„Wyrównaj to!” – dobiegł krzyk z tylnego siedzenia mojego , jednak nie było takiej potrzeby – już z całych sił pociągałem dźwignię sterującą do siebie!
Nasz 25-tonowy, w pełni zatankowany bombowiec miał dziób przechylony pod zdradzieckim kątem 40 stopni i zatrząsł się gwałtownie, gdy jego skrzydła przecinały powietrze, próbując wykonać niemożliwe polecenia.
W tym momencie, kiedy opuściliśmy dolną granicę chmury, przez mój Head Up Display (system wizualizacji parametrów lotu na przedniej szybie) zobaczyłem na ziemi nawet rzędy pól: poczułem się nieswojo.
Sprawy były złe.
Włącza się ostrzeżenie o bliskości gruntu (GPW).
„WOOP, UP! – PODCIĄGNIJ, PODCIĄGNIJ!”
„7,6,5 – Tim, jeszcze 400 stóp” – krzyknął oficer systemu uzbrojenia (WSO).
Oboje wiedzieliśmy, że jesteśmy poza parametrami systemu wyrzutowego.
Jak wpadłem w takie kłopoty?
Zatrzymajmy się.
Tak, czasami po prostu trzeba się zatrzymać.
A faktycznie, może nie być to takie proste, zwłaszcza jeśli robisz coś od dawna i stało się to dla Ciebie nawykową rutyną.
Dla wielu z nas mogą to być złe nawyki, takie jak palenie, picie alkoholu, hazard – rzeczy, które stały się normą, ale w żaden sposób nie przynoszą korzyści.
W przypadku innych mogą to być nawyki zawodowe — czynności, które wykonujesz z biegiem czasu, i które stały się spójnymi zasadami pracy.
Chociaż czasami może być znacznie gorzej.
Niedawno dowiedziałem się o katastrofie lotniczej, która tak zszokowała moich kolegów, że wywołała dyskusję na temat tego, że czasami tzw. „wypadki” muszą być
sklasyfikowane jako coś bardziej zamierzonego.
„Wypadek to nieprzyjemne wydarzenie, które ma miejsce nagle i niezamierzenie, zwykle skutkując obrażeniami lub szkodami.” – Oxford English Dictionary
Był to wypadek, który miał miejsce w 2014 r., podczas którego biznesowy odrzutowiec Gulfstream IV rozbił się w Bedford w stanie Massachusetts po tym, jak doświadczona załoga próbowała wystartować z włączoną blokadą podmuchu. Mechanizm blokujący to urządzenie blokujące elementy sterujące, aby zapobiec uszkodzeniu przez wiatr podczas parkowania statku powietrznego. Start został przerwany w późnym etapie, samolot wypadł z pasa startowego, rozpadł się na kawałki i zapalił się: wszyscy na pokładzie zginęli.
W raporcie podsumowującym wypadek stwierdzono, że załoga nie podjęła próby sprawdzenia sterów przed startem: próbowała wystartować z włączonym mechanizmem blokującym i zdając sobie z tego sprawę, próbowała przerwać start, ale było już za późno.
Do czynników przyczyniających się należało zwyczajowe lekceważenie przez załogę list kontrolnych. W rzeczywistości pięć list kontrolnych nie zostało wypełnionych: takie lekceważenie było standardową praktyką w tej organizacji.
Jeżeli przeprowadzono kontrolę zgodnie z listami kontrolnymi, mechanizm blokujący zostałby wyłączony przed uruchomieniem silnika. Ponadto sprawdzane będą kontrole.
Jednakże dla zawodowych lotników jest jasne, że raport sugeruje, że przyczyną katastrofy było to, co teoria nazywa „normalizacją odchyleń”.
Terminu tego po raz pierwszy użyła socjolog Diana Vaughan w swojej książce poświęconej katastrofie wahadłowca Challenger – „Decyzja o wystrzeleniu Challengera: ryzykowna technologia, kultura i odchylenie w NASA”.
„Społeczna normalizacja dewiacji oznacza, że ludzie w organizacji tak przyzwyczajają się do dewiacyjnych zachowań, że nie uważają ich za dewiacyjne, mimo że rażąco naruszają podstawowe zasady bezpieczeństwa” – Diana Vaughan
Im dłużej taka sytuacja występuje w organizacji, tym bardziej staje się znana pracownikom. Osoby z zewnątrz uznają tę sytuację za nienormalną, ale wewnątrz organizacji jest to codzienna praktyka.
W niektórych organizacjach, ze względu na ich duży rozmiar, opisywany trend może przebiegać bezobjawowo, pogłębiając się.
W 2003 roku Diana Vaughan została zaproszona do komisji badającej katastrofę wahadłowca Challenger i była w stanie wyraźnie wykazać, że NASA nie wyciągnęła wniosków z poprzedniego wypadku wahadłowca, stosując ten sam stopień tolerancji ryzyka i przechodząc w stronę normalizacji ryzykownych operacji.
„Kiedy zagłębiliśmy się w dane, stało się jasne, że menedżerowie nie łamali żadnych zasad, ale raczej przestrzegali wszystkich wymagań NASA. Po analizie zdałem sobie sprawę, że te zasady w jakiś sposób „nie były takie” - różniły się od zwykłej kolejności. Ludzie ulegli konieczności dotrzymania harmonogramu, odpowiednio dostosowując zasady dotyczące podejmowania ryzykownych decyzji.” – Diana Vaughan o wewnętrznych błędach NASA.
Pracownicy NASA stworzyli zasady , kierując się własnymi szacunkami, które powoli malały wraz ze wzrostem pilności wystrzelenia wahadłowców – wiemy, jak to się dzieje.
Podobnie jak w przypadku incydentu Gulfstream, normalizacja odchyleń często prowadzi do pogorszenia wyników zawodowych pracowników, co z kolei prowadzi do powolnej i stopniowej degradacji kultury bezpieczeństwa.
Poczułem to dotkliwie podczas mojej kadencji jako główny inspektor największych sił powietrznych Królewskich Sił Powietrznych (RAF).
Ponieważ wielu moich starszych instruktorów opuściło eskadrę po zakończeniu służby, kusiło nas, aby zakwalifikować mniej doświadczonych kolegów do bardziej zaawansowanego szkolenia w locie znacznie wcześniej niż miało to miejsce w przeszłości.
I to doprowadziło nas w ślepy zaułek.
Gdybyśmy nie kwalifikowali młodych instruktorów, musielibyśmy przerzucić więcej pracy na bardziej doświadczonych chłopaków, zwiększając ryzyko wypadków z powodu zmęczenia. Gdybyśmy jednak pośpieszyli z kwalifikacją młodych instruktorów, ryzyko to nadal by wzrosło – ze względu na ich brak doświadczenia.
Nie było opcji win-win.
Na szczęście były organizacje zewnętrzne, do których mogliśmy zwrócić się o pomoc, jak Centralna Szkoła Latania Królewskich Sił Powietrznych, a także psycholodzy z Centrum Medycyny Lotniczej: w naszym przypadku udało się znaleźć kompromis.
Czasami jednak jest już za późno.
W 2011 roku dwóch moich przyjaciół, członków zespołu akrobacyjnego Red Arrows, zginęło w wypadkach. Ze względu na moje duże doświadczenie w lataniu Hawkiem T1 (samolotem, którym lata zespół akrobacyjny), polecono mi dołączyć do komisji śledczej w charakterze eksperta merytorycznego, pomagając w pisaniu raportu końcowego.
Incydent, który badałem - , w którym zginął mój przyjaciel podczas próby lądowania po ukończeniu programu w Bournemouth. Chociaż przyczyny katastrofy były w dużej mierze medyczne, w naszym raporcie uwydatniono wiele obszarów, w których zespół akrobacyjny ucierpiał z powodu „normalizacji odchyleń”.
Jak widać, „normalizacja odchyleń” występuje nie tylko w dużych organizacjach, ale także w małych, zwartych jednostkach, takich jak zespoły akrobacyjne czy siły operacji specjalnych.
Dzieje się tak dlatego, że osobom z zewnątrz bardzo trudno jest zdobyć odpowiednie doświadczenie i wiedzę, aby zrozumieć „normalność” tego, co dzieje się w takiej grupie.
Rozmawiałem kiedyś z członkiem zespołu, którego zadaniem jest ocena standardów lotu jednostek RAF-u i powiedział mi, że podczas sprawdzania wyników pilota Red Arrows znalazł się do góry nogami 100 metrów nad pasem startowym lotniska w Scampton w ciągu dwóch - formacja ludzi, samoloty kilka metrów dalej.
Jak miał ocenić normalność tego, co się działo?
Nie mógł i musiał skorzystać z własnego doświadczenia i rad członków zespołu.
Znałem kiedyś dowódcę lotu, który wierzył, że jego ludzie są ponad opiniami zewnętrznymi i że tylko on sam powinien oceniać i regulować ich działania.
On się mylił.
Tak naprawdę czasami ocena musi pochodzić częściowo od samego departamentu, ale niedopuszczalne jest odrzucanie zewnętrznych regulacji i nadzoru.
Pomyśl o światowym kryzysie finansowym z 2008 r., kiedy wiele banków upadło, ponieważ nie podlegały regulacjom zewnętrznym, ponieważ udało im się przekonać władze, że mogą same regulować.
Spójrz na to tak, jakbyś mówił komuś, kogo znasz, że nabył u niego zły nawyk.
Każdy z nas chętnie przyjąłby taką radę, nawet jeśli by nam się ona nie podobała.
Zatem „normalizacja odchyleń” występuje również wśród jednostek.
Weźmy na przykład uzależnienie od alkoholu lub narkotyków. Gdy zaczniesz palić tytoń lub alkohol, szybko staje się to normą – w skrajnych przypadkach dana osoba nie pamięta już żadnej innej „normalności”.
Czasami prowadzi to do tego, że ci, którzy podążają tą ścieżką, popełniają szczerze głupie rzeczy.
Jak ja na przykład, kiedy jestem mały nie rozbił swojego Tornado GR4 w Belgii w połowie 2000 roku.
Jako pewny siebie pilot pierwszej linii zostałem wysłany do Europy Północnej, aby wziąć udział w międzynarodowych ćwiczeniach lotniczych. Mieliśmy dwa samoloty i umowa między załogą była taka, że ich nie zmieniamy – w przypadku awarii którejkolwiek z maszyn, jej załoga jest na ziemi przez cały czas, aż do momentu oddania samolotu do eksploatacji.
To był dobry interes.
Dopóki nasz samolot się nie zepsuł.
Podczas ćwiczeń spisaliśmy się bardzo dobrze. Działając jako para bombowców, trafiliśmy we wszystkie cele i nie zostaliśmy zestrzeleni przez udające przeciwników samoloty „Czerwonych”. Doszło do tego, że na początku drugiego tygodnia rozpoczęło się na nas ukierunkowane polowanie: wróg chciał się pochwalić, że zestrzelił samoloty wszystkich uczestniczących krajów.
Jednak w drugim tygodniu tylko jedno Tornado zdołało odbić się od ziemi i nie był to mój samolot.
Nasz samolot miał problem z podwoziem lub mechanizmem lądowania - nie chciał się zamknąć; podwozie nie zostało schowane.
Technicy pokładowi odkryli znaczne i nieodwracalne zużycie mechanicznej blokady cofania. Teoretycznie powinien był wskoczyć na swoje miejsce przy 0g, co oznaczało, że podczas czyszczenia
podwozie, którego potrzebowaliśmy, aby obniżyć dziób samolotu.
Rozmawiałem z moim kierownikiem ds. zarządzania systemem uzbrojenia i postanowiliśmy spróbować.
Przebraliśmy się w mundury lotnicze i to w czasie, gdy wszystkie samoloty były w powietrzu
Północne Niemcy wzbiły się w powietrze, aby sprawdzić teorię naszego technika.
Podnieśliśmy samolot na wysokość 5000 stóp, obniżyliśmy dziób do 40 stopni, osiągnęliśmy 0 g i wydaliśmy polecenie schowania podwozia. Złożenie mechanizmu trwa około 10 sekund, maksymalna dopuszczalna prędkość samolotu przy składaniu to 235 węzłów, co jak się zorientowaliśmy okazało się niewystarczające – przy dziobie pochylonym o 30 stopni byliśmy już bardzo bliscy przekroczenia prędkości.
Przyjrzeliśmy się kartom referencyjnym lotu i zdaliśmy sobie sprawę, że będziemy musieli osiągnąć prędkość 250 węzłów, czyli limit, którego nigdy nie przekraczamy.
W normalnej sytuacji opracowanie takiej prędkości wymaga szczególnej zgody, ale wtedy poczuliśmy pilność i wierzyliśmy, że możemy to uzasadnić.
Zmierzyliśmy kilka parametrów i cieszyliśmy się, że przy zachowaniu należytej staranności mogliśmy dalej uczestniczyć w ćwiczeniu.
Po omówieniu naszego planu z inżynierami i towarzyszami z drugiej załogi uznaliśmy, że wszystko jest w miarę rozsądne.
Aż do nadejścia następnego poranka.
Chmury sięgały od 4000 do 20000 5 stóp – nasze pole manewru było ograniczone. Jeśli nam się to uda, kontynuujemy lot, jeśli nie, przed lądowaniem musimy spalić XNUMX ton paliwa.
Wystartowaliśmy na dopalaczu, następnie na wysokości 200 węzłów podniosłem dziób do 40 stopni, schowałem klapy i odepchnąłem dźwignię sterującą od siebie tuż przed krawędzią chmury.
Następnie chwyciłem dźwignię sterowania podwoziem i przesunąłem ją do pozycji wycofania.
"Dalej, dalej!" — pomyślałem, gdy dziób 25-tonowego samolotu powoli opadał za horyzont.
Przełączyłem silnik na tryb niskich obrotów. Przy małej prędkości duży samolot nie manewrował dobrze, a gdyby dziób opadł zbyt nisko, nie miałby czasu na wyrównanie się, zanim uderzymy w ziemię.
*Blak, Brzęk*
Podwozie było w pozycji złożonej, włączyłem silniki na pełną moc i podniosłem dziób, aby się wznieść. Czasu mieliśmy mnóstwo: nie zeszliśmy nawet poniżej 2000 stóp.
Plan zadziałał.
Dla kilku Postępowaliśmy zgodnie z tą procedurą podczas misji bojowych. Co więcej, udało nam się przekonać spedytora, że to, co robimy, jest normalne.
Jednak ludzie wokół podejrzewali, że coś jest nie tak: zaczęli zadawać pytania, jak na przykład Amerykanin – pilot F-16, który również brał udział w ćwiczeniach:
„Chłopaki, co wy do cholery robicie z tymi szalonymi manewrami kolejką górską podczas startu?” – zapytał pewnego wieczoru po kilku szklankach piwa.
„Podwozie nie chowa się przy przeciążeniu” – odpowiedziałem.
„Och, rozumiem – wygląda to nietypowo jak na tak duży samolot, zwłaszcza biorąc pod uwagę ilość paliwa na pokładzie” – powiedział.
Ja tylko nieśmiało się uśmiechnęłam.
Kilka następnych lotów również okazało się spokojnych, a „manewry kolejką górską” stały się naszą normalną praktyką podczas startów z lotniska.
Powiedziano mi, że kierownik programu chce się ze mną spotkać, a ponieważ byłem pewien, że nasza rozmowa będzie poświęcona akrobacjom na starcie, zrobiłem wszystko, co mogłem, aby go uniknąć.
Ostatniego dnia ćwiczeń pogoda była gorsza niż przez dwa tygodnie, ale nie mogliśmy się doczekać powrotu do domu, nie chcąc utknąć w Belgii na kolejny weekend.
Na porannej odprawie powiedziano nam, że podstawa chmur znajduje się na wysokości 1000 metrów, czyli niżej niż kiedykolwiek wcześniej. Oznaczało to, że podczas chowania podwozia musieliśmy zachować szczególną ostrożność.
Wystartowaliśmy i pozostaliśmy na małej wysokości. Przy prędkości 200 węzłów podciągnąłem dziób tak mocno, jak mogłem, ale zanim weszliśmy w chmurę, mogłem osiągnąć jedynie 30 stopni: to było coś nowego.
Zacząłem obniżać nos, zostawiając silnik na dopalaczu, aby uzyskać wymagane 0g.
„Chassis, chodź!” Usłyszałem głos mojego WSO wkrótce po tym, jak powiedział: „1200 stóp, Tim”.
Nos spadł o 20 stopni.
„Zróbmy!” Krzyczałem.
Sprawy szły źle.
„Poziom” – rozległ się krzyk z tylnego siedzenia.
Kiedy wyszliśmy z chmury, przód samochodu obniżył się o 40 stopni i zdałem sobie sprawę, że nasze sprawy były smutne.
Nie było dość energii – dziób samolotu wznosił się zbyt wolno, aby wyrównać się, zanim uderzymy w ziemię.
Rozlega się sygnał ostrzegawczy systemu GPW.
„WOOP, WOOP – PODCIĄGNIJ, PODCIĄGNIJ!”
„Jeszcze 7, 6, 5 – 400 stóp do końca, Tim!” – krzyknął mój WSO.
Samolot zatrząsł się pomimo poleceń wydawanych przez stery: po prostu nie miał wystarczających właściwości lotnych, aby wyjść z nurkowania.
W kabinie panowała cisza. Sytuację pogarszał fakt, że ze względu na dużą prędkość opadania nie mieliśmy możliwości katapultowania się.
W celu zwiększenia siły nośnej skrzydła wysunąłem całkowicie klapy i listwy.
Jej nagły wzrost spowodował, że prędkość nosa samolotu poruszającego się ku horyzontowi nieznacznie wzrosła.
Sytuacja się poprawiła.
W końcu udało mi się wypoziomować samolot na wysokości 200-300 stóp nad ziemią i powoli uniosłem samochód z powrotem w chmury.
Podwozie nigdy nie było chowane. Czekała nas długa i cicha podróż do domu.
Byłem doświadczonym pilotem, w stopniu, w którym moja nadmierna pewność siebie mogła doprowadzić do mojej śmierci. Im dłużej wykonywaliśmy ten manewr, tym bardziej staliśmy się pewni siebie.
Przekonaliśmy samych siebie, że łamanie zasad służy nauczaniu i że to, co robimy, jest ważne.
Ale w ten sposób prawie rozbiłem samolot wojskowy wart 50 milionów funtów.
Moje działania mające na celu osiągnięcie 0g w celu schowania podwozia po starcie były naruszeniem przepisów, ale stały się dla nas nawykiem – naprawdę wierzyłem, że robię wszystko dobrze.
Myliłem się.
Tego dnia mieliśmy szczęście, ale podobnie jak w przypadku mojej „normalizacji odchyleń”, w podanych przykładach pojawiły się wczesne sygnały ostrzegawcze:
- Zespół akrobacyjny Red Arrows doświadczył katastrof w latach 2008 i 2010, w wyniku których stracił dwa samoloty. Eskadra posiadała swój własny, unikalny sposób pilotowania, a także poziom wyszkolenia, który jest niezwykle trudny do oceny dla osoby z zewnątrz.
- NASA straciła wahadłowiec kosmiczny Challenger w 1986 r. w wyniku zaniedbania i nadal działała w oparciu o okrutną kulturę ryzyka, aż do katastrofy promu kosmicznego Columbia podczas jego powrotu na Ziemię w 2003 r.
- Wszyscy wiedzą, że piloci odrzutowców rozpoczynają podróż z torbą pełną szczęścia, a pustą torbę zaczynają napełniać doświadczeniem – większość katastrof zdarza się po 700 godzinach. Kiedy prawie miałem wypadek w Belgii, miałem 650 godzin.
„Sztuka polega na tym, aby napełnić worek doświadczeniem, zanim opróżnisz worek szczęścia”.
Zanim spróbujesz zmienić świat, spójrz wstecz na miejsce, od którego zacząłeś.
Czy to rozsądne?
Czy odeszłaś od tego, co było dla ciebie normalne?
Mówię „dla ciebie”, ponieważ wszyscy jesteśmy inni. Każdy z nas ma swoje rozumienie, swoje standardy, ale prawdę mówiąc, często od nich odbiegamy.
Więc nie wszystko na raz.
Wyrównaj się, zanim upadniesz.
Może powinieneś skupić się na rzuceniu palenia, zanim kupisz karnet na siłownię za 50 funtów miesięcznie? A może przestań jeść chipsy i czekoladę, zanim całkowicie zdecydujesz się na utratę wagi?
Czy wiesz dlaczego, gdy lecisz samolotem na wakacje, mówią Ci, że najpierw musisz założyć maskę tlenową, a dopiero potem pomagać innym?
Bo jeśli nie pomożesz sobie, nie będziesz w stanie pomóc nikomu.
Znajdź czas dla siebie – nie jest to łatwe, ale warto.
Przygotowując się do startu, zawsze sprawdzam, czy mam kontrolę nad sterami, czy nikt inny nie podchodzi do lądowania (aby nie wylądowali mi na głowie) i czy droga startowa przed nami jest wolna.
Sprawdzam także, czy załączone są właściwe klapy i czy system wyrzutowy jest w pełni uzbrojony.
Zanim się tego podejmę, upewniam się, że przestrzegam podstawowych zasad bezpieczeństwa lotu.
W takim przypadku, jeśli np. ptak wpadnie mi do silnika i podczas startu wyrwie łopatkę sprężarki, zapewnię sobie największe szanse poradzenia sobie z tą sytuacją.
Zadaj sobie pytanie: „Co powstrzymuje mnie przed staniem się tym, czego chcę?”
A potem możesz skoncentrować się na powrocie do podstaw „ty”.
Link do oryginalnej publikacji -
Od tłumacza
W oryginalnym artykule zawarto szereg terminów technicznych związanych z procesem pilotowania statku powietrznego, przemieszanych dodatkowo z żargonem wojskowym. Jako osoba niezbyt obeznana w tym temacie, czasami ciężko było mi znaleźć odpowiednie sformułowanie do tłumaczenia (próbowałem bez względu na wszystko =). Jeśli znajdziesz w moim tekście nieścisłość techniczną, napisz do mnie wiadomość!
Źródło: www.habr.com