“Egaliseer het!” – klonk een schreeuw vanaf de achterbank van mij Dat was echter niet nodig - ik trok de bedieningshendel al met al mijn kracht naar mij toe!
Onze 25 ton wegende bommenwerper met volledige brandstof had zijn neus in een verraderlijke hoek van 40 graden en schudde hevig terwijl zijn vleugels door de lucht sneden, in een poging onmogelijke bevelen te gehoorzamen.
Op dat moment, toen we de ondergrens van de wolk verlieten, zag ik via mijn Head Up Display (een systeem om vluchtparameters op de voorruit te visualiseren) zelfs rijen velden op de grond: ik voelde me ongemakkelijk.
Het ging slecht.
De waarschuwing voor grondnabijheidswaarschuwing (GPW) klinkt.
"WOOP, WOOP! – TREK OMHOOG, TREK OMHOOG!”
“7,6,5 - Tim, nog 400 meter te gaan”, riep de wapensysteemofficier (WSO).
We wisten allebei dat we buiten de parameters van het uitwerpsysteem vielen.
Hoe kwam ik in zulke problemen?
Laten we stoppen.
Ja, soms moet je gewoon stoppen.
En in feite is het misschien niet zo eenvoudig, vooral als je iets al heel lang doet en het een gewoonte voor je is geworden.
Voor velen van ons kunnen dit slechte gewoonten zijn, zoals roken, alcohol drinken, gokken - dingen die de norm zijn geworden, maar op geen enkele manier nuttig zijn.
Voor anderen kunnen het werkgewoonten zijn: dingen die je in de loop van de tijd doet en die consistente werkregels zijn geworden.
Alhoewel, soms kan het nog veel erger zijn.
Nog niet zo lang geleden hoorde ik over een vliegtuigongeluk dat mijn collega's zo schokte dat het aanleiding gaf tot een discussie over het feit dat er soms zogenaamde. "ongelukken" moeten zijn
geclassificeerd als iets meer opzettelijk.
"Een ongeval is een onaangenaam incident dat plotseling en onbedoeld plaatsvindt, meestal resulterend in letsel of schade." - Oxford English Dictionary
Dit was een ongeval in 2014 waarbij een Gulfstream IV-zakenvliegtuig neerstortte in Bedford, Massachusetts, nadat een ervaren bemanning had geprobeerd op te stijgen terwijl de windvlaagvergrendeling was ingeschakeld. Een vergrendelingsmechanisme is een apparaat dat de bedieningselementen vergrendelt om windschade te voorkomen wanneer het vliegtuig geparkeerd staat. De start werd in een laat stadium afgebroken en het vliegtuig gleed van de landingsbaan, brak in stukken en vloog in brand: iedereen aan boord kwam om het leven.
In het samenvattende rapport van het ongeval werd geconcludeerd dat de bemanning niet had geprobeerd de bedieningselementen te controleren vóór het opstijgen: ze probeerden op te stijgen terwijl het vergrendelingsmechanisme ingeschakeld was en, zich dit realiserend, probeerden ze de start af te breken, maar het was te laat.
Bijdragende factoren waren onder meer de gebruikelijke minachting van de bemanning voor checklists. Er werden zelfs vijf checklists niet ingevuld: dit negeren was de standaardpraktijk binnen deze organisatie.
Als de controle volgens de checklists was uitgevoerd, zou het vergrendelingsmechanisme zijn uitgeschakeld voordat de motor startte. Bovendien zouden de controles worden gecontroleerd.
Voor professionele piloten is het echter duidelijk dat het rapport impliceert dat de oorzaak van de crash was wat de theorie ‘Normalization of Deviance’ noemt.
Deze term werd voor het eerst gebruikt door socioloog Diana Vaughan in haar boek gewijd aan de crash van de Challenger-shuttle - “The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA.”).
“De sociale normalisatie van afwijkend gedrag betekent dat mensen binnen een organisatie zo gewend raken aan afwijkend gedrag dat ze het niet als afwijkend beschouwen, ondanks het feit dat ze op flagrante wijze fundamentele veiligheidsregels overtreden” - Diana Vaughan
Hoe langer deze situatie in een organisatie voorkomt, hoe vertrouwder deze wordt voor het personeel. Buitenstaanders zullen deze situatie abnormaal vinden, maar binnen de organisatie is het dagelijkse praktijk.
In sommige organisaties kan de beschreven trend, vanwege hun grote omvang, asymptomatisch optreden en zelfs nog dieper verankerd raken.
In 2003 werd Diana Vaughan uitgenodigd om lid te worden van de onderzoekscommissie voor rampen van de Challenger-shuttle en kon ze duidelijk aantonen dat NASA niet had geleerd van het vorige shuttle-ongeluk, waarbij ze dezelfde mate van risicotolerantie hanteerde en overging in de richting van het normaliseren van risicovolle operaties.
“Toen we dieper in de gegevens doken, werd het duidelijk dat de managers geen enkele regel overtreden, maar eerder aan alle eisen van de NASA gehoorzaamden. Na analyse besefte ik dat deze regels op de een of andere manier "niet zo" waren - ze verschilden van de gebruikelijke volgorde. Mensen onderwierpen zich aan de noodzaak om aan het schema te voldoen en pasten de regels dienovereenkomstig aan over het nemen van risicovolle beslissingen." - Diana Vaughan over de interne fouten van NASA.
NASA-medewerkers vormden de regels , gehoor gevend aan hun eigen schattingen, die langzaam verslechterden naarmate de urgentie van het lanceren van de shuttles toenam – we weten hoe dit gebeurt.
Net als bij het Gulfstream-incident leidt de normalisering van afwijkingen vaak tot een verslechtering van de professionele prestaties van werknemers, wat op zijn beurt leidt tot een langzame en geleidelijke verslechtering van de veiligheidscultuur.
Ik voelde dit acuut tijdens mijn ambtstermijn als hoofdinspecteur van de grootste luchtmacht van de Royal Air Force (RAF).
Omdat veel van mijn senior instructeurs het squadron aan het einde van hun diensttijd verlieten, kwamen we veel eerder in de verleiding om minder ervaren collega's te kwalificeren voor meer gevorderde vlieginstructie dan in het verleden het geval was.
En dit leidde ons naar een doodlopende weg.
Als we jonge instructeurs niet zouden kwalificeren, zouden we extra werklast moeten leggen op meer ervaren jongens, waardoor het risico op ongelukken als gevolg van vermoeidheid toeneemt. Maar als we ons zouden haasten om jonge instructeurs te kwalificeren, zou dit risico nog steeds toenemen - vanwege hun onervarenheid.
Er was geen win-win-optie.
Gelukkig waren er externe organisaties waar we voor hulp terecht konden, zoals de Royal Air Force Central Flying School, maar ook psychologen van het Center for Aviation Medicine: in ons geval werd een compromis gevonden.
Soms is het echter te laat.
In 2011 kwamen twee van mijn vrienden, leden van het Red Arrows-kunstvliegteam, om bij een crash. Vanwege mijn uitgebreide ervaring met het vliegen met de Hawk T1 (het vliegtuig waarmee het kunstvliegteam vliegt), kreeg ik de opdracht om als inhoudelijk deskundige lid te worden van de onderzoekscommissie en te assisteren bij het schrijven van het eindrapport.
Het incident dat ik heb onderzocht - , waarin mijn vriend stierf tijdens een poging om te landen na voltooiing van het programma in Bournemouth. Hoewel de oorzaken van de crash grotendeels van medische aard waren, belichtte ons rapport veel gebieden waarop het kunstvliegteam te lijden had onder de ‘normalisatie van deviantie’.
Zoals u kunt zien, vindt de ‘normalisatie van afwijkend gedrag’ niet alleen plaats in grote organisaties, maar ook in kleine, hechte eenheden zoals kunstvliegteams of speciale operatietroepen.
Dit gebeurt omdat het voor mensen van buitenaf erg moeilijk is om de juiste ervaring en kennis op te doen om de ‘normaliteit’ te begrijpen van wat er binnen zo’n groep gebeurt.
Ik sprak ooit met een lid van een team dat belast was met het beoordelen van de vliegnormen van RAF-eenheden, en hij vertelde me dat hij, terwijl hij de prestaties van een Red Arrows-piloot controleerde, ondersteboven op 100 meter boven de landingsbaan van het vliegveld van Scampton in een tweetal vliegtuigen zat. - manformatie, vliegtuigen op een paar meter afstand.
Hoe moest hij de normaliteit van wat er gebeurde beoordelen?
Hij kon en moest zijn eigen ervaring en advies van teamleden niet gebruiken.
Ik heb ooit een vluchtcommandant gekend die geloofde dat zijn mensen boven de meningen van buitenaf stonden en dat alleen hijzelf hun acties moest beoordelen en reguleren.
Hij was fout.
In werkelijkheid moet de beoordeling soms deels vanuit het departement zelf komen, maar het is onaanvaardbaar om externe regulering en toezicht af te wijzen.
Denk eens aan de mondiale financiële crisis van 2008, toen veel banken failliet gingen omdat ze niet onderworpen waren aan externe regulering omdat ze de autoriteiten ervan konden overtuigen dat ze zichzelf konden reguleren.
Zie het alsof je iemand die je kent vertelt dat hij of zij een slechte gewoonte heeft ontwikkeld.
Ieder van ons zou dergelijk advies op prijs stellen, ook al vonden we het niet leuk.
Er vindt dus ook ‘normalisatie van deviantie’ plaats onder individuen.
Neem bijvoorbeeld een alcohol- of drugsverslaving. Als je eenmaal tabak of alcohol begint te gebruiken, wordt het snel de norm; in extreme gevallen herinnert de persoon zich geen ander ‘normaal’ meer.
Soms leidt dit ertoe dat degenen die dit pad volgen ronduit domme dingen begaan.
Zoals ik bijvoorbeeld, als ik klein ben crashte zijn Tornado GR4 niet halverwege de jaren 2000 in België.
Als zelfverzekerde frontliniepiloot werd ik naar Noord-Europa gestuurd om deel te nemen aan internationale vliegoefeningen. We hadden twee vliegtuigen en de afspraak tussen de bemanningsleden was zodanig dat we ze niet zouden veranderen. Als een van de machines uitvalt, blijft de bemanning de hele tijd aan de grond totdat het vliegtuig in gebruik wordt genomen.
Het was een goede deal.
Totdat ons vliegtuig kapot ging.
We hebben heel goed gepresteerd tijdens de oefeningen. We fungeerden als een paar bommenwerpers en raakten al onze doelen en werden niet neergeschoten door de "Rode" vliegtuigen die zich voordeden als tegenstanders. Het kwam op het punt dat aan het begin van de tweede week een gerichte jacht op ons begon: de vijand wilde opscheppen dat hij de vliegtuigen van alle deelnemende landen had neergeschoten.
In de tweede week kon echter slechts één Tornado van de grond komen, en het was niet mijn vliegtuig.
Ons vliegtuig had een probleem met het landingsgestel of het landingsmechanisme: het wilde niet sluiten; het landingsgestel was niet ingetrokken.
Vliegtuigtechnici ontdekten aanzienlijke en onherstelbare slijtage aan de mechanische intrekvergrendeling. Theoretisch zou het bij 0 g op zijn plaats moeten zijn geklikt, wat betekende dat tijdens het schoonmaken
landingsgestel moesten we de neus van het vliegtuig naar beneden laten zakken.
Ik sprak met mijn wapensysteembeheerfunctionaris en we besloten het eens te proberen.
We veranderden in vluchtuniformen en dat in een tijd dat alle vliegtuigen in de lucht waren
Noord-Duitsland ging de lucht in om de theorie van onze technicus te testen.
We brachten het vliegtuig omhoog naar 5000 meter, lieten de neus zakken naar 40 graden, bereikten 0g en gaven het bevel om het landingsgestel in te trekken. Het opvouwen van het mechanisme duurt ongeveer 10 seconden, de maximaal toegestane snelheid van het vliegtuig bij het opvouwen is 235 knopen, wat, zoals we ons realiseerden, onvoldoende bleek te zijn - met de neus 30 graden gekanteld, waren we heel dicht bij het overschrijden van de snelheid.
We keken naar de vluchtreferentiekaarten en realiseerden ons dat we 250 knopen zouden moeten halen, wat de Never Exceed-limiet is.
In een normale situatie vereist de ontwikkeling van een dergelijke snelheid speciale goedkeuring, maar toen voelden we de urgentie en geloofden we dat we dit konden rechtvaardigen.
We hebben een aantal parameters gemeten en waren blij dat we, met de nodige zorgvuldigheid, konden blijven deelnemen aan de oefening.
Nadat we ons plan met de ingenieurs en kameraden van de tweede bemanning hadden besproken, besloten we dat alles redelijk was.
Tot de volgende ochtend aanbrak.
De wolken varieerden van 4000 tot 20000 voet – onze manoeuvreerruimte was beperkt. Als het ons lukt, zetten we de missie voort; zo niet, dan moeten we 5 ton brandstof verbranden voordat we kunnen landen.
We vertrokken in de naverbrander, waarna ik op een hoogte van 200 knopen de neus tot 40 graden optilde, de flappen introk en de bedieningshendel van me af duwde vlak voor de rand van de wolk.
Vervolgens pakte ik de bedieningshendel van het landingsgestel en zette deze in de ingetrokken stand.
"Kom op kom op!" — dacht ik terwijl de neus van het 25 ton wegende vliegtuig langzaam over de horizon viel.
Ik heb de motor op lage snelheid gezet. Bij lage snelheid manoeuvreerde het grote vliegtuig niet goed, en als de neus te laag was gevallen, zou het geen tijd hebben om vlak te worden voordat we de grond raakten.
*Klonk, Klonk*
Het landingsgestel stond in de ingetrokken stand, ik zette de motoren op volle kracht en hief de neus op om te klimmen. We hadden tijd genoeg: we kwamen niet eens onder de 2000 meter.
Het plan werkte.
voor meerdere Deze procedure volgden wij tijdens gevechtsmissies. Bovendien wisten we de expeditiedienst ervan te overtuigen dat het normaal was wat we deden.
Mensen in de buurt vermoedden echter dat er iets mis was: ze begonnen vragen te stellen, zoals bijvoorbeeld een Amerikaan - een F-16-piloot die ook aan de oefeningen deelnam:
'Jongens, wat zijn jullie in vredesnaam aan het doen met deze gekke achtbaanmanoeuvres bij het opstijgen?' vroeg hij op een avond na een paar glazen bier.
‘Het landingsgestel trekt niet in als er sprake is van overbelasting,’ antwoordde ik.
“Oh, ik begrijp het – het ziet er gewoon ongebruikelijk uit voor zo’n groot vliegtuig, vooral gezien de hoeveelheid brandstof aan boord,” zei hij.
Ik glimlachte alleen maar verlegen.
Ook de volgende vluchten verliepen rustig en “achtbaanmanoeuvres” werden onze normale praktijk bij het opstijgen vanaf het vliegveld.
Mij werd verteld dat de programmamanager mij wilde zien en aangezien ik er zeker van was dat ons gesprek zou gaan over onze stunts bij het opstijgen, deed ik al het mogelijke om hem te ontwijken.
Op de laatste dag van onze oefening was het weer slechter dan het de afgelopen twee weken was geweest, maar we wilden graag naar huis en wilden niet nog een weekend in België vastzitten.
Tijdens de ochtendbriefing werd ons verteld dat de wolkenbasis zich op 1000 meter hoogte bevond, lager dan ooit tevoren. Dit betekende dat we uiterst voorzichtig moesten zijn bij het intrekken van het landingsgestel.
We vertrokken en bleven op lage hoogte. Bij 200 knopen trok ik de neus zo hard ik kon omhoog, maar kon pas 30 graden bereiken voordat we de wolk ingingen: dit was iets nieuws.
Ik begon de neus te laten zakken en liet de motor op de naverbrander staan om de vereiste 0g te bereiken.
"Chassis, kom op!" Ik hoorde de stem van mijn WSO kort nadat hij zei: "1200 voet, Tim."
De neus stond 20 graden naar beneden.
"Laten we!" Ik schreeuwde.
Het ging slecht.
‘Niveau,’ klonk een schreeuw vanaf de achterbank.
Toen we uit de wolk kwamen, werd de neus van de auto 40 graden verlaagd en besefte ik dat onze zaken triest waren.
Er was niet genoeg energie - de neus van het vliegtuig kwam te langzaam omhoog om vlak te worden voordat we de grond raakten.
De waarschuwing van het GPW-systeem klinkt.
“WOOP, WOOP – TREK OMHOOG, TREK OMHOOG!”
“7, 6, 5 – 400 voet te gaan, Tim!” riep mijn WSO.
Het vliegtuig schudde ondanks de commando's van de besturing: het had simpelweg niet genoeg vliegkwaliteiten om uit de duik te komen.
Er heerste stilte in de cabine. Wat de situatie nog erger maakte, was het feit dat we vanwege de hoge daalsnelheid geen mogelijkheid hadden om uit te werpen.
Ik heb de flappen en latten volledig uitgeschoven om de lift van de vleugel te vergroten.
De plotselinge toename ervan leidde ertoe dat de snelheid van de neus van het vliegtuig die naar de horizon bewoog, lichtjes toenam.
De situatie is verbeterd.
Uiteindelijk slaagde ik erin het vliegtuig waterpas te zetten op een hoogte van 200 tot 300 meter boven de grond en tilde ik de auto langzaam weer de wolken in.
Het landingsgestel is nooit ingetrokken. Een lange en stille reis naar huis wachtte ons.
Ik was een ervaren piloot, precies in het gebied waar mijn overmoed tot mijn dood kon leiden. Hoe langer we de manoeuvre uitvoerden, hoe zelfverzekerder we werden.
We overtuigden onszelf ervan dat het overtreden van de regels het onderwijs ten goede kwam en dat wat we deden belangrijk was.
Maar op deze manier liet ik bijna een militair vliegtuig ter waarde van £ 50 miljoen neerstorten.
Mijn acties om 0g te bereiken om het landingsgestel na het opstijgen in te trekken waren een overtreding van de regels, maar ze werden een gewoonte voor ons - ik geloofde eigenlijk dat ik alles goed deed.
Ik had het fout.
We hadden geluk die dag, maar net als bij mijn ‘normalisatie van afwijkend gedrag’ waren er vroege waarschuwingssignalen in de gegeven voorbeelden:
- Het kunstvliegteam van Red Arrows heeft in 2008 en 2010 rampen meegemaakt waarbij twee vliegtuigen verloren gingen. Het squadron had zijn eigen, unieke manier van vliegen en een opleidingsniveau dat voor een buitenstaander buitengewoon moeilijk te beoordelen is.
- NASA verloor de Space Shuttle Challenger in 1986 als gevolg van nalatigheid en bleef opereren met een wrede risicocultuur tot de ramp met de Space Shuttle Columbia tijdens zijn terugkeer naar de aarde in 2003.
- Iedereen weet dat straaljagerpiloten hun reis beginnen met een tas vol geluk, terwijl ze een lege tas beginnen te vullen met ervaring - de meeste rampen gebeuren rond de 700 uur. Toen ik in België bijna crashte, had ik 650 uur.
“De truc is om de zak met ervaring te vullen voordat je de zak met geluk leegmaakt.”
Voordat je de wereld probeert te veranderen, kijk eerst eens terug naar waar je begon.
Is het redelijk?
Bent u afgeweken van wat voor u normaal was?
Ik zeg ‘voor jou’ omdat we allemaal verschillend zijn. We hebben allemaal ons eigen begrip, onze eigen normen, maar om de waarheid te zeggen: we wijken er vaak van af.
Dus niet allemaal tegelijk.
Breng jezelf waterpas voordat je instort.
Misschien moet u zich concentreren op het stoppen met roken voordat u dat sportschoollidmaatschap van £ 50 per maand koopt? Of stop je met het eten van chips en chocolade voordat je je volledig hebt ingezet om af te vallen?
Weet je waarom ze je, als je op vakantie met het vliegtuig vliegt, vertellen dat je eerst het zuurstofmasker op jezelf moet zetten en dan anderen moet helpen?
Want als je jezelf niet helpt, kun je niemand helpen.
Neem de tijd voor jezelf - het is niet gemakkelijk, maar het is het waard.
Als ik me voorbereid op het opstijgen, controleer ik altijd of ik de besturing onder controle heb, of er niemand anders binnenkomt om te landen (zodat ze niet op mijn hoofd landen) en of de landingsbaan vrij is.
Ook controleer ik of de juiste kleppen zijn ingeschakeld en of het uitwerpsysteem volledig is ingeschakeld.
Ik zorg ervoor dat ik de basisregels voor vliegveiligheid naleef voordat ik hieraan deelneem.
Als in dit geval bijvoorbeeld een vogel in mijn motor stapt en tijdens het opstijgen een compressorblad afscheurt, geef ik mezelf de beste kans om met de situatie om te gaan.
Vraag jezelf af: wat houdt mij tegen om te worden wat ik wil?
En dan kun je je concentreren op het terugkeren naar de basis van ‘jij’.
Link naar originele publicatie -
Van de vertaler
Het originele artikel bevat een aantal technische termen die verband houden met het besturen van vliegtuigen, daarnaast gemengd met militair jargon. Als persoon die niet erg bekend is met dit onderwerp, was het voor mij soms moeilijk om de juiste bewoording voor vertaling te vinden (ik heb het hoe dan ook geprobeerd =). Als u een technische onnauwkeurigheid in mijn tekst aantreft, schrijf mij dan een bericht!
Bron: www.habr.com