„Израмни го!“ — дојде вресок од задното седиште на моето , сепак, немаше потреба од тоа - веќе со сета сила ја влечев контролната рачка кон себе!
На нашиот бомбардер тежок 25 тони, целосно напојуван, носот му беше наведнат на предавнички 40 степени и силно се тресеше додека крилјата му се сечеа низ воздухот, обидувајќи се да ги послуша невозможните команди.
Во тој момент, кога ја напуштивме долната граница на облакот, преку мојот Head Up Display (систем за визуелизација на параметрите на летот на шофершајбната), видов дури и редови полиња на земјата: се чувствував нелагодно.
Работите беа лоши.
Се огласува предупредувањето за близина на земјата (GPW).
„ВУП, УП! – ПОВЛЕЧИ, ПОВЛЕЧИ ГОРЕ!“
„7,6,5 - Тим, уште 400 стапки“, извика офицерот на системот за оружје (WSO).
И двајцата знаевме дека сме надвор од параметрите на системот за исфрлање.
Како дојдов во таква неволја?
Ајде да престанеме.
Да, понекогаш само треба да престанете.
А, всушност, можеби и не е така лесно, особено ако нешто правите долго време и тоа ви станало вообичаена рутина.
За многумина од нас тоа може да се лоши навики, како што се пушење, пиење алкохол, коцкање - работи кои станаа норма, но на никаков начин не се корисни.
За други, тоа може да се работните навики - работите што ги правите со текот на времето станаа постојани правила на работа.
Иако, понекогаш работите можат да бидат многу полоши.
Не така одамна дознав за авионска несреќа која ги шокираше моите колеги толку многу што покрена дискусија за фактот дека понекогаш т.н. „несреќи“ мора да бидат
класифицирани како нешто повеќе намерно.
„Несреќа е непријатен инцидент што се случува ненадејно и ненамерно, обично резултира со повреда или штета“ - Оксфорд англиски речник
Ова беше несреќа во 2014 година во која деловниот авион Gulfstream IV се урна во Бедфорд, Масачусетс, откако искусен екипаж се обиде да полета со вклучена брава за налет. Механизмот за заклучување е уред кој ги заклучува контролите за да спречи оштетување од ветерот кога авионот е паркиран. Полетувањето беше прекинато во доцна фаза, а авионот се лизна од пистата, се распадна и се запали: сите во авионот загинаа.
Збирниот извештај за несреќата заклучи дека екипажот не се обидел да ги провери контролите пред полетувањето: тие се обиделе да полетаат со вклучен механизам за заклучување и, сфаќајќи го тоа, се обиделе да го прекинат полетувањето, но било предоцна.
Фактори кои придонесуваат го вклучувале вообичаеното непочитување на списоците за проверка од страна на екипажот. Всушност, пет листи за проверка не беа пополнети: таквото непочитување беше стандардна практика во оваа организација.
Доколку била извршена проверката во согласност со листите за проверка, механизмот за заклучување би бил оневозможен пред да започне моторот. Дополнително, ќе се проверуваат контролите.
На професионалните авијатичари, сепак, им е јасно дека извештајот имплицира дека причината за падот е она што теоријата го нарекува „Нормализација на отстапувањето“.
Овој термин првпат го употреби социологот Дијана Вон во нејзината книга посветена на падот на шатлот Челинџер - „Одлуката за лансирање на предизвикувачот: ризична технологија, култура и девијација во НАСА“.
„Социјалната нормализација на отстапувањето значи дека луѓето во организацијата толку се навикнуваат на девијантно однесување што не го сметаат за девијантно, и покрај фактот што флагрантно ги прекршуваат основните безбедносни правила“ - Дијана Вон
Колку подолго се случува оваа ситуација во една организација, толку попозната станува за персоналот. Аутсајдерите ќе ја сметаат оваа ситуација за ненормална, но внатре во организацијата тоа е секојдневна практика.
Во некои организации, поради нивната голема големина, опишаниот тренд може да се појави асимптоматски, станувајќи уште повеќе вкоренет.
Во 2003 година, Дијана Вон беше поканета да се приклучи на истражниот комитет за катастрофи на шатлот Челинџер и беше во можност јасно да покаже дека НАСА не научила од претходната несреќа на шатлот, користејќи го истиот степен на толеранција на ризик и преминувајќи кон нормализирање на ризичните операции.
„Кога копавме подлабоко во податоците, стана јасно дека менаџерите не кршат никакви правила, туку ги почитуваат сите барања на НАСА. По анализата, сфатив дека овие правила некако „не се такви“ - тие се разликуваат од вообичаениот редослед. Луѓето се подложија на потребата да се задоволат распоредот, соодветно прилагодувајќи ги правилата за тоа како да се донесат ризични одлуки.“ - Дијана Вон за внатрешните грешки на НАСА.
Вработените во НАСА ги формираа правилата , почитувајќи ги нивните сопствени проценки, кои полека се влошија како што се зголемуваше итноста за лансирање на шатловите - знаеме како се случува ова.
Како и во инцидентот во Gulfstream, нормализирањето на отстапувањето често доведува до влошување на професионалните перформанси на вработените, што, пак, доведува до бавно и постепено деградирање на безбедносната култура.
Ова го почувствував акутно за време на мојот мандат како главен инспектор на најголемите воздушни сили во Кралските воздухопловни сили (РАФ).
Бидејќи многу од моите постари инструктори ја напуштија ескадрилата на крајот од нивната служба, бевме во искушение да ги квалификуваме помалку искусни колеги за понапредна инструкција за летање многу порано отколку што беше случај во минатото.
И ова не доведе до ќорсокак.
Доколку не ги квалификувавме младите инструктори, ќе требаше да поставиме дополнителен обем на работа на поискусните момци, зголемувајќи го ризикот од несреќи поради замор. Но, ако побрзаме да ги квалификуваме младите инструктори, тогаш овој ризик сепак би се зголемил - поради нивното неискуство.
Немаше опција за победа-победа.
За среќа, имаше надворешни организации каде што можевме да се обратиме за помош, како што е Централната школа за летање на Кралските воздухопловни сили, како и психолози од Центарот за воздухопловна медицина: во нашиот случај, беше пронајден компромис.
Сепак, понекогаш е предоцна.
Во 2011 година, двајца мои пријатели, членови на аеробатскиот тим Црвени стрели, загинаа во несреќи. Поради моето долгогодишно искуство со летање со Хок Т1 (авионот со кој лета аеробатскиот тим), ми беше наредено да се приклучам на истражниот комитет како експерт за предметни прашања, помагајќи во пишувањето на конечниот извештај.
Инцидентот што го истражував - , во која мојот пријател загина при обид да слета по завршувањето на програмата во Борнмаут. Иако причините за падот беа главно медицински, нашиот извештај истакна многу области во кои аеробатскиот тим страдаше од „нормализација на отстапувањето“.
Како што можете да видите, „нормализацијата на отстапувањето“ се случува не само во големите организации, туку и во малите, тесно поврзани единици како што се аеробатските тимови или силите за специјални операции.
Ова се случува затоа што е многу тешко за луѓето од надвор да стекнат соодветно искуство и знаење за да ја разберат „нормалноста“ на она што се случува во една таква група.
Еднаш разговарав со член на тим задолжен да ги процени стандардите за летање на единиците на РАФ, и тој ми кажа дека додека ги проверувал перформансите на пилотот на Црвените стрели, се нашол наопаку 100 метри над пистата на аеродромот Скамптон во две - Формирање човек, авиони на неколку метри.
Како требаше да ја оцени нормалноста на она што се случува?
Тој не можеше и мораше да го искористи сопственото искуство заедно со советите од членовите на тимот.
Еднаш познавав командант на летот кој веруваше дека неговите луѓе се над надворешните мислења и дека само тој самиот треба да ги оценува и регулира нивните постапки.
Тој не беше во право.
За волја на вистината, понекогаш проценката мора делумно да доаѓа од самиот оддел, но неприфатливо е да се отфрли надворешна регулатива и надзор.
Размислете за глобалната финансиска криза од 2008 година, кога многу банки пропаднаа затоа што не беа предмет на надворешна регулација затоа што беа во можност да ги убедат властите дека можат сами да се регулираат.
Гледајте како да му кажувате на некој што го знаете дека развива лоша навика.
Секој од нас би го поздравил ваквиот совет, дури и да не ни се допаѓа.
Значи, „нормализација на отстапувањето“ се јавува и кај поединци.
Земете зависност од алкохол или дрога, на пример. Откако ќе почнете да користите тутун или алкохол, тоа брзо станува норма - во екстремни случаи, лицето повеќе не се сеќава на друго „нормално“.
Понекогаш тоа води до фактот дека оние што го следат овој пат прават искрено глупави работи.
Како мене, на пример, кога сум мал не го урна своето Tornado GR4 во Белгија во средината на 2000-тите.
Како самоуверен пилот од првата линија, бев испратен во северна Европа да учествувам во меѓународни вежби за летање. Имавме два авиони и договорот меѓу членовите на екипажот беше таков да не ги менуваме - ако некоја од машините откажа, тогаш нејзиниот екипаж е на земја цело време додека леталото не биде пуштено во употреба.
Тоа беше добра зделка.
Се додека не ни се расипа авионот.
Се претставивме многу добро за време на вежбите. Дејствувајќи како пар бомбардери, ги погодивме сите наши цели и не бевме соборени од авионите на „Црвените“ кои се претставуваа како противници. Стигна до таму што на почетокот на втората недела започна целен лов за нас: непријателот сакаше да се пофали дека ги соборил авионите на сите земји учеснички.
Меѓутоа, во втората недела само едно Торнадо можеше да се симне од земјата, а тоа не беше мојот авион.
Нашиот авион имаше проблем со опремата за слетување или механизмот за слетување - не се затвора; опремата за слетување не беше повлечена.
Авиотехничарите открија значително и непоправливо абење на механичката брава за повлекување. Теоретски, требаше да се прицврсти на 0g, што значеше дека при чистењето
опрема за слетување ни требаше да го спуштиме носот на авионот надолу.
Разговарав со мојот офицер за управување со системот за оружје и решивме да се обидеме.
Се пресоблековме во униформи за летање и во време кога сите авиони беа во воздух
Северна Германија, излезе во воздух за да ја тестира теоријата на нашиот техничар.
Го подигнавме авионот на 5000 стапки, го спуштивме носот на 40 степени, достигнавме 0 g и дадовме команда да се повлече опремата за слетување. Преклопувањето на механизмот трае околу 10 секунди, максималната дозволена брзина на авионот при превиткување е 235 јазли, што, како што сфативме, се покажа недоволно - со наведнат нос за 30 степени, бевме многу блиску до надминување на брзината.
Ги погледнавме референтните картички на летот и сфативме дека ќе треба да достигнеме 250 јазли, што е границата Никогаш не надминувај.
Во нормална ситуација, развојот на таква брзина бара посебно одобрување, но тогаш ја почувствувавме итноста и верувавме дека можеме да ја оправдаме.
Измеривме неколку параметри и бевме задоволни што, со должно внимание, можеме да продолжиме да учествуваме во вежбата.
Откако разговаравме за нашиот план со инженерите и другарите од втората екипа, решивме дека сè е сосема разумно.
Се додека не дојде следното утро.
Облаците се движеа од 4000 до 20000 стапки — нашиот простор за маневрирање беше ограничен. Ако успееме, продолжуваме со летот, ако не, треба да согориме 5 тони гориво пред да слетаме.
Полетавме со горење, потоа на надморска височина од 200 јазли го подигнав носот до 40 степени, ги повлеков клапите и ја турнав контролната рачка подалеку од мене непосредно пред работ на облакот.
Потоа ја зграпчив рачката за контрола на опремата за слетување и ја преместив во положбата за повлекување.
"Ајде, ајде!" - Си помислив додека носот на авионот тежок 25 тони полека паѓа над хоризонтот.
Го префрлив моторот во режим на мала брзина. При мала брзина, големиот авион не маневрираше добро и ако носот паднеше премногу ниско, немаше време да се израмни пред да удриме на земја.
*Clunk, Clunk*
Опремата за слетување беше во повлечена положба, а јас ги ставив моторите во целосна моќ и го кренав носот за да се искачам. Имавме многу време: не стигнавме ни под 2000 стапки.
Планот успеа.
Во текот на неколку Оваа постапка ја следевме за време на борбените мисии. Освен тоа, успеавме да ја убедиме службата за испраќање дека тоа што го правиме е нормално.
Сепак, луѓето околу се сомневаа дека нешто не е во ред: почнаа да поставуваат прашања, како, на пример, еден американски дечко - пилот Ф-16, кој исто така учествуваше во вежбите:
„Момци, што по ѓаволите правите со овие луди маневри со тобоганот при полетување? праша една вечер по неколку чаши пиво.
„Опремата за слетување не се повлекува додека има преоптоварување“, одговорив.
„Ох, разбирам - изгледа необично за толку голем авион, особено ако се земе предвид количината на гориво во авионот“, рече тој.
Само срамежливо се насмеав.
Следните неколку летови исто така се покажаа мирни, а „маневрите со тобоганот“ станаа наша нормална практика при полетување од аеродромот.
Ми кажаа дека програмскиот менаџер сака да се види и, бидејќи бев сигурен дека нашиот разговор ќе биде посветен на нашите акробации при полетување, направив се што е можно за да го избегнам.
На последниот ден од нашето вежбање времето беше полошо отколку што беше веќе две недели, но ние бевме желни да се вратиме дома, не сакајќи да останеме заглавени во Белгија уште еден викенд.
На утринскиот брифинг ни беше кажано дека базата на облак е на 1000 стапки, пониска од кога било досега. Тоа значеше дека моравме да бидеме исклучително внимателни при повлекувањето на опремата за слетување.
Полетавме и останавме на мала надморска височина. Со 200 јазли го повлеков носот нагоре колку што можев, но можев да достигнам само 30 степени пред да влеземе во облакот: ова беше нешто ново.
Почнав да го спуштам носот, оставајќи го моторот на горење за да ги постигнам потребните 0гр.
„Шасија, ајде!“ Го слушнав гласот на мојот WSO набргу откако тој рече: „1200 стапки, Тим“.
Носот беше спуштен за 20 степени.
"Ајде!" врескав.
Работите одеа лошо.
„Ниво“, се огласи од задното седиште.
Кога излеговме од облакот, носот на автомобилот беше спуштен за 40 степени и сфатив дека нашите работи се тажни.
Немаше доволно енергија - носот на авионот се креваше премногу бавно за да се израмни пред да удриме на земја.
Се огласува предупредувањето за системот GPW.
„УУП, ВУП – ПОВЛЕКУВАЈ, ПОВЛЕКИ!“
„Уште 7, 6, 5 – 400 стапки, Тим!“, извика мојот WSO.
Авионот се тресеше и покрај командите од контролите: едноставно немаше доволно квалитети на летот за да излезе од нуркањето.
Во кабината владееше тишина. Она што ја влоши ситуацијата е фактот што поради високата стапка на спуштање немавме можност да се исфрлиме.
Целосно ги проширив клапите и летвите за да го зголемам подигањето на крилото.
Неговото нагло зголемување доведе до фактот дека брзината на носот на авионот што се движи кон хоризонтот малку се зголеми.
Ситуацијата е подобрена.
На крајот успеав да го израмнам авионот на височина од 200-300 стапки над земјата и полека го кренав автомобилот назад во облаците.
Опремата за слетување никогаш не се повлече. Не чекаше долго и тивко патување до дома.
Бев искусен пилот, токму во опсегот каде што мојата преголема самодоверба може да доведе до мојата смрт. Колку подолго го изведувавме маневарот, толку станувавме посигурни.
Се уверивме дека кршењето на правилата е од корист за наставата и дека тоа што го правиме е важно.
Но, на овој начин за малку ќе урнав воен авион вреден 50 милиони фунти.
Моите постапки да постигнам 0 g за да го повлечам опремата за слетување по полетувањето беа кршење на правилата, но тие ни станаа вообичаени - всушност верував дека правам сè како што треба.
Не бев во право.
Имавме среќа тој ден, но, како и со мојата „нормализација на отстапувањето“, имаше рани предупредувачки знаци во дадените примери:
- Акробатскиот тим Red Arrows доживеа катастрофи во 2008 и 2010 година со загуба на два авиони. Ескадрилата имаше свој уникатен начин на пилотирање, како и ниво на обука што е исклучително тешко за аутсајдер да се процени.
- НАСА го загуби спејс шатлот Челинџер во 1986 година поради невнимание и продолжи да работи со злобна култура на ризик до катастрофата на вселенскиот шатл Колумбија за време на неговото враќање на Земјата во 2003 година.
- Секој знае дека пилотите на авиони го започнуваат своето патување со вреќа полна со среќа, додека празната торба почнуваат да ја полнат со искуство - повеќето катастрофи се случуваат околу 700 часа. Кога за малку ќе излетав во Белгија, имав 650 часа.
„Трикот е да ја наполните вреќата со искуство пред да ја испразните вреќата со среќата“.
Пред да се обидете да го промените светот, погледнете наназад од каде сте започнале.
Дали е ова разумно?
Дали сте отстапиле од она што ви било нормално?
Велам „за тебе“ затоа што сите сме различни. Сите имаме свое разбирање, свои стандарди, но, да ја кажеме вистината, често отстапуваме од нив.
Значи не одеднаш.
Израмнете се пред да се срушите.
Можеби треба да се фокусирате на откажување од пушење пред да го купите тоа членство во теретана од 50 фунти месечно? Или престанете да јадете чипс и чоколадо пред целосно да се посветите на губење на тежината?
Знаете ли зошто кога летате во авион на одмор, ви велат дека прво треба да ја ставите маската за кислород на себе, а потоа да им помогнете на другите?
Затоа што ако не си помогнете себеси, нема да можете да помогнете никому.
Најдете време за себе - не е лесно, но вреди.
Кога се подготвувам за полетување, секогаш проверувам дали контролите се во моја контрола, да не доаѓа никој друг да слета (за да не ми слета на глава) и дали пистата напред е чиста.
Проверувам и дали се заглавени точните клапи и дали системот за исфрлање е целосно вооружен.
Уверувам дека ги почитувам основните правила за безбедност на летот пред да го преземам тоа.
Во овој случај, ако, на пример, птица влезе во мојот мотор и го откине сечилото на компресорот за време на полетувањето, ќе си обезбедам најдобра шанса да се справам со ситуацијата.
Запрашајте се „што ме спречува да станам она што го сакам?
И тогаш можете да се концентрирате на враќање на основите на „вие“.
Линк до оригиналната публикација -
Од преведувачот
Оригиналниот напис содржи голем број технички термини поврзани со процесот на пилотирање на авиони, измешани, дополнително, со воен жаргон. Како човек кој не е многу запознаен со оваа тема, понекогаш ми беше тешко да ја најдам точната формулација за превод (се обидов без разлика што =). Доколку најдете техничка неточност во мојот текст, пишете ми порака!
Извор: www.habr.com