"Izravnajte!" — se je zaslišal krik z mojega zadnjega sedeža , pa ni bilo potrebe - krmilno ročico sem že na vso moč vlekel k sebi!
Naš 25-tonski bombnik s polnim gorivom je imel nos nagnjen za zahrbtnih 40 stopinj in se je močno tresel, ko so njegova krila rezala zrak in poskušala ubogati nemogoče ukaze.
V tistem trenutku, ko smo zapustili spodnjo mejo oblaka, sem skozi svoj Head Up Display (sistem za vizualizacijo parametrov leta na vetrobranskem steklu) na tleh videl enakomerne vrste polj: bilo mi je nelagodno.
Stvari so bile slabe.
Sliši se opozorilo o bližini tal (GPW).
"UUU, UUU! – POTEGNI GOR, POTEGI GOR!”
»7,6,5 – Tim, še 400 čevljev do cilja,« je zavpil častnik za oborožitveni sistem (WSO).
Oba sva vedela, da sva zunaj parametrov sistema za izmet.
Kako sem zašel v takšne težave?
Ustavimo se.
Da, včasih se je treba preprosto ustaviti.
In v resnici morda ne bo tako enostavno, še posebej, če nekaj počnete že dolgo in vam je to postala običajna rutina.
Za mnoge od nas so to morda slabe navade, kot so kajenje, pitje alkohola, igre na srečo – stvari, ki so postale norma, a nikakor niso koristne.
Za druge so to morda delovne navade – stvari, ki jih sčasoma počnete, so postale dosledna pravila dela.
Čeprav so lahko včasih stvari še veliko hujše.
Nedolgo nazaj sem izvedel za letalsko nesrečo, ki je moje kolege tako šokirala, da je sprožila razpravo o tem, da včasih t.i. "nesreče" morajo biti
klasificiran kot nekaj bolj namernega.
"Nesreča je neprijeten dogodek, ki se zgodi nenadoma in nenamerno in običajno povzroči poškodbe ali škodo." - Oxford English Dictionary
To je bila nesreča leta 2014, v kateri je poslovno letalo Gulfstream IV strmoglavilo v Bedfordu v Massachusettsu, potem ko je izkušena posadka poskušala vzleteti z vključeno zaporo proti sunkom. Zaklepni mehanizem je naprava, ki zaklene krmilne elemente, da prepreči poškodbe zaradi vetra, ko je letalo parkirano. Vzlet je bil pozno prekinjen in letalo je zdrsnilo s steze, se razbilo na kose in zagorelo: vsi na krovu so bili ubiti.
V povzetku poročila o nesreči je bilo ugotovljeno, da posadka pred vzletom ni poskušala preveriti krmilnih elementov: poskusili so vzleteti z vklopljenim zaklepnim mehanizmom in, ko so to ugotovili, poskušali prekiniti vzlet, vendar je bilo prepozno.
Med dejavniki, ki so prispevali, je bilo običajno neupoštevanje kontrolnih seznamov s strani posadke. Pravzaprav pet kontrolnih seznamov ni bilo izpolnjenih: takšno neupoštevanje je bila običajna praksa v tej organizaciji.
Če bi bil pregled opravljen v skladu s kontrolnimi listami, bi bil zaklepni mehanizem onemogočen, preden bi se motor zagnal. Poleg tega bi se preverjale kontrole.
Profesionalnim letalcem pa je jasno, da poročilo nakazuje, da je bil vzrok strmoglavljenja tisto, kar teorija imenuje "Normalizacija deviantnosti".
Ta izraz je prva uporabila sociologinja Diana Vaughan v svoji knjigi, posvečeni strmoglavljenju raketoplana Challenger - "Odločitev o izstrelitvi Challengerja: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA." ).
"Družbena normalizacija deviantnosti pomeni, da se ljudje znotraj organizacije tako navadijo na deviantno vedenje, da ga ne smatrajo za deviantnega, kljub dejstvu, da očitno kršijo osnovna varnostna pravila" - Diana Vaughan
Dlje ko se ta situacija pojavlja v organizaciji, bolj jo poznajo zaposleni. Zunanjim se bo to stanje zdelo nenormalno, znotraj organizacije pa je to vsakodnevna praksa.
V nekaterih organizacijah se lahko zaradi njihove velikosti opisani trend pojavlja asimptomatsko in se še bolj utrdi.
Leta 2003 je bila Diana Vaughan povabljena, da se pridruži komisiji za nesreče Challenger in je lahko jasno pokazala, da se NASA ni nič naučila iz prejšnje nesreče raketoplana, pri čemer je uporabila enako stopnjo tolerance tveganja in se preusmerila k normalizaciji tveganih operacij.
»Ko smo se poglobili v podatke, je postalo jasno, da menedžerji niso kršili nobenih pravil, ampak so spoštovali vse zahteve Nase. Po analizi sem ugotovil, da ta pravila nekako "niso taka" - razlikovala so se od običajnega vrstnega reda. Ljudje so se podredili potrebi po izpolnjevanju urnika in temu primerno prilagodili pravila o tem, kako sprejemati tvegane odločitve." - Diana Vaughan o Nasinih notranjih napakah.
Uslužbenci Nase so oblikovali pravila , ki so sledili lastnim ocenam, ki so se počasi slabšale, ko se je povečala nujnost izstrelitve raketoplanov - vemo, kako se to zgodi.
Tako kot pri incidentu v Gulfstreamu normalizacija odstopanja pogosto vodi v poslabšanje strokovne uspešnosti zaposlenih, kar posledično vodi v počasno in postopno degradacijo varnostne kulture.
To sem močno občutil med službovanjem glavnega inšpektorja največjih letalskih sil v Kraljevih letalskih silah (RAF).
Ker je veliko mojih višjih inštruktorjev zapustilo eskadrilj ob koncu službe, smo bili v skušnjavi, da bi manj izkušene kolege kvalificirali za naprednejše inštruktorje letenja veliko prej, kot se je to dogajalo v preteklosti.
In to nas je pripeljalo v slepo ulico.
Če ne bi usposobili mladih inštruktorjev, bi morali dodatno obremeniti bolj izkušene fante, s čimer bi povečali tveganje za nesreče zaradi utrujenosti. A če bi hiteli kvalificirati mlade inštruktorje, bi se to tveganje še povečalo – zaradi njihove neizkušenosti.
Ni bilo zmagovalne možnosti.
Na srečo so bile zunanje organizacije, kamor smo se lahko obrnili po pomoč, kot je Royal Air Force Central Flying School, pa tudi psihologi iz Centra za letalsko medicino: v našem primeru je bil najden kompromis.
Vendar je včasih že prepozno.
Leta 2011 sta dva moja prijatelja, člana akrobatske ekipe Red Arrows, umrla v strmoglavljenju. Zaradi mojih bogatih izkušenj z letenjem Hawk T1 (letalo, s katerim leti akrobatska ekipa), so mi naročili, da se pridružim preiskovalni komisiji kot strokovnjak za zadevo in pomagam pri pisanju končnega poročila.
Incident, ki sem ga preiskoval - , v kateri je moj prijatelj umrl med poskusom pristanka po opravljenem programu v Bournemouthu. Čeprav so bili vzroki za strmoglavljenje večinoma zdravstveni, je naše poročilo izpostavilo številna področja, na katerih je akrobatska ekipa trpela zaradi »normalizacije odstopanj«.
Kot lahko vidite, se "normalizacija deviantnosti" ne pojavi le v velikih organizacijah, ampak tudi v majhnih, tesno povezanih enotah, kot so akrobatske skupine ali sile za posebne operacije.
To se zgodi zato, ker ljudje od zunaj zelo težko pridobijo ustrezne izkušnje in znanje, da bi razumeli »normalnost« dogajanja v taki skupini.
Nekoč sem se pogovarjal s članom ekipe, ki je bila zadolžena za ocenjevanje standardov letenja enot RAF, in povedal mi je, da se je med preverjanjem zmogljivosti pilota Rdečih puščic znašel obrnjen na glavo 100 čevljev nad vzletno-pristajalno stezo letališča Scampton v dveh -človeška formacija, letala nekaj metrov stran.
Kako naj bi ocenil normalnost dogajanja?
Ni mogel in je moral uporabiti lastne izkušnje skupaj z nasveti članov ekipe.
Nekoč sem poznal poveljnika leta, ki je verjel, da so njegovi ljudje nad zunanjimi mnenji in da mora le on sam ocenjevati in urejati njihova dejanja.
Motil se je.
V resnici mora včasih ocena delno priti iz samega oddelka, vendar je nesprejemljivo zavračati zunanjo regulacijo in nadzor.
Pomislite na svetovno finančno krizo leta 2008, ko je veliko bank propadlo, ker niso bile predmet zunanje regulacije, ker so lahko prepričale oblasti, da se lahko regulirajo same.
Glejte na to, kot da bi nekomu, ki ga poznate, povedali, da ima slabo navado.
Vsak od nas bi bil vesel takšnega nasveta, tudi če nam ne bi bil všeč.
Torej pride do »normalizacije deviantnosti« tudi med posamezniki.
Vzemite na primer odvisnost od alkohola ali drog. Ko začnete uporabljati tobak ali alkohol, to hitro postane norma – v skrajnih primerih se oseba ne spomni več nobenega drugega »normalnega«.
Včasih to vodi do dejstva, da tisti, ki sledijo tej poti, storijo odkrito neumne stvari.
Tako kot jaz na primer, ko sem malo ni strmoglavil svojega Tornada GR4 v Belgiji sredi 2000-ih.
Kot samozavestnega pilota so me poslali v severno Evropo, da bi sodeloval pri mednarodnih letalskih vajah. Imeli smo dve letali in dogovor med člani posadke je bil tak, da ju ne menjamo – če kateri od strojev odpove, potem je njegova posadka ves čas na tleh, dokler letalo ne zaženejo.
Bil je dober posel.
Dokler se naše letalo ni pokvarilo.
Na vajah smo se zelo dobro odrezali. Kot par bombnikov smo zadeli vse cilje in nas niso sestrelila "rdeča" letala, ki so se predstavljala kot nasprotniki. Prišlo je do te mere, da se je v začetku drugega tedna začel ciljni lov na nas: sovražnik se je hotel pohvaliti, da je sestrelil letala vseh sodelujočih držav.
Vendar je v drugem tednu le en Tornado uspel odleteti s tal in to ni bilo moje letalo.
Naše letalo je imelo težave s podvozjem oziroma pristajalnim mehanizmom – ni se hotelo zapreti; podvozje ni bilo umaknjeno.
Letalski tehniki so odkrili znatno in nepopravljivo obrabo na mehanski uvlečni ključavnici. Teoretično bi se moral zaskočiti pri 0g, kar je pomenilo, da pri čiščenju
podvozje smo potrebovali za spuščanje nosu letala navzdol.
Pogovarjal sem se s svojim uradnikom za upravljanje orožnega sistema in odločili smo se, da poskusimo.
Preoblekli smo se v letalske uniforme in to v času, ko so bila vsa letala v zraku
Severne Nemčije, dvignil v zrak, da bi preveril teorijo našega tehnika.
Letalo smo dvignili na 5000 čevljev, spustili nos na 40 stopinj, dosegli 0g in dali ukaz za umik podvozja. Zlaganje mehanizma traja približno 10 sekund, največja dovoljena hitrost letala pri zlaganju je 235 vozlov, kar se je, kot smo ugotovili, izkazalo za premalo - z nosom, nagnjenim za 30 stopinj, smo bili zelo blizu prekoračitvi hitrosti.
Pogledali smo referenčne kartice letenja in ugotovili, da bomo morali doseči 250 vozlov, kar je meja Never Exceed.
V normalnih razmerah razvoj takšne hitrosti zahteva posebno odobritev, potem pa smo začutili nujnost in verjeli, da jo lahko upravičimo.
Izmerili smo več parametrov in bili veseli, da smo z ustrezno skrbnostjo lahko še naprej sodelovali pri vaji.
Po razpravi o našem načrtu z inženirji in tovariši iz druge posadke smo se odločili, da je vse povsem razumno.
Dokler ni prišlo naslednje jutro.
Oblaki so segali od 4000 do 20000 čevljev – naš manevrski prostor je bil omejen. Če nam uspe, nadaljujemo nalet, če ne, moramo pred pristankom porabiti 5 ton goriva.
Vzleteli smo v dogorevanju, nato pa sem na višini 200 vozlov dvignil nos do 40 stopinj, umaknil zakrilca in tik pred robom oblaka potisnil ročico za upravljanje od sebe.
Nato sem zgrabil ročico za krmiljenje podvozja in jo premaknil v položaj za umik.
"Pridi, daj!" « sem pomislil, ko je nos 25-tonskega letala počasi padal čez obzorje.
Motor sem preklopil na nizko hitrost. Pri nizki hitrosti veliko letalo ni dobro manevriralo in če bi se nos spustil prenizko, se ne bi imelo časa izravnati, preden bi udarili ob tla.
*Clunk, Clunk*
Podvozje je bilo v uvlečenem položaju, motorje sem dal na polno moč in dvignil nos za vzpenjanje. Imeli smo dovolj časa: nismo prišli niti pod 2000 metrov.
Načrt je uspel.
V teku več Temu postopku smo sledili med bojnimi nalogami. Še več, uspelo nam je prepričati dispečersko službo, da je to, kar počnemo, normalno.
Vendar so ljudje okoli sumili, da je nekaj narobe: začeli so postavljati vprašanja, kot je na primer Američan - pilot F-16, ki je prav tako sodeloval pri vajah:
"Fantje, kaj za vraga počnete s temi norimi manevri toboganov ob vzletu?" je vprašal nekega večera po nekaj kozarcih piva.
"Podvozje se ne umakne, dokler je preobremenitev," sem odgovoril.
"Oh, razumem - samo izgleda nenavadno za tako veliko letalo, še posebej glede na količino goriva na krovu," je dejal.
Samo sramežljivo sem se nasmehnila.
Tudi naslednjih nekaj letov se je izkazalo za umirjenih in "roller coaster manevri" so postali naša običajna praksa pri vzletanju z letališča.
Povedali so mi, da me želi vodja programa videti in ker sem bil prepričan, da bo najin pogovor posvečen najinim trikom ob vzletu, sem naredil vse, da bi se mu izognil.
Zadnji dan naše vaje je bilo vreme slabše kot zadnja dva tedna, vendar smo komaj čakali, da pridemo domov, saj nismo želeli ostati v Belgiji še en vikend.
Na jutranjem sestanku so nam povedali, da je bila baza oblakov na 1000 čevljev, nižje kot kdaj koli prej. To je pomenilo, da smo morali biti pri umikanju podvozja izjemno previdni.
Vzleteli smo in ostali na nizki višini. Pri 200 vozlih sem nos potegnil navzgor, kolikor sem lahko, vendar sem lahko dosegel le 30 stopinj, preden smo vstopili v oblak: to je bilo nekaj novega.
Začel sem spuščati nos in pustil motor na naknadnem zgorevanju, da bi dosegel zahtevanih 0g.
"Podvozje, pridi!" Slišal sem glas svojega WSO kmalu zatem, ko je rekel: "1200 čevljev, Tim."
Nos je bil dol 20 stopinj.
"Dajmo!" sem zavpila.
Stvari so šle slabo.
"Level," je zaslišal krik z zadnjega sedeža.
Ko smo prišli iz oblaka, se je nos avtomobila spustil za 40 stopinj in ugotovil sem, da so naše zadeve žalostne.
Energije ni bilo dovolj – nos letala se je prepočasi dvigal, da bi se izravnal, preden smo udarili ob tla.
Sliši se opozorilo sistema GPW.
"WOOP, WOOP - PULL GOR, PULL UP!"
»7, 6, 5 – 400 čevljev do konca, Tim!« je zavpil moj WSO.
Letalo se je kljub ukazom s komande treslo: enostavno ni imelo dovolj letalnih lastnosti, da bi se rešilo iz potopa.
V kabini je zavladala tišina. Situacijo je poslabšalo dejstvo, da zaradi visoke hitrosti spuščanja nismo imeli možnosti katapultiranja.
Popolnoma sem razširil zakrilca in letvice, da bi povečal vzgon krila.
Njegovo nenadno povečanje je povzročilo, da se je hitrost nosu letala, ki se premika proti obzorju, nekoliko povečala.
Stanje se je izboljšalo.
Na koncu mi je uspelo zravnati letalo na višini 200-300 čevljev nad tlemi in avto počasi dvigniti nazaj v oblake.
Podvozje se ni nikoli umaknilo. Čakala nas je dolga in tiha pot domov.
Bil sem izkušen pilot, ravno v dosegu, ko bi me lahko moja pretirana samozavest vodila v smrt. Dlje ko smo izvajali manever, bolj samozavestni smo postajali.
Prepričali smo se, da kršenje pravil koristi poučevanju in da je to, kar počnemo, pomembno.
Toda na ta način sem skoraj strmoglavil vojaško letalo, vredno 50 milijonov funtov.
Moja dejanja, da bi dosegel 0g, da bi umaknil podvozje po vzletu, so bila kršitev pravil, vendar so za nas postala navada - pravzaprav sem verjel, da delam vse prav.
Motil sem se.
Tisti dan smo imeli srečo, vendar so bili, tako kot pri moji "normalizaciji deviantnosti", v navedenih primerih zgodnji opozorilni znaki:
- Akrobatska ekipa Red Arrows je v letih 2008 in 2010 doživela katastrofo z izgubo dveh letal. Eskadrilja je imela svoj edinstven način pilotiranja, pa tudi stopnjo usposobljenosti, ki jo zunanji opazovalec zelo težko oceni.
- NASA je leta 1986 zaradi malomarnosti izgubila raketoplan Challenger in nadaljevala z delovanjem s hudo kulturo tveganja vse do nesreče raketoplana Columbia med vrnitvijo na Zemljo leta 2003.
- Vsi vedo, da piloti reaktivnih letal začnejo svoje potovanje z vrečko, polno sreče, medtem ko začnejo polniti prazno vrečko z izkušnjami – večina nesreč se zgodi okoli meje 700 ur. Ko sem se v Belgiji skoraj ponesrečil, sem imel 650 ur.
"Trik je v tem, da napolniš vrečko izkušenj, preden izprazniš vrečko sreče."
Preden poskušate spremeniti svet, poglejte nazaj, kjer ste začeli.
Je to razumno?
Ali ste odstopali od tega, kar je bilo za vas normalno?
Pravim "za vas", ker smo si vsi različni. Vsi imamo svoje razumevanje, svoja merila, a, resnici na ljubo, od njih pogosto odstopamo.
Torej ne vse naenkrat.
Izravnajte se, preden se zrušite.
Morda bi se morali osredotočiti na opustitev kajenja, preden kupite 50 funtov na mesec za članstvo v telovadnici? Ali pa prenehati jesti čips in čokolado, preden se popolnoma posvetite izgubi teže?
Ali veste, zakaj vam, ko letite z letalom na dopust, rečejo, da morate najprej sami nadeti kisikovo masko, potem pa pomagati drugim?
Kajti če ne boš pomagal sebi, ne boš mogel pomagati nikomur.
Vzemite si čas zase – ni enostavno, a je vredno.
Ko se pripravljam na vzlet, vedno preverim, ali imam kontrole pod mojim nadzorom, ali nihče drug ne prihaja na pristajanje (da mi ne pristane na glavi) in ali je steza pred nami prosta.
Preverim tudi, ali so vklopljene pravilne lopute in ali je sistem za izmet popolnoma vklopljen.
Preden se tega lotim, se prepričam, da upoštevam osnovna varnostna pravila letenja.
V tem primeru, če na primer ptica zaide v moj motor in med vzletom odtrga lopatico kompresorja, si bom sam zagotovil najboljše možnosti za obvladovanje situacije.
Vprašajte se: "Kaj me ovira, da postanem to, kar si želim?"
In potem se lahko osredotočite na vrnitev k osnovam "ti".
Povezava do izvirne objave -
Od prevajalca
Izvirni članek vsebuje številne strokovne izraze, povezane s procesom pilotiranja letal, pomešane pa so tudi z vojaškim žargonom. Kot človeku, ki se na to tematiko ne spozna preveč, mi je bilo včasih težko najti pravo besedilo za prevod (poskušal sem ne glede na vse =). Če v mojem besedilu najdete tehnično netočnost, mi prosim napišite sporočilo!
Vir: www.habr.com