Hvordan jeg nesten krasjer et fly på 50 millioner pund og normalisering av avvik

«Giv det ut!» — kom et skrik fra baksetet på meg Tornado GR4, men det var ikke nødvendig - jeg dro allerede kontrollspaken mot meg selv av all kraft!
Vårt 25 tonn tunge, fulldrevne bombefly hadde nesen på lumske 40 grader og ristet voldsomt mens vingene skåret gjennom luften og prøvde å adlyde umulige kommandoer.

I det øyeblikket, da vi forlot den nedre grensen til skyen, gjennom Head Up Display (et system for å visualisere flyparametere på frontruten), så jeg jevne rader med felt på bakken: Jeg følte meg urolig.

Ting var dårlige.

Ground Proximity Warning (GPW)-advarselen høres.
"WOOP, WOOP! – TREKK OPP, TREKK OPP!

"7,6,5 - Tim, 400 fot igjen," ropte våpensystemoffiseren (WSO).

Vi visste begge at vi var utenfor parametrene til utkastsystemet.

Hvordan havnet jeg i slike problemer?

La oss stoppe.

Ja, noen ganger må du bare stoppe.

Og faktisk er det kanskje ikke så lett, spesielt hvis du har gjort noe lenge og det har blitt en vanlig rutine for deg.

For mange av oss kan dette være dårlige vaner, som røyking, drikking av alkohol, gambling – ting som har blitt normen, men som på ingen måte er gunstig.

For andre kan det være arbeidsvaner – ting du gjør over tid som har blitt konsistente arbeidsregler.

Selv om ting noen ganger kan være mye verre.

For ikke lenge siden fikk jeg vite om en flyulykke som sjokkerte mine kolleger så mye at det ga opphav til en diskusjon om at noen ganger den såkalte. «ulykker» må være
klassifisert som noe mer bevisst.

"En ulykke er en ubehagelig hendelse som oppstår plutselig og utilsiktet, som vanligvis resulterer i skade eller skade." - Oxford English Dictionary

Dette var en ulykke i 2014 der et forretningsjet Gulfstream IV styrtet i Bedford, Massachusetts, etter at et erfarent mannskap forsøkte å ta av med vindkastlåsen innkoblet. En låsemekanisme er en enhet som låser kontrollene for å forhindre vindskader når flyet er parkert. Starten ble avbrutt på et sent tidspunkt og flyet skled av rullebanen, brøt i stykker og tok fyr: alle om bord ble drept.

Ulykkessammendragsrapporten konkluderte med at mannskapet ikke forsøkte å kontrollere kontrollene før start: de forsøkte å ta av med låsemekanismen innkoblet og, da de innså dette, forsøkte å avbryte starten, men det var for sent.

Medvirkende faktorer inkluderte mannskapets vanlige ignorering av sjekklister. Faktisk ble fem sjekklister ikke fullført: slik ignorering var standard praksis i denne organisasjonen.

Dersom kontrollen i henhold til sjekklistene hadde blitt utført, ville låsemekanismen vært deaktivert før motoren startet. I tillegg vil kontrollene bli kontrollert.

For profesjonelle flygere er det imidlertid klart at rapporten antyder at årsaken til krasjet var det teorien kaller «Normalization of Deviance».
Dette begrepet ble først brukt av sosiologen Diana Vaughan i boken hennes dedikert til krasjet av Challenger-fergen - "The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA." ).

"Den sosiale normaliseringen av avvik betyr at mennesker i en organisasjon blir så vant til avvikende atferd at de ikke anser det som avvikende, til tross for at de åpenbart bryter grunnleggende sikkerhetsregler" - Diana Vaughan

Jo lenger denne situasjonen oppstår i en organisasjon, jo mer kjent blir den for personalet. Utenforstående vil vurdere denne situasjonen som unormal, men innad i organisasjonen er det en daglig praksis.

I noen organisasjoner, på grunn av deres store størrelse, kan den beskrevne trenden oppstå asymptomatisk, og bli enda mer forankret.

I 2003 ble Diana Vaughan invitert til å bli med i Challenger skyttelkatastrofeutvalg og var i stand til å tydelig demonstrere at NASA ikke hadde lært av den forrige skyttelulykken, ved å bruke samme grad av risikotoleranse og skifte mot normalisering av risikable operasjoner.

«Da vi gravde dypere inn i dataene, ble det klart at lederne ikke brøt noen regler, men heller overholdt alle NASA-krav. Etter analyse innså jeg at disse reglene på en eller annen måte var "ikke sånn" - de skilte seg fra den vanlige rekkefølgen. Folk underkastet seg behovet for å overholde tidsplanen, justere reglene tilsvarende om hvordan man tar risikable avgjørelser." - Diana Vaughan om NASAs interne feil.

NASA-ansatte dannet reglene , adlyde deres egne estimater, som sakte forverret seg etter hvert som det hastet med å lansere skyttelbussene - vi vet hvordan dette skjer.

Som i Gulfstream-hendelsen, fører normalisering av avvik ofte til en forringelse av de ansattes profesjonelle ytelse, som igjen fører til en langsom og gradvis forringelse av sikkerhetskulturen.

Jeg følte dette akutt under min periode som sjefinspektør for det største luftvåpenet i Royal Air Force (RAF).

Fordi mange av mine seniorinstruktører forlot skvadronen etter endt tjeneste, ble vi fristet til å kvalifisere mindre erfarne kolleger til mer avansert flyinstruksjon mye tidligere enn det som hadde vært tilfelle tidligere.

Og dette førte oss til en blindvei.

Hvis vi ikke kvalifiserte unge instruktører, ville vi måtte legge ekstra arbeidsbelastning på mer erfarne gutter, noe som øker risikoen for ulykker på grunn av tretthet. Men hvis vi skyndte oss å kvalifisere unge instruktører, ville denne risikoen fortsatt øke - på grunn av deres uerfarenhet.

Det var ingen vinn-vinn-alternativ.

Heldigvis var det eksterne organisasjoner vi kunne henvende oss for å få hjelp, som Royal Air Force Central Flying School, samt psykologer fra Center for Aviation Medicine: i vårt tilfelle ble det funnet et kompromiss.

Men noen ganger er det for sent.

I 2011 døde to av vennene mine, medlemmer av Red Arrows aerobatic-team, i krasj. På grunn av min omfattende erfaring med å fly Hawk T1 (flyet aerobatic-teamet flyr), ble jeg beordret til å bli med i granskingskomiteen som saksekspert, og bistå i skrivingen av den endelige rapporten.

Hendelsen jeg undersøkte - katastrofe, der vennen min døde mens han forsøkte å lande etter å ha fullført programmet i Bournemouth. Selv om årsakene til krasjet i stor grad var medisinske, fremhevet rapporten vår mange områder der aerobatikkteamet led av "normalisering av avvik."

Som du kan se, skjer "normaliseringen av avvik" ikke bare i store organisasjoner, men også i små, tett sammensveisede enheter som aerobatiske team eller spesialoperasjonsstyrker.

Dette skjer fordi det er svært vanskelig for folk utenfra å få den nødvendige erfaringen og kunnskapen for å forstå "normaliteten" i det som skjer innenfor en slik gruppe.

Jeg snakket en gang med et medlem av et team som hadde til oppgave å vurdere flystandarden til RAF-enheter, og han fortalte meg at mens han sjekket ytelsen til en Red Arrows-pilot, fant han seg opp ned 100 fot over rullebanen på Scampton-flyplassen i en to -mann formasjon, fly et par meter unna.

Hvordan skulle han vurdere normaliteten til det som skjedde?

Han kunne ikke og måtte bruke sin egen erfaring sammen med råd fra teammedlemmer.

Jeg kjente en gang en flykommandør som mente at hans folk var hevet over meninger utenfra og at bare han selv skulle evaluere og regulere handlingene deres.

Han tok feil.

I sannhet må noen ganger vurderingen komme delvis fra avdelingen selv, men det er uakseptabelt å avvise ekstern regulering og tilsyn.

Tenk på den globale finanskrisen i 2008, da mange banker sviktet fordi de ikke var underlagt ekstern regulering fordi de klarte å overbevise myndighetene om at de kunne regulere seg selv.

Se på det som om du forteller noen du kjenner at de utvikler en dårlig vane.

Hver av oss ville ta imot slike råd, selv om vi ikke likte det.
Så "normalisering av avvik" forekommer også blant individer.

Ta for eksempel alkohol- eller narkotikaavhengighet. Når du begynner å bruke tobakk eller alkohol, blir det raskt normen - i ekstreme tilfeller husker ikke personen lenger noen annen "normal".

Noen ganger fører dette til at de som følger denne veien begår ærlig talt dumme ting.

Som meg for eksempel når jeg er liten krasjet ikke Tornado GR4 i Belgia på midten av 2000-tallet.

Som en selvsikker frontlinjepilot ble jeg sendt til Nord-Europa for å delta i internasjonale flyøvelser. Vi hadde to fly og avtalen mellom besetningsmedlemmene var slik at vi ikke endrer dem - hvis noen av maskinene svikter, så er mannskapet på bakken hele tiden frem til flyet settes i drift.

Det var en god deal.

Helt til flyet vårt brøt sammen.

Vi presterte veldig bra under øvelsene. Som et par bombefly traff vi alle målene våre og ble ikke skutt ned av de "røde" flyene som utga seg som motstandere. Det kom til det punktet at i begynnelsen av den andre uken begynte en målrettet jakt for oss: fienden ville skryte av at han hadde skutt ned flyene til alle deltakende land.

Imidlertid var det bare én tornado i den andre uken som klarte å komme seg opp fra bakken, og det var ikke mitt fly.

Flyet vårt hadde et problem med landingsutstyret eller landingsmekanismen - det ville ikke lukke seg; landingsstellet ble ikke trukket inn.

Flyteknikere oppdaget betydelig og uopprettelig slitasje på den mekaniske inntrekkslåsen. Teoretisk sett burde den ha smekket på plass ved 0g, noe som betydde at ved rengjøring
landingsutstyr vi trengte for å senke flynesen ned.

Jeg snakket med min våpensystemansvarlige og vi bestemte oss for å prøve.
Vi skiftet til flyuniformer og på et tidspunkt da alle flyene var i luften
Nord-Tyskland, tok til lufta for å teste teorien til teknikeren vår.

Vi hevet flyet til 5000 fot, senket nesen til 40 grader, nådde 0g og ga kommandoen om å trekke inn landingsutstyret. Folding av mekanismen tar omtrent 10 sekunder, den maksimalt tillatte hastigheten til flyet ved sammenlegging er 235 knop, noe som, som vi innså, viste seg å være utilstrekkelig - med en nesehelling på 30 grader var vi veldig nærme å overskride hastigheten.

Vi så på Flight Reference Cards og innså at vi måtte nå 250 knop, som er Never Exceed-grensen.

I en normal situasjon krever utvikling av en slik hastighet spesiell godkjenning, men da følte vi at det hastet og mente at vi kunne rettferdiggjøre det.

Vi målte flere parametere og var glade for at vi med tilbørlig forsiktighet kunne fortsette å delta i øvelsen.

Etter å ha diskutert planen vår med ingeniørene og kameratene fra det andre mannskapet, bestemte vi oss for at alt var ganske rimelig.

Helt til neste morgen kom.

Skyene varierte fra 4000 til 20000 fot - vår manøvreringsplass var begrenset. Hvis vi lykkes, fortsetter vi sortien; hvis ikke, må vi brenne 5 tonn drivstoff før landing.

Vi tok av i etterbrenner, så i 200 knops høyde hevet jeg nesen opp til 40 grader, trakk inn klaffene og skjøv kontrollspaken fra meg rett før skykanten.

Jeg tok så tak i kontrollspaken for landingsstellet og flyttet den til tilbaketrukket stilling.
"Kom igjen kom igjen!" — tenkte jeg mens nesen på det 25 tonn tunge flyet sakte falt over horisonten.

Jeg byttet motoren til lavhastighetsmodus. I lav hastighet manøvrerte det store flyet dårlig, og hadde nesen falt for lavt, ville det ikke rekke å flate ut før vi traff bakken.

*Klunk, klunk*

Landingsstellet var i tilbaketrukket posisjon, og jeg satte motorene i full kraft og løftet nesen for å klatre. Vi hadde god tid: vi kom ikke engang under 2000 fot.

Planen fungerte.

I løpet av flere Vi fulgte denne prosedyren under kampoppdrag. Dessuten klarte vi å overbevise ekspedisjonstjenesten om at det vi gjorde var normalt.

Imidlertid mistenkte folk rundt at noe var galt: de begynte å stille spørsmål, som for eksempel en amerikansk fyr - en F-16-pilot som også deltok i øvelsene:
«Gutter, hva i helvete gjør dere med disse vanvittige berg-og-dal-banemanøvrene ved start?» spurte han en kveld etter et par glass øl.

"Landingsstellet trekker seg ikke tilbake mens det er overbelastning," svarte jeg.

"Å, jeg skjønner det - det ser bare uvanlig ut for et så stort fly, spesielt med tanke på mengden drivstoff om bord," sa han.

Jeg bare smilte sjenert.

De neste flyvningene viste seg også å være rolige, og "berg-og-dal-banemanøvrer" ble vår normale praksis når vi tok av fra flyplassen.

Jeg ble fortalt at programlederen ønsket å se meg, og siden jeg var sikker på at samtalen vår ville bli viet til stuntene våre ved start, gjorde jeg alt for å unngå ham.

Den siste dagen av treningen vår var været verre enn det hadde vært på to uker, men vi var ivrige etter å komme oss hjem, og ønsket ikke å sitte fast i Belgia en helg til.

På morgenbriefingen ble vi fortalt at skybasen var på 1000 fot, lavere enn noen gang før. Dette gjorde at vi måtte være ekstremt forsiktige når vi dro inn landingsutstyret.

Vi tok av og holdt oss i lav høyde. I 200 knop dro jeg nesen opp så hardt jeg kunne, men rakk bare 30 grader før vi kom inn i skyen: dette var noe nytt.

Jeg begynte å senke nesen, og lot motoren stå på etterbrenner for å oppnå de nødvendige 0g.
"Chassis, kom igjen!" Jeg hørte min WSOs stemme kort tid etter at han sa: "1200 fot, Tim."

Nesen var nede 20 grader.

"La oss!" Jeg skrek.

Ting gikk dårlig.

"Nivå," lød et rop fra baksetet.

Da vi kom ut av skyen ble nesen på bilen senket 40 grader og jeg skjønte at sakene våre var triste.

Det var ikke nok energi – nesen til flyet steg for sakte til å flate ut før vi traff bakken.

GPW-systemets advarsel lyder.

"WOOP, WOOP - TREKK OPP, TREKK OPP!"

«7, 6, 5 – 400 fot igjen, Tim!» ropte min WSO.

Flyet ristet til tross for kommandoene fra kontrollene: det hadde rett og slett ikke nok flyegenskaper til å komme seg ut av dykket.

Stillheten hersket i hytta. Det som gjorde situasjonen verre var det faktum at vi på grunn av den høye nedstigningshastigheten ikke hadde noen mulighet til å kaste ut.

Jeg forlenget klaffene og lamellene helt for å øke løftet av vingen.

Den plutselige økningen førte til at hastigheten på flyets nese som beveget seg mot horisonten økte litt.

Situasjonen har blitt bedre.

Til slutt klarte jeg å jevne flyet i en høyde på 200-300 fot over bakken og jeg løftet bilen sakte tilbake i skyene.

Landingsstellet trakk seg aldri tilbake. En lang og stille reise hjem ventet oss.

Jeg var en erfaren pilot, rett i området hvor overmoden min kunne føre til min død. Jo lenger vi utførte manøveren, desto tryggere ble vi.

Vi overbeviste oss selv om at brudd på reglene var til fordel for undervisningen og at det vi gjorde var viktig.

Men på denne måten styrtet jeg nesten et militærfly verdt 50 millioner pund.

Mine handlinger for å oppnå 0g for å trekke inn landingsutstyret etter start var et brudd på reglene, men de ble vane for oss - jeg trodde faktisk at jeg gjorde alt riktig.

Jeg tok feil.

Vi var heldige den dagen, men som med min "normalisering av avvik", var det tidlige advarselstegn i eksemplene gitt:

• Red Arrows aerobatic-teamet opplevde katastrofer i 2008 og 2010 med tap av to fly. Skvadronen hadde sin egen unike måte å pilotere på, samt et treningsnivå som er ekstremt vanskelig for en utenforstående å vurdere.
• NASA mistet romfergen Challenger i 1986 på grunn av uaktsomhet og fortsatte å operere med en ond risikokultur frem til katastrofen for romfergen Columbia under dens retur til jorden i 2003.
• Alle vet at jetpiloter begynner reisen med en pose full av flaks, mens de begynner å fylle en tom pose med erfaring - de fleste katastrofer skjer rundt 700-timersgrensen. Da jeg nesten krasjet i Belgia hadde jeg 650 timer.

"Trikset er å fylle sekken med erfaring før du tømmer posen med flaks."

Før du prøver å forandre verden, se tilbake til der du startet.

Er dette rimelig?

Har du avviket fra det som var normalt for deg?

Jeg sier "for deg" fordi vi alle er forskjellige. Vi har alle vår egen forståelse, våre egne standarder, men for å si sannheten, vi avviker ofte fra dem.

Så ikke alt på en gang.
Nivå deg selv før du kollapser.

Kanskje du bør fokusere på å slutte å røyke før du kjøper et treningsmedlemskap på 50 pund i måneden? Eller slutte å spise chips og sjokolade før du har forpliktet deg til å gå ned i vekt?

Vet du hvorfor, når du flyr på et fly på ferie, forteller de deg at du må sette på deg selv oksygenmasken først, og deretter hjelpe andre?

For hvis du ikke hjelper deg selv, vil du ikke kunne hjelpe noen.

Ta deg tid til deg selv – det er ikke lett, men det er verdt det.

Når jeg forbereder takeoff, sjekker jeg alltid at kontrollene er i min kontroll, at det ikke er noen andre som kommer inn for å lande (slik at de ikke lander på hodet mitt), og at rullebanen foran er fri.

Jeg sjekker også at de riktige klaffene er koblet inn og at utkastsystemet er fullt armert.

Jeg sørger for at jeg overholder grunnleggende flysikkerhetsregler før jeg påtar meg det.

I dette tilfellet, hvis for eksempel en fugl kommer inn i motoren min og river av et kompressorblad under start, vil jeg gi meg selv den beste sjansen til å takle situasjonen.

Spør deg selv "hva er det som hindrer meg i å bli det jeg vil?"

Og så kan du konsentrere deg om å gå tilbake til det grunnleggende om "deg".

Link til original publikasjon - av Tim Davies
Fra oversetteren

Den originale artikkelen inneholder en rekke tekniske termer knyttet til prosessen med å pilotere fly, blandet i tillegg med militær sjargong. Som en person som ikke er veldig kjent med dette emnet, var det noen ganger vanskelig for meg å finne riktig ordlyd for oversettelse (jeg prøvde uansett =). Hvis du finner en teknisk unøyaktighet i teksten min, vennligst skriv en melding til meg!

Kilde: www.habr.com