukimo spynos susidėvėjimą. Teoriškai jis turėjo užsifiksuoti 0 g, o tai reiškė, kad valant
važiuoklės mums reikėjo nuleisti lėktuvo nosį žemyn.
Pasikalbėjau su savo ginklų sistemos valdymo pareigūnu ir nusprendėme pabandyti.
Mes persirengėme į skrydžio uniformas ir tuo metu, kai visi lėktuvai buvo ore
Šiaurės Vokietija pakilo į orą, kad išbandytų mūsų techniko teoriją.
Lėktuvą pakėlėme iki 5000 pėdų, nuleidome nosį iki 40 laipsnių, pasiekėme 0g ir davėme komandą atitraukti važiuoklę. Mechanizmą sulankstyti užtrunka apie 10 sekundžių, didžiausias leistinas orlaivio greitis sulenkus – 235 mazgai, kas, kaip supratome, pasirodė nepakankama – 30 laipsnių kampu pakreipus nosį buvome labai arti greičio viršijimo.
Pažiūrėjome į Skrydžio nuorodų korteles ir supratome, kad turėsime pasiekti 250 mazgų, o tai yra „Never Exceed“ riba.
Įprastoje situacijoje tokio greičio išvystymas reikalauja specialaus pritarimo, bet tada pajutome skubą ir tikėjome, kad galime tai pateisinti.
Išmatavome kelis parametrus ir pasidžiaugėme, kad su deramu atidumu galime ir toliau dalyvauti pratybose.
Aptarę savo planą su antrojo ekipažo inžinieriais ir bendražygiais, nusprendėme, kad viskas yra gana pagrįsta.
Kol atėjo kitas rytas.
Debesys svyravo nuo 4000 20000 iki 5 XNUMX pėdų – mūsų manevravimo erdvė buvo ribota. Jei pavyksta, tęsiame skrydį, jei ne, prieš nusileidimą reikia sudeginti XNUMX tonas kuro.
Pakilome su afterburner, tada 200 mazgų aukštyje pakėliau nosį iki 40 laipsnių, atitraukiau sklendes ir nustūmiau valdymo svirtį nuo savęs prieš pat debesies kraštą.
Tada sugriebiau važiuoklės valdymo svirtį ir perkėliau į įtraukimo padėtį.
"Nagi nagi!" — pagalvojau, kai 25 tonas sveriančio lėktuvo nosis lėtai nukrito už horizonto.
Perjungiau variklį į mažo greičio režimą. Mažu greičiu didysis lėktuvas prastai manevravo, o jei nosis būtų nukritusi per žemai, nespėtų išsilyginti, kol atsitrenksime į žemę.
*Klunk, klunks*
Važiuoklė buvo įtraukta, o aš įjungiau variklius visu pajėgumu ir pakėliau nosį, kad pakilčiau. Turėjome daug laiko: net nepasiekėme žemiau 2000 pėdų.
Planas pasiteisino.
Per keletą Šios procedūros laikėmės kovinių misijų metu. Be to, mums pavyko įtikinti dispečerinę, kad tai, ką darome, yra normalu.
Tačiau aplinkiniai įtarė, kad kažkas ne taip: ėmė klausinėti, kaip, pavyzdžiui, amerikietis vaikinas – F-16 pilotas, kuris taip pat dalyvavo pratybose:
„Vaikinai, ką jūs, po velnių, darote su šiais beprotiškais manevrais amerikietiškais kalneliais kylant? – paklausė jis vieną vakarą po kelių bokalų alaus.
„Esant perkrovai važiuoklė neįsitraukia“, – atsakiau.
„O, aš suprantu – tai tiesiog atrodo neįprasta tokiam dideliam orlaiviui, ypač turint omenyje degalų kiekį lėktuve“, – sakė jis.
Aš tik droviai nusišypsojau.
Kiti skrydžiai taip pat buvo ramūs, o „amerikietiški manevrai“ tapo įprasta mūsų praktika kylant iš aerodromo.
Man buvo pasakyta, kad programos direktorius nori mane pamatyti, ir kadangi buvau tikras, kad mūsų pokalbis bus skirtas mūsų triukams pakilimo metu, padariau viską, kad jo išvengčiau.
Paskutinę mūsų pratybų dieną oras buvo prastesnis nei dvi savaites, bet mes nekantraujame grįžti namo, nenorėdami užstrigti Belgijoje kitam savaitgaliui.
Per rytinį instruktažą mums buvo pasakyta, kad debesų bazė buvo 1000 pėdų aukštyje, žemiau nei bet kada anksčiau. Tai reiškė, kad įtraukdami važiuoklę turėjome būti itin atsargūs.
Mes pakilome ir likome mažame aukštyje. 200 mazgų greičiu traukiau nosį aukštyn kiek galėjau, bet iki patekimo į debesį galėjau pasiekti tik 30 laipsnių: tai buvo kažkas naujo.
Pradėjau leisti nosį, palikdamas variklį ant degiklio, kad pasiekčiau reikiamą 0g.
— Važiuoklė, eik! Išgirdau savo WSO balsą netrukus po to, kai jis pasakė: „1200 pėdų, Timai“.
Nosis buvo nukritusi 20 laipsnių.
— Eime! Aš rėkiau.
Reikalai klostėsi blogai.
„Lygis“, – pasigirdo šauksmas nuo galinės sėdynės.
Kai išlipome iš debesies, mašinos nosis buvo nuleista 40 laipsnių ir supratau, kad mūsų reikalai liūdni.
Energijos nepakako – lėktuvo nosis kilo per lėtai, kad išsilygintų prieš mums atsitrenkiant į žemę.
Pasigirsta GPW sistemos įspėjimas.
„WOOP, WOOP – TRAUKKITE AUKŠTYN, PATRAUKITE!
„Liko 7, 6, 5 – 400 pėdų, Timai!“ – šaukė mano WSO.
Lėktuvas drebėjo nepaisydamas valdymo elementų komandų: jis tiesiog neturėjo pakankamai skrydžio savybių, kad galėtų išlipti iš nardymo.
Kabinoje viešpatavo tyla. Situaciją pablogino tai, kad dėl didelio nusileidimo greičio neturėjome galimybės išlipti.
Visiškai ištraukiau atvartus ir lentjuostes, kad padidinčiau sparno pakėlimą.
Staigus jo padidėjimas lėmė tai, kad lėktuvo nosies judėjimo link horizonto greitis šiek tiek padidėjo.
Situacija pagerėjo.
Galų gale man pavyko išlyginti lėktuvą 200-300 pėdų aukštyje virš žemės ir lėtai pakėliau mašiną atgal į debesis.
Nusileidimo pavara niekada nebuvo įtraukta. Mūsų laukė ilga ir tyli kelionė namo.
Buvau patyręs pilotas, tame diapazone, kur mano per didelis pasitikėjimas gali lemti mano mirtį. Kuo ilgiau atlikome manevrą, tuo labiau pasitikėjome.
Įsitikinome, kad taisyklių pažeidimas buvo naudingas mokymui ir kad tai, ką darome, yra svarbu.
Bet taip vos nesudaužiau karinio lėktuvo, kurio vertė 50 mln.
Mano veiksmai siekiant 0g, norint atitraukti važiuoklę po pakilimo buvo taisyklių pažeidimas, bet mums tapo įprastas – iš tikrųjų tikėjau, kad viską darau teisingai.
Aš buvau neteisus.
Tą dieną mums pasisekė, bet, kaip ir mano „nukrypimų normalizavimo“ atveju, pateiktuose pavyzdžiuose buvo ankstyvų įspėjamųjų ženklų:
- „Red Arrows“ akrobatinio skraidymo komanda patyrė nelaimių 2008 ir 2010 m., kai buvo prarasti du orlaiviai. Eskadrilė turėjo savo unikalų pilotavimo būdą, taip pat tokį pasirengimo lygį, kurį pašaliniam žmogui įvertinti itin sunku.
- NASA 1986 m. prarado erdvėlaivį „Challenger“ dėl neatsargumo ir toliau veikė su užburta rizikos kultūra iki erdvėlaivio „Columbia“ nelaimės jam sugrįžus į Žemę 2003 m.
- Visi žino, kad reaktyvinių lėktuvų pilotai pradeda kelionę su kupinu sėkmės krepšiu, o tuščią krepšį pradeda pildyti patirtimi – dauguma nelaimių įvyksta maždaug 700 valandų ribą. Kai Belgijoje vos nepatyriau avarijos, turėjau 650 valandų.
„Trūkumas yra užpildyti patirties maišą prieš ištuštinant sėkmės maišą“.
Prieš bandydami pakeisti pasaulį, pažiūrėkite, nuo ko pradėjote.
Ar tai pagrįsta?
Ar nukrypote nuo to, kas jums buvo įprasta?
Sakau „už tave“, nes mes visi skirtingi. Visi turime savo supratimą, savo standartus, bet, tiesą pasakius, dažnai nuo jų nukrypstame.
Taigi ne viską iš karto.
Prieš griūdami išsilyginkite.
Galbūt turėtumėte sutelkti dėmesį į mesti rūkyti prieš pirkdami 50 svarų sterlingų per mėnesį sporto klubo abonementą? Arba nustokite valgyti traškučius ir šokoladą, kol nesate visiškai pasiryžę numesti svorio?
Ar žinote, kodėl skrendant lėktuvu atostogauti sako, kad pirmiausia reikia užsidėti deguonies kaukę sau, o paskui padėti kitiems?
Nes jei nepadėsi sau, niekam nepadėsi.
Skirkite laiko sau – tai nėra lengva, bet verta.
Ruošdamasis kilimui visada patikrinu, ar valdikliai yra mano rankose, ar niekas kitas neateina nusileisti (kad nenusileidžia man ant galvos), ar nusileidimo takas priekyje yra laisvas.
Taip pat patikrinu, ar įjungti tinkami sklendės ir ar išmetimo sistema yra visiškai įjungta.
Prieš imdamasis to, įsitikinu, kad laikausi pagrindinių skrydžių saugos taisyklių.
Tokiu atveju, jei, pavyzdžiui, paukštis pateks į mano variklį ir kilimo metu nuplėštų kompresoriaus mentę, aš suteiksiu sau geriausią galimybę susidoroti su situacija.
Paklauskite savęs: „Kas man trukdo tapti tuo, ko noriu?
Ir tada galite susikoncentruoti į grįžimą prie „tu“ pagrindų.
Nuoroda į originalų leidinį -
Iš vertėjo
Originaliame straipsnyje yra nemažai techninių terminų, susijusių su orlaivių pilotavimo procesu, be to, sumaišyta su kariniu žargonu. Man, kaip nelabai susipažinusiam su šia tema, kartais būdavo sunku rasti tinkamą vertimo formuluotę (bandžiau, kad ir kaip būtų =). Jei mano tekste radote techninių netikslumų, parašykite man žinutę!
Šaltinis: www.habr.com