"Popraw to!" - krzyk dobiegł z tylnego siedzenia mojego samochodu , ale nie było takiej potrzeby - już z całej siły pociągałem dźwignię sterowania w swoją stronę!
Nasz 25-tonowy bombowiec z pełnym zbiornikiem paliwa miał nos pochylony pod niebezpiecznym kątem 40 stopni i gwałtownie się trząsł, gdy skrzydła przecinały strumień powietrza, próbując wykonać niemożliwe do wykonania polecenia.
W chwili, gdy opuściliśmy dolną krawędź chmur, zobaczyłem przez wyświetlacz przezierny (system wizualizacji parametrów lotu na przedniej szybie) równe rzędy pól na ziemi. Poczułem się nieswojo.
Było źle.
Uruchomiono system ostrzegania o bliskości ziemi (GPW).
„WOOP, WOOP! – PODNIEŚ SIĘ, PODNIEŚ SIĘ!
„7,6,5 - Tim, zostało 400 stóp” - krzyknął oficer systemów uzbrojenia (WSO).
Oboje wiedzieliśmy, że jesteśmy poza parametrami systemu katapultacyjnego.
Jak mogłem wpaść w takie kłopoty?
Zatrzymajmy się.
Tak, czasami po prostu trzeba się zatrzymać.
I tak naprawdę, może to nie być takie proste, zwłaszcza jeśli robisz coś od dłuższego czasu i stało się to dla ciebie nawykiem.
Dla wielu z nas mogą to być złe nawyki, takie jak palenie, picie alkoholu, hazard - rzeczy, które stały się sposobem na życie, ale nie przynoszą żadnych korzyści.
U innych mogą to być nawyki zawodowe — czynności wykonywane przez dłuższy czas, które stały się domyślnymi zasadami pracy.
Chociaż czasami może być o wiele gorzej.
Niedawno dowiedziałem się o katastrofie lotniczej, która tak zszokowała moich kolegów, że wywołała dyskusję na temat tego, że czasami tak zwane „wypadki” powinny być
klasyfikowane jako coś bardziej celowego.
„Wypadek to nieprzyjemny incydent, który zdarza się nagle i nieumyślnie, zwykle powodując obrażenia lub szkody”. — Słownik języka angielskiego Oxford
Chodzi o wypadek z 2014 r., kiedy samolot biznesowy Gulfstream IV rozbił się w Bedford w stanie Massachusetts po tym, jak doświadczona załoga próbowała wystartować z włączonym mechanizmem blokady podmuchów. Mechanizm blokujący to urządzenie blokujące elementy sterujące, zapobiegające ich uszkodzeniu na skutek wiatru, gdy samolot jest zaparkowany. Start przerwano przed końcem lotu, samolot zjechał z pasa startowego, rozpadł się na części i zapalił: wszyscy na pokładzie zginęli.
Raport podsumowujący incydent stwierdza, że załoga nie sprawdziła działania elementów sterujących przed startem: załoga próbowała wystartować z włączonym mechanizmem blokującym, a zdając sobie z tego sprawę, podjęła próbę przerwania startu, ale było już za późno.
Czynnikami sprzyjającymi było m.in. ignorowanie przez załogę list kontrolnych. W rzeczywistości nie wypełniono pięciu list kontrolnych. Takie zaniedbanie było standardową praktyką w organizacji.
Gdyby sprawdzono listy kontrolne, mechanizm blokujący zostałby rozłączony przed uruchomieniem silnika. Ponadto przeprowadzona zostanie kontrola organów zarządzających.
Dla zawodowych lotników jest jednak jasne, że raport sugeruje, iż przyczyną katastrofy była tzw. „Normalizacja Dewiacji”.
Termin ten po raz pierwszy został użyty przez socjolożkę Dianę Vaughan w jej książce na temat katastrofy wahadłowca Challenger, The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA.
„Społeczna normalizacja dewiacji oznacza, że ludzie w organizacji tak bardzo przyzwyczajają się do zachowań dewiacyjnych, że nie uważają ich za dewiacyjne, mimo że poważnie naruszają podstawowe zasady bezpieczeństwa” – Diana Vaughan
Im dłużej taka sytuacja ma miejsce w organizacji, tym bardziej zaznajomiona staje się ona z sytuacją pracowników. Osoby z zewnątrz mogą uważać tę sytuację za nienormalną, ale w organizacji jest to codzienna praktyka.
W niektórych organizacjach, ze względu na ich duże rozmiary, opisana tendencja może przebiegać bezobjawowo, a nawet się pogłębiać.
W 2003 roku Diana Vaughan została zaproszona do udziału w pracach komisji badającej katastrofę promu Challenger i potrafiła jasno wykazać, że NASA nie wyciągnęła wniosków z poprzedniego wypadku wahadłowca, stosując ten sam poziom tolerancji ryzyka i przechodząc na normalizację ryzykownych operacji.
„Kiedy zagłębiliśmy się w dane, stało się jasne, że menedżerowie nie łamali żadnych zasad, ale wręcz przeciwnie, stosowali się do wszystkich wymagań NASA. Po przeanalizowaniu tego, zdałem sobie sprawę, że te zasady były w jakiś sposób „nie takie” – różniły się od zwykłego porządku. Ludzie byli poddawani konieczności dotrzymywania harmonogramów i odpowiednio dostosowywali zasady dotyczące podejmowania ryzykownych decyzji”. - Diana Vaughan o wewnętrznych błędach NASA.
Pracownicy NASA opracowali zasady 
, podlegając ich własnym ocenom, które stopniowo pogarszały się w miarę jak rosła pilność startu wahadłowca – wiemy, jak to się dzieje.
Podobnie jak w przypadku wypadku Gulfstream, odchylenie od normy często prowadzi do pogorszenia wyników pracowników, co z kolei skutkuje powolną i stopniową degradacją kultury bezpieczeństwa.
Doświadczyłem tego boleśnie, gdy byłem starszym inspektorem największej eskadry Królewskich Sił Powietrznych (RAF).
Ponieważ wielu moich starszych instruktorów opuściło eskadrę po zakończeniu służby, kusiło nas, aby przeszkolić mniej doświadczonych kolegów w zakresie bardziej złożonych faz lotu – znacznie wcześniej, niż miało to miejsce w przeszłości.
I to zaprowadziło nas w ślepy zaułek.
Gdybyśmy nie wykwalifikowali młodych instruktorów, musielibyśmy nałożyć dodatkowy ciężar na bardziej doświadczonych zawodników, zwiększając ryzyko wypadków spowodowanych ich zmęczeniem. Gdybyśmy jednak pospieszyli się z kwalifikacją młodych instruktorów, ryzyko to i tak byłoby większe ze względu na ich brak doświadczenia.
Nie było rozwiązania korzystnego dla obu stron.
Na szczęście mogliśmy zwrócić się o pomoc do organizacji zewnętrznych, takich jak Centralna Szkoła Lotnicza RAF czy psychologowie z Centrum Medycyny Lotniczej. W naszym przypadku udało się znaleźć kompromis.
Czasami jednak jest za późno.
W 2011 roku dwaj moi przyjaciele, członkowie zespołu akrobacyjnego Red Arrows, zginęli w katastrofach. Ze względu na moje duże doświadczenie w lataniu samolotem Hawk T1 (na którym lata zespół akrobacyjny), poproszono mnie o dołączenie do komisji śledczej w charakterze eksperta przedmiotowego i pomoc w napisaniu raportu końcowego.
Incydent, który badałem, to - , w którym mój przyjaciel zginął podczas próby lądowania po ukończeniu programu w Bournemouth. Chociaż przyczyny katastrofy były w dużej mierze medyczne, nasz raport wskazał na wiele obszarów, w których zespół akrobacyjny cierpiał z powodu „normalizacji dewiacji”.
Jak widać, „normalizacja dewiacji” ma miejsce nie tylko w dużych organizacjach, ale także w małych, ściśle powiązanych jednostkach, takich jak zespoły akrobacyjne czy siły specjalne.
Dzieje się tak, ponieważ osobom z zewnątrz bardzo trudno jest zdobyć odpowiednie doświadczenie i wiedzę, aby zrozumieć „normalność” tego, co dzieje się w takiej grupie.
Rozmawiałem kiedyś z członkiem zespołu oceniającego standardy lotów jednostek RAF-u, który opowiedział mi, że podczas sprawdzania stanu pilota Red Arrows, leciał do góry nogami 100 stóp nad pasem startowym na lotnisku Scampton, w szyku, podczas gdy dwa inne samoloty znajdowały się kilka stóp od siebie.
Jak miał ocenić, czy to, co się działo, było normalne?
Nie mógł i musiał polegać na własnym doświadczeniu i radach członków swojego zespołu.
Znałem kiedyś dowódcę eskadry, który uważał, że jego ludzie są ważniejsi od opinii innych i że tylko on powinien oceniać i regulować ich działania.
Mylił się.
Prawdą jest, że czasami część oceny musi zostać przeprowadzona wewnątrz samej jednostki, ale odrzucenie zewnętrznych regulacji i nadzoru jest niedopuszczalne.
Przypomnijmy sobie światowy kryzys finansowy z 2008 r., kiedy wiele banków upadło po prostu dlatego, że nie podlegały zewnętrznym regulacjom, gdyż udało im się przekonać władze, że są w stanie same regulować swoją działalność.
Wyobraź sobie, że mówisz komuś znajomemu, że zaczyna mieć zły nawyk.
Każdy z nas z radością przyjąłby taką radę, nawet jeśli by nam się nie podobała.
Tak więc „normalizacja dewiacji” ma miejsce również u poszczególnych osób.
Weźmy na przykład uzależnienie od alkoholu i narkotyków. Gdy zaczniesz używać tytoniu lub pić alkohol, szybko staną się one normą - w skrajnych przypadkach człowiek nie pamięta już żadnej innej „normalności”.
Czasami prowadzi to do tego, że osoba podążająca tą ścieżką robi zupełnie głupie rzeczy.
Tak jak ja na przykład, kiedy byłem mały
nie rozbił swojego Tornado GR4 w Belgii w połowie pierwszej dekady XXI wieku.
Jako pewny siebie pilot pierwszej linii zostałem wysłany do północnej Europy, aby wziąć udział w międzynarodowych ćwiczeniach lotniczych. Mieliśmy dwa samoloty i członkowie załogi ustalili, że nie będziemy ich zamieniać – gdyby jeden z samolotów się zepsuł, jego załoga miała pozostać na ziemi aż do momentu oddania samolotu do służby.
To była dobra oferta.
Aż do momentu, gdy nasz samolot się zepsuł.
Podczas ćwiczeń spisaliśmy się bardzo dobrze. Działając jako para bombowców, trafiliśmy wszystkie nasze cele i nie zostaliśmy zestrzeleni przez samoloty czerwonych, udające wrogów. Doszło do tego, że na początku drugiego tygodnia rozpoczęły się na nas celowe polowania: wróg chciał się pochwalić, że zestrzelił samoloty ze wszystkich uczestniczących państw.
Jednak w drugim tygodniu tylko jednemu Tornado udało się oderwać od ziemi i nie był to mój samolot.
Nasz samolot miał problem z podwoziem lub jego zawieszeniem - nie chciało się zamknąć; podwozie nie schowało się.
Mechanicy lotnictwa odkryli znaczne i nieodwracalne zużycie blokady mechanicznej w pozycji schowanej. Teoretycznie powinien zatrzasnąć się przy 0g, co oznacza, że po schowaniu
Musieliśmy obniżyć nos samolotu wraz z podwoziem.
Porozmawiałem z moim oficerem odpowiedzialnym za systemy uzbrojenia i postanowiliśmy spróbować.
Przebraliśmy się w mundury lotnicze i w chwili, gdy wszystkie samoloty były w powietrzu,
Północne Niemcy wzbiły się w powietrze, aby przetestować teorię naszego technika.
Wspięliśmy się na wysokość 5000 stóp, pochyliliśmy nos samolotu o 40 stopni, osiągnęliśmy 0 g i wydaliśmy polecenie schowania podwozia. Złożenie mechanizmu zajmuje około 10 sekund, a maksymalna prędkość samolotu po złożeniu wynosi 235 węzłów, co, jak się zorientowaliśmy, nie jest wystarczająco szybkie — przy kącie nosa wynoszącym 30 stopni byliśmy bardzo blisko przekroczenia prędkości.
Przyjrzeliśmy się Karcie Odniesienia do Lotu i zdaliśmy sobie sprawę, że będziemy musieli osiągnąć prędkość 250 węzłów, co jest limitem, którego nigdy nie wolno przekraczać.
W normalnej sytuacji osiągnięcie takiej prędkości wymagałoby specjalnego zatwierdzenia, ale w tamtym momencie czuliśmy, że jest to pilne i mogliśmy to uzasadnić.
Zmierzyliśmy kilka parametrów i byliśmy zadowoleni, że przy zachowaniu należytej staranności będziemy mogli kontynuować udział w ćwiczeniach.
Po omówieniu naszego planu z inżynierami i towarzyszami z drugiej załogi, uznaliśmy, że wszystko jest całkowicie rozsądne.
Aż nadszedł następny poranek.
Wysokość chmur wahała się od 4000 do 20000 stóp, więc nasze pole manewru było ograniczone. Jeśli nam się uda, będziemy kontynuować lot bojowy; jeśli nie, będziemy musieli spalić 5 ton paliwa przed lądowaniem.
Wystartowaliśmy z włączonymi dopalaczami, po czym przy prędkości 200 węzłów podniosłem nos do 40 stopni, schowałem klapy i tuż przed krawędzią chmur odsunąłem drążek sterowy od siebie.
Następnie chwyciłem dźwignię sterowania podwoziem i przesunąłem ją do pozycji chowania.
"No chodź, chodź!" — pomyślałem, gdy nos 25-tonowego samolotu powoli znikał za horyzontem.
Przestawiłem silnik na niskie obroty. Przy małej prędkości duży samolot wykonywał słabe manewry, a gdyby nos samolotu opadł zbyt nisko, nie miałby czasu na wyrównanie lotu przed uderzeniem w ziemię.
*Głup, Głup*
Schowałem podwozie, a ja przełączyłem silniki na pełną moc i podniosłem dziób samolotu, aby nabrać wysokości. Mieliśmy mnóstwo czasu: nie zeszliśmy poniżej 2000 stóp.
Plan zadziałał.
Dla kilku 
Tę procedurę stosowaliśmy w czasie lotów bojowych. Co więcej, udało nam się przekonać dyspozytornię, że to co robimy jest normalne.
Ludzie wokół podejrzewali jednak, że dzieje się coś złego i zaczęli zadawać pytania, jak np. Amerykanin, pilot F-16, który również brał udział w ćwiczeniach:
„Chłopaki, co wy do cholery robicie, szalone manewry jak na rollercoasterze przy starcie?” „zapytał pewnego wieczoru po kilku piwach.
„Podwozie nie chowa się, gdy występuje przeciążenie” – odpowiedziałem.
„Och, rozumiem – po prostu wygląda to nietypowo w przypadku tak dużego samolotu, zwłaszcza biorąc pod uwagę ilość paliwa na pokładzie” – powiedział.
Uśmiechnąłem się tylko nieśmiało.
Następnych kilka lotów również przebiegło bez zakłóceń, a „manewry przypominające kolejkę górską” stały się naszą codzienną praktyką przy starcie z lotniska.
Powiedziano mi, że dyrektor programu chce się ze mną spotkać, a ponieważ byłem pewien, że nasza rozmowa będzie dotyczyła sztuczek związanych ze startem, zrobiłem wszystko, co możliwe, aby go uniknąć.
Ostatniego dnia ćwiczeń pogoda była gorsza niż przez ostatnie dwa tygodnie, ale nie mogliśmy się doczekać, żeby wrócić do domu i nie spędzić kolejnego weekendu w Belgii.
Na porannej odprawie powiedziano nam, że podstawa chmur znajduje się na wysokości 1000 stóp – niżej, niż kiedykolwiek wcześniej. Oznaczało to, że musieliśmy zachować szczególną ostrożność przy chowaniu podwozia.
Wystartowaliśmy i pozostaliśmy na niskiej wysokości. Przy prędkości 200 węzłów podciągnąłem dziób tak mocno, jak mogłem, ale udało mi się osiągnąć tylko 30 stopni, zanim wjechaliśmy w chmury: to było coś nowego.
Zacząłem obniżać przód samolotu, pozostawiając silnik na dopalaczu, aby osiągnąć konieczne 0g.
„Chassis, no dalej!” Usłyszałem głos mojego WSO chwilę po tym, jak powiedział: „1200 stóp, Tim”.
Nos obniżono o 20 stopni.
"No to jedziemy!" Krzyczałem.
Sytuacja stawała się trudna.
„Wyrównaj” – rozległ się krzyk z tylnego siedzenia.
Gdy wynurzyliśmy się z chmury, nos samolotu był pochylony pod kątem 40 stopni i zdałem sobie sprawę, że nasza sytuacja jest tragiczna.
Nie mieliśmy wystarczającej mocy - nos samolotu unosił się zbyt wolno, aby wyrównać lot przed uderzeniem w ziemię.
Rozległ się sygnał ostrzegawczy systemu GPW.
„WOOP, WOOP – PODNIEŚ SIĘ, PODNIEŚ SIĘ!”
„7, 6, 5 – zostało 400 stóp, Tim!” krzyknął mój WSO.
Samolot trząsł się pomimo poleceń sterowniczych: nie miał po prostu wystarczających właściwości lotnych, aby wyjść z nurkowania.
W kabinie zapadła cisza. Sytuację pogarszał fakt, że ze względu na dużą prędkość opadania nie mieliśmy możliwości katapultowania się.
Całkowicie rozłożyłem klapy i sloty, aby zwiększyć siłę nośną skrzydła.
Nagły wzrost prędkości spowodował, że nos samolotu przesuwał się w kierunku horyzontu nieco szybciej.
Sytuacja uległa poprawie.
W końcu udało mi się wyrównać lot samolotu na wysokości 200-300 stóp nad ziemią i powoli wznieść maszynę z powrotem w chmury.
Podwozie nigdy się nie schowało. Czekała nas długa i cicha podróż do domu.
Byłem doświadczonym pilotem i moja nadmierna pewność siebie mogła mnie zabić. Im dłużej wykonywaliśmy manewr, tym bardziej pewni siebie byliśmy.
Przekonaliśmy samych siebie, że łamanie zasad służy uczeniu się i że to, co robimy, jest ważne.
Ale przy okazji omal nie rozbiłem samolotu wojskowego wartego 50 milionów funtów.
Moje działania mające na celu osiągnięcie 0g w celu schowania podwozia po starcie były sprzeczne z zasadami, ale dla nas stały się rutyną - tak naprawdę myślałem, że robię wszystko dobrze.
Myliłem się.
Tego dnia mieliśmy szczęście, ale podobnie jak w przypadku mojej „normalizacji dewiacji”, w podanych przykładach pojawiły się wczesne sygnały ostrzegawcze:
- Zespół akrobacyjny Red Arrows uległ katastrofom w latach 2008 i 2010, w wyniku których utracono dwa samoloty. Eskadra miała swoją własną, unikalną metodę pilotowania, a także poziom wyszkolenia, który jest niezwykle trudny do oceny dla osoby z zewnątrz.
- NASA straciła wahadłowiec Challenger w 1986 r. z powodu zaniedbań i kontynuowała działalność, kierując się zasadą ryzykownego postępowania, aż do katastrofy wahadłowca Columbia po powrocie na Ziemię w 2003 r.
- Powszechnie wiadomo, że piloci odrzutowców zaczynają z pełnym workiem szczęścia, ale potem zaczynają uzupełniać pusty worek doświadczenia - większość katastrof zdarza się po około 700 godzinach lotu. Kiedy prawie rozbiłem się w Belgii, miałem 650 godzin na liczniku.
„Sztuczka polega na tym, żeby napełnić worek doświadczenia, zanim opróżnisz worek szczęścia”.
Zanim spróbujesz zmienić świat, spójrz wstecz, skąd zacząłeś.
Czy to rozsądne?
Czy odstąpiłeś od tego, co było dla ciebie normalne?
Mówię „dla Ciebie”, ponieważ wszyscy jesteśmy różni. Każdy z nas ma swoje własne zrozumienie i własne standardy, ale prawdę mówiąc często od nich odchodzimy.
Więc nie wszystko na raz.
Ogarnij się zanim się załamiecie.
Może warto skupić się na rzuceniu palenia, zanim kupisz karnet na siłownię za 50 funtów miesięcznie? A może przestać jeść chipsy i czekoladę zanim całkowicie zrzucisz wagę?
Czy wiesz dlaczego, gdy lecisz samolotem na wakacje, każą Ci najpierw założyć sobie maskę tlenową, a dopiero potem pomagać innym?
Bo jeśli nie pomożesz sobie, nie będziesz w stanie pomóc nikomu.
Znajdź czas dla siebie – nie jest to łatwe, ale warto.
Przygotowując się do startu zawsze sprawdzam, czy stery mnie słuchają, czy nikt inny nie podchodzi do lądowania (by nikt nie wylądował mi na głowie) i czy pas startowy przede mną jest wolny.
Sprawdzam również, czy właściwe klapy są otwarte i czy system katapultowania jest uzbrojony.
Zanim podejmę próbę lotu, upewniam się, że postępuję zgodnie z podstawowymi zasadami bezpieczeństwa.
W ten sposób, jeśli na przykład ptak dostanie się do mojego silnika i urwie łopatkę sprężarki podczas startu, dam sobie najlepsze szanse na poradzenie sobie z tą sytuacją.
Zadaj sobie pytanie: „Co powstrzymuje mnie od stania się tym, kim chcę być?”
A potem możesz skupić się na powrocie do podstaw „siebie”.
Link do oryginalnej publikacji -
Od tłumacza
Oryginalny artykuł zawiera szereg terminów technicznych odnoszących się do procesu pilotowania samolotów, pomieszanych dodatkowo z żargonem wojskowym. Jako osoba słabo obeznana z tematem, czasami trudno mi było dobrać odpowiednie sformułowania do tłumaczenia (próbowałam za wszelką cenę =). Jeżeli znajdziesz w moim tekście jakąś nieścisłość techniczną, napisz do mnie wiadomość!
Źródło: www.habr.com
