“Nivele!” — veio um grito do banco de trás do meu , porém, não havia necessidade disso - eu já estava puxando a alavanca de controle em minha direção com todas as minhas forças!
Nosso bombardeiro de 25 toneladas totalmente abastecido tinha o nariz inclinado em traiçoeiros 40 graus e tremia violentamente enquanto suas asas cortavam o ar, tentando obedecer a comandos impossíveis.
Naquele momento, ao sairmos do limite inferior da nuvem, através do meu Head Up Display (sistema de visualização de parâmetros de voo no para-brisa), vi até fileiras de campos no solo: fiquei inquieto.
As coisas estavam ruins.
O aviso de aviso de proximidade do solo (GPW) soa.
"UAU, UAU! – PUXE, PUXE!”
“7,6,5 - Tim, faltam 400 metros”, gritou o oficial do sistema de armas (WSO).
Ambos sabíamos que estávamos fora dos parâmetros do sistema de ejeção.
Como eu me meti em tantos problemas?
Vamos parar.
Sim, às vezes você só precisa parar.
E, de fato, pode não ser tão fácil, principalmente se você já faz algo há muito tempo e isso se tornou uma rotina habitual para você.
Para muitos de nós, estes podem ser maus hábitos, como fumar, beber álcool, jogar - coisas que se tornaram a norma, mas não são de forma alguma benéficas.
Para outros, podem ser hábitos de trabalho – coisas que você faz ao longo do tempo que se tornaram regras de trabalho consistentes.
Embora, às vezes, as coisas possam ser muito piores.
Não faz muito tempo, soube de um acidente de avião que chocou tanto meus colegas que deu origem a uma discussão sobre o fato de que às vezes os chamados. "acidentes" devem ser
classificado como algo mais deliberado.
“Um acidente é um incidente desagradável que ocorre repentinamente e involuntariamente, geralmente resultando em ferimentos ou danos.” – Oxford English Dictionary
Este foi um acidente de 2014 no qual um jato executivo Gulfstream IV caiu em Bedford, Massachusetts, depois que uma tripulação experiente tentou decolar com a trava de rajada acionada. Um mecanismo de travamento é um dispositivo que trava os controles para evitar danos causados pelo vento quando a aeronave está estacionada. A decolagem foi abortada tardiamente e o avião derrapou na pista, quebrou-se em pedaços e pegou fogo: todos a bordo morreram.
O relatório resumido do acidente concluiu que a tripulação não tentou verificar os controles antes da decolagem: tentou decolar com o mecanismo de travamento acionado e, percebendo isso, tentou abortar a decolagem, mas já era tarde demais.
Os fatores que contribuíram incluíram o habitual desrespeito da tripulação pelas listas de verificação. Na verdade, cinco checklists não foram preenchidos: tal desrespeito era uma prática padrão nesta organização.
Se a verificação de acordo com as listas de verificação tivesse sido realizada, o mecanismo de travamento teria sido desativado antes da partida do motor. Além disso, os controles seriam verificados.
Para os aviadores profissionais, contudo, é claro que o relatório implica que a causa do acidente foi o que a teoria chama de “Normalização do Desvio”.
Este termo foi usado pela primeira vez pela socióloga Diana Vaughan em seu livro dedicado à queda do ônibus espacial Challenger - “The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA”.
“A normalização social do desvio significa que as pessoas dentro de uma organização ficam tão acostumadas ao comportamento desviante que não o consideram desviante, apesar de violarem flagrantemente as regras básicas de segurança” - Diana Vaughan
Quanto mais tempo esta situação ocorre numa organização, mais familiar ela se torna para o pessoal. Quem está de fora vai considerar esta situação anormal, mas dentro da organização é uma prática diária.
Em algumas organizações, devido ao seu grande porte, a tendência descrita pode ocorrer de forma assintomática, tornando-se ainda mais arraigada.
Em 2003, Diana Vaughan foi convidada a integrar o comité de investigação de desastres do vaivém Challenger e conseguiu demonstrar claramente que a NASA não tinha aprendido com o acidente anterior, utilizando o mesmo grau de tolerância ao risco e mudando no sentido da normalização de operações arriscadas.
“Quando nos aprofundamos nos dados, ficou claro que os gestores não estavam infringindo nenhuma regra, mas sim obedecendo a todas as exigências da NASA. Após análise, percebi que essas regras de alguma forma “não eram assim” - elas diferiam da ordem usual. Pessoas submetidas à necessidade de cumprir o cronograma, ajustando as regras de acordo com como tomar decisões arriscadas." - Diana Vaughan sobre os erros internos da NASA.
Funcionários da NASA formaram as regras , obedecendo às suas próprias estimativas, que se deterioraram lentamente à medida que aumentava a urgência do lançamento dos ônibus espaciais - sabemos como isso acontece.
Tal como no incidente da Gulfstream, a normalização do desvio conduz frequentemente a uma deterioração do desempenho profissional dos colaboradores, o que, por sua vez, conduz a uma degradação lenta e gradual da cultura de segurança.
Senti isso intensamente durante meu mandato como Inspetor-Chefe da maior força aérea da Royal Air Force (RAF).
Como muitos dos meus instrutores seniores deixaram o esquadrão no final do serviço, ficamos tentados a qualificar colegas menos experientes para instruções de voo mais avançadas muito antes do que acontecia no passado.
E isso nos levou a um beco sem saída.
Se não qualificássemos os jovens instrutores, teríamos que atribuir carga adicional de trabalho aos mais experientes, aumentando o risco de acidentes por fadiga. Mas se nos apressássemos em qualificar jovens instrutores, esse risco ainda aumentaria - devido à sua inexperiência.
Não havia opção ganha-ganha.
Felizmente, existiam organizações externas a quem podíamos pedir ajuda, como a Royal Air Force Central Flying School, bem como psicólogos do Center for Aviation Medicine: no nosso caso, foi encontrado um compromisso.
Porém, às vezes é tarde demais.
Em 2011, dois amigos meus, membros da equipe acrobática Red Arrows, morreram em acidentes. Devido à minha vasta experiência pilotando o Hawk T1 (a aeronave que a equipe acrobática voa), recebi ordem de ingressar no comitê de investigação como especialista no assunto, auxiliando na redação do relatório final.
O incidente que investiguei - , em que meu amigo morreu ao tentar pousar após concluir o programa em Bournemouth. Embora as causas do acidente tenham sido em grande parte médicas, o nosso relatório destacou muitas áreas em que a equipa acrobática sofreu com a “normalização do desvio”.
Como você pode ver, a “normalização do desvio” ocorre não apenas em grandes organizações, mas também em unidades pequenas e unidas, como equipes acrobáticas ou forças de operações especiais.
Isto acontece porque é muito difícil para pessoas de fora adquirirem a experiência e o conhecimento adequados para compreender a “normalidade” do que está acontecendo dentro de tal grupo.
Certa vez, eu estava conversando com um membro de uma equipe encarregada de avaliar os padrões de vôo das unidades da RAF, e ele me disse que, ao verificar o desempenho de um piloto do Red Arrows, ele se viu de cabeça para baixo, 100 metros acima da pista do aeródromo de Scampton, em um - formação de homens, aviões a alguns metros de distância.
Como ele deveria avaliar a normalidade do que estava acontecendo?
Ele não pôde e teve que usar sua própria experiência junto com os conselhos dos membros da equipe.
Certa vez conheci um comandante de voo que acreditava que seu pessoal estava acima das opiniões externas e que somente ele deveria avaliar e regular suas ações.
Ele estava errado.
Na verdade, por vezes a avaliação deve provir, em parte, de dentro do próprio departamento, mas é inaceitável rejeitar a regulação e supervisão externas.
Pensemos na crise financeira global de 2008, quando muitos bancos faliram porque não estavam sujeitos a regulamentação externa porque conseguiram convencer as autoridades de que podiam auto-regular-se.
Veja isso como se você estivesse dizendo a alguém que você conhece que ele está desenvolvendo um mau hábito.
Cada um de nós receberia bem esse conselho, mesmo que não gostássemos dele.
Assim, a “normalização do desvio” também ocorre entre os indivíduos.
Veja o vício em álcool ou drogas, por exemplo. Depois que você começa a usar tabaco ou álcool, isso rapidamente se torna a norma – em casos extremos, a pessoa não se lembra mais de nenhum outro “normal”.
Às vezes isso leva ao fato de que aqueles que seguem esse caminho cometem coisas francamente estúpidas.
Como eu, por exemplo, quando sou um pouco não bateu seu Tornado GR4 na Bélgica em meados dos anos 2000.
Como piloto confiante na linha de frente, fui enviado ao norte da Europa para participar de exercícios de voo internacionais. Tínhamos dois aviões e o acordo entre os tripulantes era tal que não os trocamos - se alguma das máquinas falhar, a tripulação fica em terra o tempo todo até a aeronave entrar em operação.
Foi um bom negócio.
Até que nosso avião quebrou.
Tivemos um desempenho muito bom durante os exercícios. Agindo como uma dupla de bombardeiros, atingimos todos os nossos alvos e não fomos abatidos pelos aviões "Vermelhos" que se faziam passar por adversários. Chegou ao ponto que no início da segunda semana começou uma caçada direcionada para nós: o inimigo queria se gabar de ter abatido os aviões de todos os países participantes.
Porém, na segunda semana apenas um Tornado conseguiu decolar, e não era o meu avião.
Nosso avião teve um problema com o trem de pouso ou mecanismo de pouso - ele não fechava; o trem de pouso não foi retraído.
Os técnicos da aeronave descobriram um desgaste significativo e irreparável na trava mecânica de retração. Teoricamente, ele deveria ter se encaixado em 0g, o que significava que ao limpar
trem de pouso que precisávamos para abaixar o nariz do avião.
Conversei com meu diretor de gerenciamento do sistema de armas e decidimos tentar.
Vestimos uniformes de voo e no momento em que todos os aviões estavam no ar
Norte da Alemanha, levantou voo para testar a teoria do nosso técnico.
Elevamos o avião para 5000 pés, baixamos o nariz para 40 graus, chegamos a 0g e demos o comando para retrair o trem de pouso. Dobrar o mecanismo leva cerca de 10 segundos, a velocidade máxima permitida da aeronave ao dobrar é de 235 nós, o que, como percebemos, acabou sendo insuficiente - com o nariz inclinado em 30 graus, estávamos muito perto de ultrapassar a velocidade.
Olhamos as Cartas de Referência de Voo e percebemos que teríamos que atingir 250 nós, que é o limite Nunca Exceder.
Numa situação normal, o desenvolvimento de tal velocidade requer uma aprovação especial, mas depois sentimos a urgência e acreditamos que poderíamos justificá-la.
Medimos vários parâmetros e ficamos satisfeitos por, com os devidos cuidados, podermos continuar a participar no exercício.
Depois de discutir nosso plano com os engenheiros e camaradas da segunda tripulação, decidimos que tudo era bastante razoável.
Até que chegou a manhã seguinte.
As nuvens variavam de 4000 a 20000 pés – nosso espaço de manobra era limitado. Se tivermos sucesso, continuamos a surtida; caso contrário, precisamos queimar 5 toneladas de combustível antes de pousar.
Decolamos em pós-combustão e, a uma altitude de 200 nós, levantei o nariz até 40 graus, retraí os flaps e empurrei a alavanca de controle para longe de mim, pouco antes da borda da nuvem.
Então peguei a alavanca de controle do trem de pouso e movi-a para a posição de retração.
"Vamos! Vamos!" — pensei enquanto o nariz do avião de 25 toneladas descia lentamente no horizonte.
Mudei o motor para o modo de baixa velocidade. Em baixa velocidade, o grande avião não manobrava bem e, se o nariz tivesse caído muito, não teria tempo de nivelar antes de atingirmos o solo.
*Clunk, Clunk*
O trem de pouso estava retraído e coloquei os motores na potência máxima e levantei o nariz para subir. Tínhamos muito tempo: nem chegamos abaixo dos 2000 metros.
O plano funcionou.
Por vários Seguimos este procedimento durante as missões de combate. Além disso, conseguimos convencer o serviço de despacho de que o que estávamos fazendo era normal.
Porém, as pessoas ao redor suspeitaram que algo estava errado: começaram a fazer perguntas, como, por exemplo, um americano - piloto de F-16 que também participou dos exercícios:
“Gente, o que diabos vocês estão fazendo com essas manobras malucas de montanha-russa na decolagem?” ele perguntou uma noite, depois de alguns copos de cerveja.
“O trem de pouso não retrai enquanto há sobrecarga”, respondi.
“Ah, entendi – parece incomum para uma aeronave tão grande, especialmente considerando a quantidade de combustível a bordo”, disse ele.
Eu apenas sorri timidamente.
Os vôos seguintes também foram calmos, e “manobras de montanha-russa” tornaram-se nossa prática normal na decolagem do campo de aviação.
Disseram-me que o gerente do programa queria me ver e, como eu tinha certeza de que nossa conversa seria dedicada às nossas acrobacias na decolagem, fiz todo o possível para evitá-lo.
No último dia do nosso exercício o tempo estava pior do que nas últimas duas semanas, mas estávamos ansiosos para voltar para casa, não querendo ficar presos na Bélgica por mais um fim de semana.
No briefing matinal, fomos informados de que a base das nuvens estava a 1000 metros de altura, mais baixa do que nunca. Isso significava que tínhamos que ser extremamente cuidadosos ao retrair o trem de pouso.
Decolamos e permanecemos em baixa altitude. A 200 nós puxei o nariz para cima o mais forte que pude, mas só consegui chegar a 30 graus antes de entrarmos na nuvem: isso era algo novo.
Comecei a abaixar o nariz, deixando o motor em pós-combustão para atingir os 0g necessários.
“Chassis, vamos lá!” Ouvi a voz do meu WSO pouco depois de ele dizer: "1200 pés, Tim".
O nariz estava abaixado 20 graus.
"Vamos!" Eu gritei.
As coisas estavam indo mal.
“Nível”, veio um grito do banco de trás.
Quando saímos da nuvem, o nariz do carro estava abaixado 40 graus e percebi que nossos assuntos eram tristes.
Não havia energia suficiente – o nariz do avião subia devagar demais para se nivelar antes de atingirmos o solo.
O aviso do sistema GPW soa.
“WOOP, WOOP – PUXE, PUXE!”
“Faltam 7, 6, 5 – 400 pés, Tim!”, gritou meu WSO.
O avião tremia apesar dos comandos dos controles: simplesmente não tinha qualidades de voo suficientes para sair do mergulho.
O silêncio reinou na cabana. O que piorou a situação foi o facto de, devido à elevada velocidade de descida, não termos tido oportunidade de ejetar.
Estendi totalmente os flaps e slats para aumentar a sustentação da asa.
Seu aumento repentino fez com que a velocidade do nariz do avião movendo-se em direção ao horizonte aumentasse ligeiramente.
A situação melhorou.
No final, consegui nivelar o avião a uma altitude de 200 a 300 metros acima do solo e lentamente levantei o carro de volta às nuvens.
O trem de pouso nunca retraiu. Uma longa e silenciosa viagem para casa nos esperava.
Eu era um piloto experiente, bem na faixa onde meu excesso de confiança poderia me levar à morte. Quanto mais realizávamos a manobra, mais confiantes ficávamos.
Nós nos convencemos de que quebrar as regras beneficiava o ensino e que o que estávamos fazendo era importante.
Mas desta forma quase derrubei um avião militar no valor de 50 milhões de libras.
Minhas ações para atingir 0g para retrair o trem de pouso após a decolagem foram uma violação das regras, mas se tornaram habituais para nós - na verdade, acreditei que estava fazendo tudo certo.
Eu estava errado.
Tivemos sorte naquele dia, mas, tal como acontece com a minha “normalização do desvio”, houve sinais de alerta precoce nos exemplos dados:
- A equipe acrobática Red Arrows sofreu desastres em 2008 e 2010, com a perda de duas aeronaves. O esquadrão tinha uma forma única de pilotar, bem como um nível de treinamento extremamente difícil de ser avaliado por alguém de fora.
- A NASA perdeu o ônibus espacial Challenger em 1986 devido a negligência e continuou a operar com uma cultura viciosa de risco até o desastre do ônibus espacial Columbia durante seu retorno à Terra em 2003.
- Todo mundo sabe que os pilotos de jato começam sua jornada com um saco cheio de sorte, enquanto começam a encher um saco vazio com experiência – a maioria dos desastres acontece por volta das 700 horas. Quando quase caí na Bélgica, tinha 650 horas.
“O truque é encher o saco da experiência antes de esvaziar o saco da sorte.”
Antes de tentar mudar o mundo, olhe para trás, para onde você começou.
Isso é razoável?
Você se desviou do que era normal para você?
Digo “para você” porque somos todos diferentes. Todos nós temos o nosso próprio entendimento, os nossos próprios padrões, mas, para dizer a verdade, muitas vezes nos desviamos deles.
Portanto, não de uma vez.
Nivele-se antes de desabar.
Talvez você devesse se concentrar em parar de fumar antes de comprar aquela assinatura de £ 50 por mês na academia? Ou parar de comer batatas fritas e chocolate antes de se comprometer totalmente com a perda de peso?
Você sabe por que, quando você viaja de avião nas férias, eles dizem que você precisa primeiro colocar a máscara de oxigênio em você mesmo e depois ajudar os outros?
Porque se você não se ajudar, não conseguirá ajudar ninguém.
Reserve um tempo para você - não é fácil, mas vale a pena.
Ao me preparar para a decolagem, sempre verifico se os controles estão sob meu controle, se não há mais ninguém chegando para pousar (para que não caiam na minha cabeça) e se a pista à frente está livre.
Também verifico se os flaps corretos estão acionados e se o sistema de ejeção está totalmente armado.
Certifico-me de que obedeço às regras básicas de segurança de voo antes de realizá-lo.
Neste caso, se, por exemplo, um pássaro entrar no meu motor e arrancar a lâmina do compressor durante a decolagem, terei a melhor chance de lidar com a situação.
Pergunte a si mesmo “o que está me impedindo de me tornar o que quero?”
E então você pode se concentrar em retornar ao básico de “você”.
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Do tradutor
O artigo original contém uma série de termos técnicos relacionados ao processo de pilotagem de aeronaves, mesclados, inclusive, com jargões militares. Como uma pessoa que não está muito familiarizada com este assunto, às vezes era difícil para mim encontrar a redação correta para a tradução (tentei de qualquer maneira =). Se você encontrar alguma imprecisão técnica em meu texto, por favor me escreva uma mensagem!
Fonte: habr.com