"Vyrovnajte to!" - ozval sa výkrik zo zadného sedadla môjho , však toho nebolo treba - už som s vypätím všetkých síl ťahal riadiacu páku k sebe!
Náš 25-tonový bombardér s plným palivom mal nos naklonený na zradných 40 stupňov a prudko sa triasol, keď jeho krídla prerezávali vzduch a pokúšali sa poslúchnuť nemožné príkazy.
V tom momente, keď sme opustili spodnú hranicu mraku, cez môj Head Up Display (systém na vizualizáciu letových parametrov na čelnom skle) som videl na zemi rovnomerné riadky polí: cítil som sa nesvoj.
Veci boli zlé.
Zaznie varovanie pred blízkosťou zeme (GPW).
„FUJ, FUJ! – ŤAHAJ, ŤAHAJ!”
"7,6,5 - Tim, 400 stôp do cieľa," zakričal dôstojník zbraňového systému (WSO).
Obaja sme vedeli, že sme mimo parametrov vyhadzovacieho systému.
Ako som sa dostal do takýchto problémov?
Zastavme.
Áno, niekedy sa jednoducho treba zastaviť.
A v skutočnosti to nemusí byť také jednoduché, najmä ak niečo robíte už dlho a stalo sa to pre vás zaužívanou rutinou.
Pre mnohých z nás to môžu byť zlozvyky, ako je fajčenie, pitie alkoholu, hazardné hry – veci, ktoré sa stali normou, ale v žiadnom prípade nie sú prospešné.
Pre iných to môžu byť pracovné návyky – veci, ktoré robíte v priebehu času, ktoré sa stali konzistentnými pravidlami práce.
Aj keď niekedy môžu byť veci oveľa horšie.
Prednedávnom som sa dozvedel o havárii lietadla, ktorá šokovala mojich kolegov natoľko, že vyvolala diskusiu o tom, že niekedy tzv. "nehody" musia byť
klasifikované ako niečo zámernejšie.
"Nehoda je nepríjemný incident, ktorý sa stane náhle a neúmyselne, zvyčajne vedie k zraneniu alebo poškodeniu." - Oxford English Dictionary
Išlo o nehodu v roku 2014, pri ktorej sa v Bedforde v štáte Massachusetts zrútilo obchodné lietadlo Gulfstream IV po tom, čo sa skúsená posádka pokúsila vzlietnuť so zapnutým uzáverom poryvov. Blokovací mechanizmus je zariadenie, ktoré uzamkne ovládacie prvky, aby sa zabránilo poškodeniu vetrom, keď je lietadlo zaparkované. Vzlet bol prerušený v neskoršom štádiu a lietadlo skĺzlo z dráhy, rozbilo sa na kusy a začalo horieť: všetci na palube zahynuli.
Súhrnná správa o nehode dospela k záveru, že posádka sa nepokúsila skontrolovať ovládacie prvky pred vzletom: pokúsila sa vzlietnuť so zapnutým uzamykacím mechanizmom a keď si to uvedomili, pokúsili sa vzlet prerušiť, ale už bolo neskoro.
Prispievajúce faktory zahŕňali zvyčajné ignorovanie kontrolných zoznamov zo strany posádky. V skutočnosti nebolo dokončených päť kontrolných zoznamov: takéto ignorovanie bolo v tejto organizácii bežnou praxou.
Ak by sa vykonala kontrola v súlade s kontrolnými zoznamami, blokovací mechanizmus by bol deaktivovaný pred naštartovaním motora. Okrem toho by sa kontrolovali kontroly.
Profesionálnym letcom je však jasné, že zo správy vyplýva, že príčinou havárie bolo to, čo teória nazýva „Normalizácia odchýlky“.
Tento termín prvýkrát použila sociologička Diana Vaughan vo svojej knihe venovanej havárii raketoplánu Challenger – „Rozhodnutie o spustení raketoplánu Challenger: Riskantná technológia, kultúra a odchýlka v NASA“.
„Sociálna normalizácia deviácie znamená, že ľudia v rámci organizácie si natoľko zvyknú na deviantné správanie, že ho nepovažujú za deviantné, napriek tomu, že očividne porušujú základné bezpečnostné pravidlá“ - Diana Vaughan
Čím dlhšie sa táto situácia v organizácii vyskytuje, tým je pre zamestnancov známejšia. Outsideri budú túto situáciu považovať za abnormálnu, ale vo vnútri organizácie je to každodenná prax.
V niektorých organizáciách, vzhľadom na ich veľkú veľkosť, môže popísaný trend prebiehať asymptomaticky, čím sa ešte viac zakorení.
V roku 2003 bola Diana Vaughan pozvaná, aby sa pripojila k výboru pre vyšetrovanie katastrofy raketoplánu Challenger a dokázala jasne preukázať, že NASA sa nepoučila z predchádzajúcej nehody raketoplánu, pričom použila rovnaký stupeň tolerancie rizika a posunula sa smerom k normalizácii rizikových operácií.
„Keď sme sa hlbšie zaoberali údajmi, bolo jasné, že manažéri neporušujú žiadne pravidlá, ale skôr dodržiavajú všetky požiadavky NASA. Po analýze som si uvedomil, že tieto pravidlá nejako „nie sú také“ - líšili sa od obvyklého poriadku. Ľudia sa podriadili potrebe splniť harmonogram a podľa toho upravili pravidlá o tom, ako robiť riskantné rozhodnutia." - Diana Vaughan o vnútorných chybách NASA.
Zamestnanci NASA vytvorili pravidlá , poslúchali ich vlastné odhady, ktoré sa pomaly zhoršovali, keď sa zvyšovala naliehavosť štartu raketoplánov – vieme, ako sa to deje.
Tak ako v prípade incidentu Gulfstream, normalizácia odchýlky často vedie k zhoršeniu profesionálneho výkonu zamestnancov, čo následne vedie k pomalému a postupnému zhoršovaniu kultúry bezpečnosti.
Počas môjho pôsobenia vo funkcii hlavného inšpektora najväčšieho letectva v Kráľovskom letectve (RAF) som to akútne pocítil.
Pretože mnohí moji starší inštruktori opustili letku na konci svojej služby, boli sme v pokušení kvalifikovať menej skúsených kolegov na pokročilejší letový výcvik oveľa skôr, ako tomu bolo v minulosti.
A to nás priviedlo do slepej uličky.
Ak by sme mladých inštruktorov nekvalifikovali, museli by sme dodatočne zaťažovať skúsenejších chalanov, čím by sa zvýšilo riziko nehôd v dôsledku únavy. Ale ak by sme sa ponáhľali s kvalifikáciou mladých inštruktorov, potom by sa toto riziko ešte zvýšilo – kvôli ich neskúsenosti.
Neexistovala možnosť win-win.
Našťastie existovali externé organizácie, na ktoré sme sa mohli obrátiť so žiadosťou o pomoc, ako napríklad Centrálna letecká škola Kráľovského letectva, ale aj psychológovia z Centra leteckého lekárstva: v našom prípade sa našiel kompromis.
Niekedy je však už neskoro.
V roku 2011 dvaja moji priatelia, členovia akrobatického tímu Red Arrows, zahynuli pri haváriách. Kvôli mojim rozsiahlym skúsenostiam s lietaním na Hawk T1 (lietadle, na ktorom lieta akrobatický tím), som dostal príkaz pripojiť sa k vyšetrovacej komisii ako odborník na danú vec a pomáhať pri písaní záverečnej správy.
Incident, ktorý som vyšetroval - , v ktorom môj priateľ zomrel pri pokuse o pristátie po absolvovaní programu v Bournemouthe. Hoci príčiny havárie boli z veľkej časti zdravotné, naša správa zdôraznila mnohé oblasti, v ktorých akrobatický tím trpel „normalizáciou deviácie“.
Ako vidíte, „normalizácia deviácie“ sa vyskytuje nielen vo veľkých organizáciách, ale aj v malých, úzko prepojených jednotkách, ako sú akrobatické tímy alebo jednotky špeciálnych operácií.
Stáva sa to preto, že pre ľudí zvonku je veľmi ťažké získať primerané skúsenosti a znalosti, aby pochopili „normálnosť“ toho, čo sa v takejto skupine deje.
Raz som sa rozprával s členom tímu, ktorý mal za úlohu posúdiť letové štandardy jednotiek RAF, a povedal mi, že pri kontrole výkonu pilota Red Arrows sa ocitol prevrátený 100 stôp nad pristávacou dráhou letiska Scampton v dvoch - formácia mužov. lietadlá pár metrov od nás.
Ako mal posúdiť normálnosť toho, čo sa deje?
Nemohol a musel použiť vlastné skúsenosti spolu s radami členov tímu.
Kedysi som poznal veliteľa letu, ktorý veril, že jeho ľudia sú nad vonkajšími názormi a že iba on sám by mal hodnotiť a regulovať ich činy.
Mýlil sa.
Po pravde, niekedy musí hodnotenie vychádzať čiastočne zvnútra samotného oddelenia, ale je neprijateľné odmietnuť externú reguláciu a dohľad.
Spomeňte si na globálnu finančnú krízu z roku 2008, keď mnohé banky zlyhali, pretože nepodliehali externej regulácii, pretože dokázali presvedčiť úrady, že sa dokážu regulovať samy.
Pozrite sa na to, ako keby ste niekomu, koho poznáte, hovorili, že si vypestuje zlozvyk.
Takúto radu by uvítal každý z nás, aj keď by sa nám nepáčil.
Takže medzi jednotlivcami dochádza aj k „normalizácii deviácie“.
Vezmite si napríklad závislosť od alkoholu alebo drog. Akonáhle začnete používať tabak alebo alkohol, rýchlo sa to stane normou – v extrémnych prípadoch si človek už nepamätá žiadne iné „normálne“.
Niekedy to vedie k tomu, že tí, ktorí idú touto cestou, páchajú úprimne hlúpe veci.
Ako napríklad ja, keď som malý nehavaroval so svojím Tornádom GR4 v Belgicku v polovici roku 2000.
Ako sebavedomý pilot v prvej línii som bol poslaný do severnej Európy, aby som sa zúčastnil medzinárodných leteckých cvičení. Mali sme dve lietadlá a dohoda medzi členmi posádky bola taká, že ich nemeníme – ak niektorý zo strojov zlyhá, tak je jeho posádka na zemi po celý čas, kým sa lietadlo uvedie do prevádzky.
Bol to dobrý obchod.
Až kým sa nám nepokazilo lietadlo.
Počas cvičení sme podali veľmi dobrý výkon. Ako dvojica bombardérov sme zasiahli všetky naše ciele a nezostrelili nás „červené“ lietadlá vydávajúce sa za protivníkov. Došlo to až tak, že začiatkom druhého týždňa sa na nás začal cielený lov: nepriateľ sa chcel pochváliť, že zostrelil lietadlá všetkých zúčastnených krajín.
V druhom týždni sa však len jedno Tornádo dokázalo odlepiť od zeme a nebolo to moje lietadlo.
Naše lietadlo malo problém s podvozkom alebo pristávacím mechanizmom – nešlo zavrieť; podvozok nebol zasunutý.
Leteckí technici zistili značné a neopraviteľné opotrebovanie mechanického zaťahovacieho zámku. Teoreticky mal zacvaknúť na miesto pri 0g, čo znamenalo, že pri čistení
podvozok, ktorý sme potrebovali na zníženie nosa lietadla.
Hovoril som s mojím dôstojníkom riadenia zbraňového systému a rozhodli sme sa to skúsiť.
Prezliekli sme sa do leteckých uniforiem a v čase, keď boli všetky lietadlá vo vzduchu
Severné Nemecko sa vznieslo do vzduchu, aby otestovalo teóriu nášho technika.
Lietadlo sme zdvihli na 5000 stôp, spustili nos na 40 stupňov, dosiahli 0g a dali príkaz na zatiahnutie podvozku. Skladanie mechanizmu trvá asi 10 sekúnd, maximálna povolená rýchlosť lietadla pri skladaní je 235 uzlov, čo sa, ako sme si uvedomili, ukázalo ako nedostatočné – pri sklone nosa o 30 stupňov sme boli veľmi blízko k prekročeniu rýchlosti.
Pozreli sme sa na letové referenčné karty a uvedomili sme si, že budeme musieť dosiahnuť 250 uzlov, čo je limit Nikdy neprekročiť.
V normálnej situácii si vývoj takejto rýchlosti vyžaduje špeciálne schválenie, ale potom sme pocítili naliehavosť a verili, že to dokážeme ospravedlniť.
Zmerali sme viacero parametrov a potešilo nás, že s náležitou starostlivosťou môžeme pokračovať v cvičení.
Po prediskutovaní nášho plánu s inžiniermi a kamarátmi z druhej posádky sme usúdili, že všetko je celkom rozumné.
Až kým neprišlo ďalšie ráno.
Oblaky sa pohybovali od 4000 20000 do 5 XNUMX stôp – náš manévrovací priestor bol obmedzený. Ak uspejeme, pokračujeme v výpade, ak nie, musíme pred pristátím spáliť XNUMX ton paliva.
Vzlietli sme s prídavným spaľovaním, potom som vo výške 200 uzlov zdvihol nos až o 40 stupňov, zatiahol klapky a odtlačil od seba riadiacu páku tesne pred okrajom mraku.
Potom som schmatol riadiacu páku podvozku a posunul ju do zatiahnutej polohy.
"Poď poď!" — pomyslel som si, keď nos 25-tonového lietadla pomaly klesal za horizont.
Prepol som motor do režimu nízkych otáčok. Pri nízkej rýchlosti veľké lietadlo zle manévrovalo a ak by nos klesol príliš nízko, nestihlo by sa vyrovnať skôr, ako dopadneme na zem.
*Chňapať, šklbať*
Podvozok bol v zatiahnutej polohe a ja som dal motory na plný výkon a zdvihol nos, aby som mohol stúpať. Mali sme dosť času: nedostali sme sa ani pod 2000 stôp.
Plán vyšiel.
V priebehu niekoľkých Tento postup sme dodržiavali počas bojových misií. Navyše sa nám podarilo presvedčiť dispečing, že to, čo robíme, je normálne.
Ľudia naokolo však tušili, že niečo nie je v poriadku: začali klásť otázky, ako napríklad Američan - pilot F-16, ktorý sa tiež zúčastnil cvičení:
"Chlapci, čo do pekla robíte s týmito šialenými manévrami na horskej dráhe pri štarte?" spýtal sa jedného večera po pár pohároch piva.
"Podvozok sa nezasúva, keď je preťažený," odpovedal som.
"Och, chápem to - vyzerá to nezvyčajne pre také veľké lietadlo, najmä vzhľadom na množstvo paliva na palube," povedal.
Len som sa hanblivo usmiala.
Aj niekoľko nasledujúcich letov dopadlo pokojne a „manévre na horskej dráhe“ sa stali našou bežnou praxou pri štarte z letiska.
Bolo mi povedané, že ma chce vidieť programový manažér, a keďže som si bol istý, že náš rozhovor bude venovaný našim kúskom pri štarte, urobil som všetko, čo bolo v mojich silách, aby som sa mu vyhol.
V posledný deň nášho cvičenia bolo počasie horšie ako dva týždne, ale my sme sa veľmi tešili na návrat domov, nechceli sme ostať na ďalší víkend v Belgicku.
Na rannom brífingu nám povedali, že základňa oblačnosti je vo výške 1000 stôp, teda nižšie ako kedykoľvek predtým. To znamenalo, že sme museli byť mimoriadne opatrní pri zaťahovaní podvozku.
Vzlietli sme a zostali v nízkej výške. Pri 200 uzloch som vytiahol nos hore, ako som len mohol, ale mohol som dosiahnuť iba 30 stupňov, kým sme vstúpili do oblaku: to bolo niečo nové.
Začal som znižovať nos, pričom som nechal motor na prídavnom spaľovaní, aby som dosiahol požadovaných 0g.
"Podvozok, poď!" Počul som hlas môjho WSO krátko potom, čo povedal: "1200 stôp, Tim."
Nos bol dole o 20 stupňov.
"Poďme!" Kričal som.
Veci sa vyvíjali zle.
"Hladina," ozval sa výkrik zo zadného sedadla.
Keď sme vyšli z oblaku, predok auta bol znížený o 40 stupňov a uvedomil som si, že naše záležitosti sú smutné.
Nebolo dosť energie – nos lietadla sa zdvíhal príliš pomaly, aby sa vyrovnal skôr, ako sme dopadli na zem.
Zaznie varovanie systému GPW.
"HEJ, ŤAHAJ - ŤAHAJ, ŤAHAJ!"
"7, 6, 5 - 400 stôp do cieľa, Tim!" zakričal môj WSO.
Lietadlo sa triaslo napriek príkazom z riadenia: jednoducho nemalo dostatočné letové vlastnosti, aby sa dostalo z ponoru.
V kabíne zavládlo ticho. Situáciu ešte zhoršilo, že kvôli vysokej rýchlosti klesania sme nemali možnosť katapultovať sa.
Vztlakové klapky a lamely som úplne vysunul, aby som zvýšil zdvih krídla.
Jeho náhly nárast viedol k tomu, že rýchlosť pohybu nosa lietadla smerom k horizontu sa mierne zvýšila.
Situácia sa zlepšila.
Nakoniec sa mi podarilo vyrovnať lietadlo vo výške 200-300 stôp nad zemou a auto som pomaly zdvihol späť do oblakov.
Podvozok sa nikdy nezatiahol. Čakala nás dlhá a tichá cesta domov.
Bol som skúseným pilotom priamo v oblasti, kde by moje prílišné sebavedomie mohlo viesť k mojej smrti. Čím dlhšie sme manéver vykonávali, tým sme boli sebavedomejší.
Presvedčili sme sa, že porušovanie pravidiel vyučovaniu prospieva a že to, čo robíme, je dôležité.
Ale takto som takmer zrútil vojenské lietadlo v hodnote 50 miliónov libier.
Moje kroky na dosiahnutie 0g s cieľom zasunúť podvozok po vzlete boli porušením pravidiel, ale stali sa pre nás zvykom - skutočne som veril, že robím všetko správne.
Mýlil som sa.
V ten deň sme mali šťastie, ale ako pri mojej „normalizácii deviácie“, v uvedených príkladoch boli včasné varovné signály:
- Akrobatický tím Red Arrows zažil v rokoch 2008 a 2010 katastrofy so stratou dvoch lietadiel. Peruť mala svoj vlastný jedinečný spôsob pilotovania, ako aj úroveň výcviku, ktorú outsider len veľmi ťažko hodnotí.
- NASA stratila raketoplán Challenger v roku 1986 kvôli nedbanlivosti a pokračovala v prevádzke so zlomyseľnou kultúrou rizika až do katastrofy raketoplánu Columbia počas jeho návratu na Zem v roku 2003.
- Každý vie, že piloti prúdových lietadiel začínajú svoju cestu s taškou plnou šťastia, zatiaľ čo prázdnu tašku začínajú napĺňať skúsenosťami – väčšina katastrof sa stane okolo 700 hodín. Keď som v Belgicku takmer havaroval, mal som 650 hodín.
"Trik je naplniť vrece skúseností skôr, ako vyprázdnite vrece šťastia."
Predtým, ako sa pokúsite zmeniť svet, pozrite sa späť tam, kde ste začali.
Je to rozumné?
Odchýlili ste sa od toho, čo bolo pre vás normálne?
Hovorím „pre teba“, pretože každý sme iný. Všetci máme svoje vlastné chápanie, svoje štandardy, ale pravdupovediac, často sa od nich odchyľujeme.
Takže nie všetko naraz.
Vyrovnajte sa skôr, ako sa zrútite.
Možno by ste sa mali zamerať na to, aby ste prestali fajčiť, kým si kúpite členstvo v posilňovni za 50 libier mesačne? Alebo prestať jesť čipsy a čokoládu skôr, ako sa úplne odhodláte schudnúť?
Viete, prečo vám, keď letíte na dovolenku lietadlom, povedia, že kyslíkovú masku si musíte nasadiť najskôr sami a až potom pomáhať iným?
Pretože ak si nepomôžeš sám, nepomôžeš nikomu.
Urobte si čas pre seba – nie je to ľahké, ale stojí to za to.
Keď sa pripravujem na vzlet, vždy skontrolujem, či mám riadenie pod kontrolou, či na pristátie neprichádza nikto iný (aby mi nepristál na hlave) a či je dráha pred nami voľná.
Tiež kontrolujem, či sú zasunuté správne klapky a či je systém vyhadzovania plne aktivovaný.
Predtým, ako sa do toho pustím, sa ubezpečujem, že dodržiavam základné pravidlá bezpečnosti letu.
V takom prípade, ak sa mi napríklad vták dostane do motora a pri vzlete odtrhne lopatku kompresora, poskytnem si najväčšiu šancu na zvládnutie situácie.
Opýtajte sa sami seba: „Čo mi bráni stať sa tým, čo chcem?
A potom sa môžete sústrediť na návrat k základom „vy“.
Odkaz na pôvodnú publikáciu -
Od prekladateľa
Pôvodný článok obsahuje množstvo odborných výrazov súvisiacich s procesom pilotovania lietadiel, navyše zmiešaných s vojenským žargónom. Ako človeku, ktorý sa v tejto téme veľmi nevyzná, bolo pre mňa niekedy ťažké nájsť správne znenie prekladu (snažil som sa stoj čo stoj =). Ak nájdete v mojom texte technickú nepresnosť, napíšte mi prosím správu!
Zdroj: hab.com