"Nivelizojeni!" - erdhi një ulërimë nga sedilja e pasme , megjithatë, nuk kishte nevojë për të - unë tashmë po tërhiqja levën e kontrollit drejt vetes me gjithë forcën time!
Bombarduesi ynë 25 tonësh me karburant të plotë kishte hundën e tij të ngritur në një 40 gradë të pabesë dhe u drodh fort ndërsa krahët e tij preheshin në ajër, duke u përpjekur t'u bindej komandave të pamundura.
Në atë moment, kur u larguam nga kufiri i poshtëm i resë, përmes ekranit tim Head Up (një sistem për vizualizimin e parametrave të fluturimit në xhamin e përparmë), pashë madje edhe rreshta fushash në tokë: u ndjeva i shqetësuar.
Gjërat ishin të këqija.
Tingëllon paralajmërimi për afërsinë e tokës (GPW).
"UOP, UOP! – TËrhiqe lart, tërhiqe lart!”
"7,6,5 - Tim, 400 këmbë për të shkuar," bërtiti oficeri i sistemit të armëve (WSO).
Të dy e dinim se ishim jashtë parametrave të sistemit të nxjerrjes.
Si u futa në një telash të tillë?
Le të ndalemi.
Po, ndonjëherë ju vetëm duhet të ndaloni.
Dhe, në fakt, mund të mos jetë aq e lehtë, veçanërisht nëse keni bërë diçka për një kohë të gjatë dhe është bërë një rutinë e zakonshme për ju.
Për shumë prej nesh, këto mund të jenë zakone të këqija, si pirja e duhanit, pirja e alkoolit, bixhozi – gjëra që janë bërë normë, por nuk janë aspak të dobishme.
Për të tjerët, mund të jenë zakonet e punës – gjërat që bëni me kalimin e kohës që janë bërë rregulla të qëndrueshme të punës.
Edhe pse, ndonjëherë gjërat mund të jenë shumë më keq.
Jo shumë kohë më parë mësova për një përplasje avioni që tronditi aq shumë kolegët e mi, saqë shkaktoi një diskutim për faktin se ndonjëherë të ashtuquajturat. "aksidentet" duhet të jenë
klasifikuar si diçka më e qëllimshme.
"Një aksident është një incident i pakëndshëm që ndodh papritur dhe pa dashje, zakonisht duke rezultuar në lëndime ose dëmtime." - Oxford English Dictionary
Ky ishte një aksident i vitit 2014, në të cilin një avion biznesi Gulfstream IV u rrëzua në Bedford, Massachusetts, pasi një ekuipazh me përvojë tentoi të ngrihej me bllokimin e ndezur. Një mekanizëm mbyllës është një pajisje që bllokon kontrollet për të parandaluar dëmtimin e erës kur avioni është i parkuar. Nisja u ndërpre në një fazë të vonë dhe avioni doli nga pista, u copëtua dhe mori flakë: të gjithë në bord u vranë.
Raporti përmbledhës i aksidentit arriti në përfundimin se ekuipazhi nuk u përpoq të kontrollonte kontrollet përpara nisjes: ata u përpoqën të ngriheshin me mekanizmin e kyçjes të kyçur dhe, duke e kuptuar këtë, u përpoqën të ndërpresin ngritjen, por ishte tepër vonë.
Faktorët kontribuues përfshinin mospërfilljen e zakonshme të ekuipazhit për listat e kontrollit. Në fakt, pesë lista kontrolli nuk ishin plotësuar: një mospërfillje e tillë ishte praktikë standarde brenda kësaj organizate.
Nëse do të ishte kryer kontrolli në përputhje me listat e kontrollit, mekanizmi i kyçjes do të ishte çaktivizuar përpara se motori të fillonte. Përveç kësaj, kontrollet do të kontrollohen.
Për aviatorët profesionistë, megjithatë, është e qartë se raporti nënkupton se shkaku i rrëzimit ishte ai që teoria e quan "Normalizimi i devijimit".
Ky term u përdor për herë të parë nga sociologia Diana Vaughan në librin e saj kushtuar përplasjes së anijes Challenger - "Vendimi i nisjes së sfiduesit: Teknologjia, Kultura dhe Devianca e Rrezikshme në NASA.").
“Normalizimi social i devijimit do të thotë që njerëzit brenda një organizate bëhen aq të mësuar me sjellje devijuese sa nuk e konsiderojnë atë devijuese, pavarësisht nga fakti se shkelin në mënyrë flagrante rregullat bazë të sigurisë” - Diana Vaughan
Sa më gjatë të ndodhë kjo situatë në një organizatë, aq më e njohur bëhet ajo për stafin. Të huajt do ta konsiderojnë këtë situatë jonormale, por brenda organizatës është një praktikë e përditshme.
Në disa organizata, për shkak të madhësisë së tyre të madhe, tendenca e përshkruar mund të ndodhë në mënyrë asimptomatike, duke u bërë edhe më e rrënjosur.
Në vitin 2003, Diana Vaughan u ftua të bashkohej me komitetin e hetimit të fatkeqësive të anijes Challenger dhe ishte në gjendje të demonstronte qartë se NASA nuk kishte mësuar nga aksidenti i mëparshëm i anijes, duke përdorur të njëjtën shkallë tolerance ndaj rrezikut dhe duke u zhvendosur drejt normalizimit të operacioneve të rrezikshme.
“Kur gërmuam më thellë në të dhënat, u bë e qartë se menaxherët nuk po shkelnin asnjë rregull, por po i binden të gjitha kërkesave të NASA-s. Pas analizës, kuptova se këto rregulla ishin disi "jo të tilla" - ato ndryshonin nga rendi i zakonshëm. Njerëzit iu nënshtruan nevojës për të përmbushur orarin, duke përshtatur rregullat në përputhje me mënyrën se si të merren vendime të rrezikshme." - Diana Vaughan për gabimet e brendshme të NASA-s.
Punonjësit e NASA-s formuan rregullat , duke iu bindur vlerësimeve të tyre, të cilat ngadalë u përkeqësuan me rritjen e urgjencës së nisjes së anijeve - ne e dimë se si ndodh kjo.
Ashtu si në incidentin Gulfstream, normalizimi i devijimit shpesh çon në një përkeqësim të performancës profesionale të punonjësve, gjë që, nga ana tjetër, çon në një degradim të ngadalshëm dhe gradual të kulturës së sigurisë.
E ndjeva këtë ashpër gjatë mandatit tim si Kryeinspektor i forcës më të madhe ajrore në Forcën Ajrore Mbretërore (RAF).
Për shkak se shumë nga instruktorët e mi të vjetër u larguan nga skuadrilja në fund të shërbimit të tyre, ne u tunduam të kualifikonim kolegë më pak me përvojë për udhëzime më të avancuara të fluturimit shumë më herët se sa ishte rasti në të kaluarën.
Dhe kjo na çoi në një rrugë pa krye.
Nëse nuk do të kualifikonim instruktorë të rinj, do të duhej të ngarkonim më shumë djem me përvojë, duke rritur rrezikun e aksidenteve për shkak të lodhjes. Por nëse do të nxitonim të kualifikonim instruktorë të rinj, atëherë ky rrezik do të rritej sërish - për shkak të papërvojës së tyre.
Nuk kishte asnjë opsion fitues.
Për fat të mirë, kishte organizata të jashtme ku mund të drejtoheshim për ndihmë, si Shkolla Qendrore e Fluturimit të Forcave Ajrore Mbretërore, si dhe psikologë nga Qendra për Mjekësinë e Aviacionit: në rastin tonë, u gjet një kompromis.
Megjithatë, ndonjëherë është tepër vonë.
Në vitin 2011, dy nga miqtë e mi, anëtarë të ekipit aerobatik Red Arrows, vdiqën në përplasje. Për shkak të përvojës sime të gjerë në fluturimin me Hawk T1 (avioni me të cilin fluturon ekipi aerobatik), më urdhëruan të bashkohem në komitetin hetimor si ekspert i çështjes, duke ndihmuar në shkrimin e raportit përfundimtar.
Ngjarja që kam hetuar - , në të cilën miku im vdiq ndërsa përpiqej të zbriste pas përfundimit të programit në Bournemouth. Megjithëse shkaqet e rrëzimit ishin kryesisht mjekësore, raporti ynë theksoi shumë fusha në të cilat ekipi i aerobatit vuajti nga "normalizimi i devijimit".
Siç mund ta shihni, "normalizimi i devijimit" ndodh jo vetëm në organizata të mëdha, por edhe në njësi të vogla, të lidhura ngushtë si ekipet aerobatike ose forcat e operacioneve speciale.
Kjo ndodh sepse është shumë e vështirë për njerëzit nga jashtë të fitojnë përvojën dhe njohuritë e duhura për të kuptuar “normalitetin” e asaj që po ndodh brenda një grupi të tillë.
Një herë isha duke folur me një anëtar të një ekipi të ngarkuar me vlerësimin e standardeve të fluturimit të njësive RAF, dhe ai më tha se ndërsa kontrollonte performancën e një piloti të Red Arrows, ai e gjeti veten me kokë poshtë 100 metra mbi pistën e aeroportit Scampton në dy -formacion njeriu.aeroplanë disa metra larg.
Si duhej ta vlerësonte ai normalitetin e asaj që po ndodhte?
Ai nuk mundi dhe duhej të përdorte përvojën e tij së bashku me këshillat nga anëtarët e ekipit.
Dikur njihja një komandant fluturimi, i cili besonte se njerëzit e tij ishin mbi opinionet e jashtme dhe se vetëm ai vetë duhet të vlerësonte dhe rregullonte veprimet e tyre.
Ai e kishte gabim.
Në të vërtetë, ndonjëherë vlerësimi duhet të vijë pjesërisht nga vetë departamenti, por është e papranueshme të refuzohet rregullimi dhe mbikëqyrja e jashtme.
Mendoni për krizën financiare globale të vitit 2008, kur shumë banka dështuan sepse nuk ishin subjekt i rregullimit të jashtëm, sepse ishin në gjendje të bindin autoritetet se mund të rregulloheshin vetë.
Shikoni sikur po i tregoni dikujt që e njihni se po zhvillon një zakon të keq.
Secili prej nesh do të mirëpriste një këshillë të tillë, edhe nëse nuk do t'i pëlqente.
Pra, “normalizimi i devijimit” ndodh edhe tek individët.
Merrni varësinë ndaj alkoolit ose drogës, për shembull. Sapo filloni të përdorni duhan ose alkool, ai shpejt bëhet normë - në raste ekstreme, personi nuk kujton më ndonjë "normale" tjetër.
Ndonjëherë kjo çon në faktin se ata që ndjekin këtë rrugë kryejnë gjëra sinqerisht marrëzi.
Si unë, për shembull, kur jam i vogël nuk u përplas me Tornado GR4 të tij në Belgjikë në mesin e viteve 2000.
Si një pilot i sigurt i vijës së parë, më dërguan në Evropën veriore për të marrë pjesë në stërvitjet ndërkombëtare të fluturimit. Ne kishim dy avionë dhe marrëveshja midis anëtarëve të ekuipazhit ishte e tillë që ne të mos i ndërrojmë - nëse ndonjë nga makineritë dështon, atëherë ekuipazhi i tij është në tokë gjatë gjithë kohës derisa avioni të vihet në funksion.
Ishte një marrëveshje e mirë.
Derisa avioni ynë u prish.
Kemi bërë shumë mirë gjatë ushtrimeve. Duke vepruar si një palë bombardues, ne goditëm të gjitha objektivat dhe nuk u rrëzuam nga aeroplanët e "Red" të paraqitur si kundërshtarë. Arriti deri aty sa në fillim të javës së dytë filloi një gjueti e synuar për ne: armiku donte të mburrej se kishte rrëzuar avionët e të gjitha vendeve pjesëmarrëse.
Megjithatë, në javën e dytë vetëm një Tornado mundi të zbriste nga toka, dhe nuk ishte avioni im.
Avioni ynë kishte një problem me pajisjen e uljes ose me mekanizmin e uljes - nuk mbyllej; mjetet e uljes nuk janë tërhequr.
Teknikët e avionëve zbuluan veshje të konsiderueshme dhe të pariparueshme në bllokimin mekanik të tërheqjes. Teorikisht, ajo duhet të ishte këputur në vend në 0g, që do të thoshte se kur pastronte
mjetet e uljes na duheshin për të ulur hundën e avionit poshtë.
Unë fola me oficerin tim të menaxhimit të sistemit të armëve dhe vendosëm ta provonim.
Ne ndërruam uniformat e fluturimit dhe në një kohë kur të gjithë avionët ishin në ajër
Gjermania Veriore, u ngrit në ajër për të testuar teorinë e teknikut tonë.
E ngritëm aeroplanin në 5000 këmbë, ulëm hundën në 40 gradë, arritëm 0g dhe dhamë komandën për të tërhequr pajisjen e uljes. Palosja e mekanizmit zgjat rreth 10 sekonda, shpejtësia maksimale e lejuar e avionit kur paloset është 235 nyje, e cila, siç e kuptuam, doli të ishte e pamjaftueshme - me hundën e anuar në 30 gradë, ishim shumë afër tejkalimit të shpejtësisë.
Ne shikuam Kartat e Referencës së Fluturimit dhe kuptuam se do të duhej të arrinim 250 nyje, që është kufiri Kurrë Tej.
Në një situatë normale, zhvillimi i një shpejtësie të tillë kërkon miratim të veçantë, por më pas ne ndjemë urgjencën dhe besuam se mund ta justifikonim.
Ne matëm disa parametra dhe ishim të kënaqur që, me kujdesin e duhur, mund të vazhdonim të merrnim pjesë në stërvitje.
Pasi diskutuam planin tonë me inxhinierët dhe shokët e ekuipazhit të dytë, vendosëm që gjithçka ishte mjaft e arsyeshme.
Derisa erdhi mëngjesi tjetër.
Retë varionin nga 4000 deri në 20000 këmbë—hapësira jonë e manovrimit ishte e kufizuar. Nëse ia dalim, vazhdojmë fluturimin, nëse jo, duhet të djegim 5 tonë karburant përpara se të zbarkojmë.
U ngritëm me pas djegës, më pas në një lartësi prej 200 nyje ngrita hundën deri në 40 gradë, tërhoqa fletët dhe e shtyva levën e kontrollit larg meje pikërisht përpara skajit të resë.
Më pas kam kapur levën e kontrollit të marshit të uljes dhe e zhvendosa në pozicionin e tërheqjes.
"Hajde hajde!" — Mendova ndërsa hunda e avionit 25 tonësh ra ngadalë mbi horizont.
E kalova motorin në modalitetin me shpejtësi të ulët. Me shpejtësi të ulët, avioni i madh nuk manovronte mirë dhe nëse hunda do të kishte rënë shumë poshtë, nuk do të kishte kohë të rrafshohej para se të binim në tokë.
*Clunk, clunk*
Ingranazhet e uljes ishin në pozicion të tërhequr, dhe unë i vura motorët në fuqi të plotë dhe ngrita hundën për t'u ngjitur. Kishim mjaft kohë: nuk zbritëm as nën 2000 këmbë.
Plani funksionoi.
Gjatë disa Këtë procedurë e kemi ndjekur gjatë misioneve luftarake. Për më tepër, ne arritëm të bindnim shërbimin e dispeçimit se ajo që po bënim ishte normale.
Sidoqoftë, njerëzit përreth dyshuan se diçka nuk ishte në rregull: ata filluan të bënin pyetje, si, për shembull, një djalë amerikan - një pilot F-16 i cili gjithashtu mori pjesë në stërvitje:
"Djema, çfarë dreqin po bëni me këto manovra të çmendura me slitë në fluturim?" pyeti ai një mbrëmje pas disa gotave birrë.
"Ingranazhet e uljes nuk tërhiqen kur ka mbingarkesë," u përgjigja.
"Oh, e kuptoj - thjesht duket e pazakontë për një avion kaq të madh, veçanërisht duke marrë parasysh sasinë e karburantit në bord," tha ai.
Unë vetëm buzëqesha me turp.
Fluturimet e ardhshme gjithashtu rezultuan të qetë dhe "manovrat me slitë me rul" u bënë praktikë jonë normale kur ngriheshim nga fusha ajrore.
Më thanë se drejtori i programit donte të më shihte dhe, duke qenë se isha i sigurt se biseda jonë do t'i kushtohej marifeteve në ngritje, bëra gjithçka që ishte e mundur për ta shmangur.
Në ditën e fundit të stërvitjes sonë moti ishte më i keq se sa kishte qenë për dy javë, por ne ishim të etur të ktheheshim në shtëpi, duke mos dashur të ngecnim në Belgjikë për një fundjavë tjetër.
Në konferencën e mëngjesit na u tha se baza e reve ishte në 1000 këmbë, më e ulët se kurrë më parë. Kjo do të thoshte se duhej të ishim jashtëzakonisht të kujdesshëm kur tërhiqnim pajisjet e uljes.
U nisëm dhe qëndruam në lartësi të ulët. Me 200 nyje e tërhoqa hundën lart sa të mundja, por munda të arrija vetëm 30 gradë përpara se të hynim në re: kjo ishte diçka e re.
Fillova të ulja hundën, duke e lënë motorin në ndezës pas djegies për të arritur 0g të kërkuara.
"Shasi, hajde!" Dëgjova zërin e WSO-së sime pak pasi ai tha, "1200 këmbë, Tim."
Hunda ishte ulur 20 gradë.
"Le të!" Bertita.
Gjërat po shkonin keq.
"Niveli," erdhi një britmë nga sedilja e pasme.
Kur dolëm nga reja, hunda e makinës u ul me 40 gradë dhe kuptova që punët tona ishin të trishta.
Nuk kishte energji të mjaftueshme - hunda e avionit po ngrihej shumë ngadalë për t'u niveluar përpara se të biem në tokë.
Dëgjohet paralajmërimi i sistemit GPW.
"WOOP, WOOP - TERHEQ UP, PULL UP!"
"7, 6, 5 - 400 këmbë për të shkuar, Tim!" bërtiti WSO im.
Avioni u drodh pavarësisht komandave nga kontrollet: thjesht nuk kishte cilësi të mjaftueshme fluturimi për të dalë nga zhytja.
Në kabinë mbretëroi heshtja. Ajo që e përkeqësoi situatën ishte fakti se për shkak të shkallës së lartë të zbritjes nuk kishim mundësi të dilnim.
Zgjata plotësisht rrathët dhe shiritat për të rritur ngritjen e krahut.
Rritja e papritur e tij çoi në faktin se shpejtësia e hundës së avionit që lëviz drejt horizontit u rrit paksa.
Gjendja është përmirësuar.
Në fund, arrita të rrafshoj avionin në një lartësi prej 200-300 këmbësh mbi tokë dhe ngadalë e ngrita makinën përsëri në re.
Mjeti i uljes nuk u tërhoq kurrë. Na priste një udhëtim i gjatë dhe i heshtur për në shtëpi.
Unë isha një pilot me përvojë, pikërisht në kufirin ku vetëbesimi im i tepruar mund të më çonte në vdekje. Sa më gjatë e kryenim manovrën, aq më të sigurt bëheshim.
Ne e bindëm veten se thyerja e rregullave ishte në dobi të mësimdhënies dhe se ajo që po bënim ishte e rëndësishme.
Por në këtë mënyrë për pak sa nuk rrëzova një avion ushtarak me vlerë 50 milionë funte.
Veprimet e mia për të arritur 0g për të tërhequr pajisjen e uljes pas ngritjes ishin një shkelje e rregullave, por ato u bënë të zakonshme për ne - në fakt besoja se po bëja gjithçka siç duhet.
Isha gabim.
Ne ishim me fat atë ditë, por, si me "normalizimin e devijimit" tim, kishte shenja paralajmëruese të hershme në shembujt e dhënë:
- Ekipi aerobatik Red Arrows përjetoi fatkeqësi në 2008 dhe 2010 me humbjen e dy avionëve. Skuadrilja kishte mënyrën e vet unike të pilotimit, si dhe një nivel trajnimi që është jashtëzakonisht i vështirë për t'u vlerësuar nga një i huaj.
- NASA humbi anijen hapësinore Challenger në 1986 për shkak të neglizhencës dhe vazhdoi të operojë me një kulturë të mbrapshtë rreziku deri në fatkeqësinë e anijes kozmike Columbia gjatë kthimit të saj në Tokë në 2003.
- Të gjithë e dinë se pilotët e avionëve e fillojnë udhëtimin e tyre me një çantë plot fat, ndërsa fillojnë të mbushin një çantë të zbrazët me përvojë - shumica e fatkeqësive ndodhin rreth 700 orë. Kur për pak u rrëzova në Belgjikë, kisha 650 orë.
"Marku është të mbushësh thesin e përvojës përpara se të zbrazësh thesin e fatit."
Para se të përpiqeni të ndryshoni botën, shikoni prapa nga e keni filluar.
A është kjo e arsyeshme?
Keni devijuar nga ajo që ishte normale për ju?
Unë them "për ty" sepse të gjithë jemi të ndryshëm. Të gjithë kemi mirëkuptimin tonë, standardet tona, por, të themi të vërtetën, shpeshherë devijojmë prej tyre.
Pra jo të gjitha përnjëherë.
Niveloni veten përpara se të rrëzoheni.
Ndoshta duhet të përqendroheni në lënien e duhanit përpara se të blini atë anëtarësim në palestër prej 50 £ në muaj? Apo ndaloni së ngrëni patate të skuqura dhe çokollatë përpara se të angazhoheni plotësisht për të humbur peshë?
A e dini pse, kur fluturoni me aeroplan me pushime, ju thonë se duhet të vendosni maskën e oksigjenit mbi veten tuaj dhe më pas të ndihmoni të tjerët?
Sepse nëse nuk ndihmoni veten, nuk do të jeni në gjendje të ndihmoni askënd.
Merrni kohë për veten tuaj - nuk është e lehtë, por ia vlen.
Kur përgatitem për ngritje, unë gjithmonë kontrolloj që kontrollet janë në kontrollin tim, se nuk ka njeri tjetër që hyn për t'u ulur (që të mos ulen mbi kokën time) dhe që pista përpara është e qartë.
Unë gjithashtu kontrolloj që fletët e duhura të jenë të kyçura dhe që sistemi i nxjerrjes është plotësisht i armatosur.
Sigurohem që t'i bindem rregullave bazë të sigurisë së fluturimit përpara se ta ndërmarr atë.
Në këtë rast, nëse, për shembull, një zog futet në motorin tim dhe gris një teh kompresori gjatë ngritjes, unë do t'i siguroj vetes mundësinë më të mirë për të përballuar situatën.
Pyete veten "çfarë më pengon të bëhem ajo që dua?"
Dhe pastaj mund të përqendroheni në kthimin në bazat e "ju".
Lidhja me botimin origjinal -
Nga përkthyesi
Artikulli origjinal përmban një sërë termash teknikë që lidhen me procesin e pilotimit të avionëve, të përziera, përveç kësaj, me zhargonin ushtarak. Si një person që nuk është shumë i njohur me këtë temë, ndonjëherë ishte e vështirë për mua të gjeja formulimin e saktë për përkthim (u përpoqa pa marrë parasysh se çfarë =). Nëse gjeni ndonjë pasaktësi teknike në tekstin tim, ju lutem më shkruani një mesazh!
Burimi: www.habr.com