„Изравнајте то!” — чуо се врисак са мог задњег седишта , међутим, није било потребе - већ сам свом снагом вукао контролну ручицу према себи!
Наш 25-тонски бомбардер са пуним горивом имао је нос нагнут на подмуклих 40 степени и снажно се тресао док су му крила секла кроз ваздух, покушавајући да послуша немогуће команде.
У том тренутку, када смо напустили доњу границу облака, кроз мој Хеад Уп Дисплаи (систем за визуелизацију параметара лета на шофершајбну), видео сам чак низове поља на земљи: осећао сам се нелагодно.
Ствари су биле лоше.
Оглашава се упозорење о близини земље (ГПВ).
„УУ, УУ! – ПОВУЧИ, ПОВУЧИ!“
„7,6,5 - Тим, 400 стопа до краја“, викао је официр за систем наоружања (ВСО).
Обојица смо знали да смо изван параметара система за избацивање.
Како сам упао у такву невољу?
Станимо.
Да, понекад само треба да станеш.
А, заправо, можда и није тако лако, поготово ако нешто радите дуже време и то вам је постала уобичајена рутина.
За многе од нас то могу бити лоше навике, као што су пушење, пијење алкохола, коцкање – ствари које су постале норма, али ни на који начин нису корисне.
За друге, то могу бити радне навике — ствари које радите током времена које су постале доследна правила рада.
Мада, понекад ствари могу бити много горе.
Недавно сам сазнао за авионску несрећу која је толико шокирала моје колеге да је покренула расправу о томе да понекад тзв. „несреће“ морају бити
класификован као нешто смишљеније.
„Несрећа је непријатан инцидент који се дешава изненада и ненамерно, обично резултира повредом или оштећењем.” - Оксфордски речник енглеског језика
Ово је била несрећа из 2014. године у којој се пословни млазњак Гулфстреам ИВ срушио у Бедфорду у Масачусетсу, након што је искусна посада покушала да полети са укљученом блокадом ударца. Механизам за закључавање је уређај који закључава команде како би се спречило оштећење ветра када је авион паркиран. Полетање је прекинуто у касној фази и авион је склизнуо са писте, распао се и запалио: сви у авиону су погинули.
У сажетом извештају о несрећи је закључено да посада није покушала да провери команде пре полетања: покушали су да полете са укљученим механизмом за закључавање и, схвативши то, покушали су да прекину полетање, али је било прекасно.
Фактори који су допринели укључивали су уобичајено занемаривање контролних листа од стране посаде. У ствари, пет контролних листа није попуњено: такво занемаривање је била стандардна пракса у овој организацији.
Да је извршена провера у складу са контролним листама, механизам за закључавање би био онемогућен пре покретања мотора. Поред тога, проверавале би се и контроле.
Професионалним авијатичарима је, међутим, јасно да извештај имплицира да је узрок пада оно што теорија назива „Нормализација девијантности“.
Овај термин је први пут употребила социолог Дајана Вон у својој књизи посвећеној паду шатла Челенџер – „Одлука о лансирању Челенџера: Ризична технологија, култура и девијантност у НАСА-и“.
„Друштвена нормализација девијантности значи да се људи унутар организације толико навикну на девијантно понашање да га не сматрају девијантним, упркос чињеници да флагрантно крше основна безбедносна правила“ – Диана Ваугхан
Што се ова ситуација дуже дешава у организацији, запосленима постаје познатија. Аутсајдери ће ову ситуацију сматрати ненормалном, али унутар организације то је свакодневна пракса.
У неким организацијама, због њихове велике величине, описани тренд се може појавити асимптоматски, постајући још више укоријењен.
Године 2003. Диана Ваугхан је позвана да се придружи одбору за истрагу катастрофа шатла Челенџер и била је у стању да јасно покаже да НАСА није научила из претходне несреће шатла, користећи исти степен толеранције на ризик и померајући се ка нормализацији ризичних операција.
„Када смо дубље копали у податке, постало је јасно да менаџери не крше никаква правила, већ да поштују све НАСА-ине захтеве. Након анализе, схватио сам да ова правила некако „нису таква“ - разликовала су се од уобичајеног поретка. Људи су се повиновали потреби да испуне распоред, прилагођавајући сходно томе правила о томе како доносити ризичне одлуке.“ – Дајана Вон о интерним грешкама НАСА-е.
Запослени у НАСА-и су формирали правила , повинујући се сопственим проценама, које су се полако погоршавале како је хитност покретања шатлова расла - знамо како се то дешава.
Као иу инциденту у Гулфстриму, нормализација одступања често доводи до погоршања професионалног учинка запослених, што, заузврат, доводи до споре и постепене деградације безбедносне културе.
То сам акутно осетио током мог мандата као главног инспектора највећег ваздухопловства у Краљевском ваздухопловству (РАФ).
Пошто су многи моји старији инструктори напустили ескадрилу по завршетку службе, били смо у искушењу да мање искусне колеге квалификујемо за напредније летење много раније него што је то био случај у прошлости.
И ово нас је довело у ћорсокак.
Да нисмо квалификовали младе инструкторе, морали бисмо додатно оптеретити искусније момке, повећавајући ризик од незгода услед умора. Али ако бисмо пожурили да квалификујемо младе инструкторе, онда би се овај ризик ипак повећао - због њиховог неискуства.
Није било опције за победу.
На срећу, постојале су спољне организације којима смо се могли обратити за помоћ, као што је Централна школа летења Краљевског ваздухопловства, као и психолози из Центра за ваздухопловну медицину: у нашем случају је пронађен компромис.
Међутим, понекад је прекасно.
2011. године двојица мојих пријатеља, чланова акробатског тима Црвене стреле, погинули су у несрећама. Због мог великог искуства у летењу Хавком Т1 (авионом којим управља акробатски тим), наређено ми је да се придружим истражном одбору као стручњак за предмет, помажући у писању коначног извештаја.
Инцидент који сам истраживао - , у којој је мој пријатељ погинуо док је покушавао да слети након завршетка програма у Борнмуту. Иако су узроци пада углавном били медицински, наш извештај је истакао многе области у којима је акробатски тим патио од „нормализације девијантности“.
Као што видите, „нормализација девијантности“ се дешава не само у великим организацијама, већ иу малим, блиско повезаним јединицама као што су акробатски тимови или снаге за специјалне операције.
Ово се дешава зато што је људима извана веома тешко да стекну одговарајуће искуство и знање како би разумели „нормалност“ онога што се дешава унутар такве групе.
Једном сам разговарао са чланом тима који је имао задатак да процени стандарде летења јединица РАФ-а и рекао ми је да се, док је проверавао перформансе пилота Црвене стреле, нашао наопачке 100 стопа изнад писте на аеродрому Сцамптон у два -мушка формација, авиони неколико стопа даље.
Како је требало да процени нормалност онога што се дешава?
Није могао и морао је да користи сопствено искуство уз савете чланова тима.
Једном сам познавао команданта лета који је веровао да су његови људи изнад спољашњих мишљења и да само он сам треба да оцењује и регулише њихове поступке.
Погрешио је.
Истина, понекад процена мора доћи делимично из самог одељења, али је неприхватљиво одбацити спољну регулативу и надзор.
Размислите о глобалној финансијској кризи из 2008. године, када су многе банке пропале јер нису биле подвргнуте спољној регулативи јер су могле да убеде власти да могу саме да се регулишу.
Гледајте на то као да некоме кога познајете говорите да развија лошу навику.
Свако од нас би добродошао такав савет, чак и да нам се не свиђа.
Дакле, „нормализација девијантности“ се дешава и међу појединцима.
Узмите, на пример, зависност од алкохола или дрога. Једном када почнете да користите дуван или алкохол, то брзо постаје норма - у екстремним случајевима, особа се више не сећа ниједног другог „нормалног“.
Понекад то доводи до чињенице да они који следе овај пут чине искрено глупости.
Као ја, на пример, када сам мали није срушио свој Торнадо ГР4 у Белгији средином 2000-их.
Као самоуверен пилот на првој линији, послат сам у северну Европу да учествујем у међународним летачким вежбама. Имали смо два авиона и договор чланова посаде је био такав да их не мењамо – ако нека машина поквари, онда је њена посада на земљи све време до пуштања летелице у рад.
Био је то добар договор.
Док нам се авион није покварио.
На вежбама смо се одлично понашали. Делујући као пар бомбардера, погодили смо све наше мете и нисмо били оборени од „црвених” авиона који су се представљали као противници. Дошло је до тога да је почетком друге недеље почео циљани лов на нас: непријатељ је хтео да се похвали да је оборио авионе свих земаља учесница.
Међутим, у другој недељи само је један Торнадо успео да сиђе са земље, и то није био мој авион.
Наш авион је имао проблем са стајним трапом или механизмом за слетање – није се затварао; стајни трап није био увучен.
Авиотехничари су открили значајно и непоправљиво хабање механичке браве за увлачење. Теоретски, требало је да шкљоцне на своје место при 0г, што је значило да приликом чишћења
стајни трап нам је био потребан да спустимо нос авиона надоле.
Разговарао сам са својим службеником за управљање системом наоружања и одлучили смо да покушамо.
Пресвукли смо се у летачке униформе и то у време када су сви авиони били у ваздуху
Северна Немачка, дигла се у ваздух да тестира теорију нашег техничара.
Подигли смо авион на 5000 стопа, спустили нос на 40 степени, достигли 0г и дали команду за увлачење стајног трапа. Преклапање механизма траје око 10 секунди, максимална дозвољена брзина летелице при преклапању је 235 чворова, што се, како смо схватили, показало недовољним – уз нагиб носа од 30 степени, били смо веома близу прекорачења брзине.
Погледали смо референтне картице за лет и схватили да ћемо морати да достигнемо 250 чворова, што је граница за никад не прелази.
У нормалној ситуацији развој такве брзине захтева посебно одобрење, али тада смо осетили хитност и веровали да то можемо оправдати.
Измерили смо неколико параметара и били смо задовољни што смо уз дужну пажњу могли да наставимо да учествујемо у вежби.
После разговора о нашем плану са инжењерима и друговима из друге посаде, одлучили смо да је све сасвим разумно.
Док није дошло следеће јутро.
Облаци су се кретали од 4000 до 20000 стопа — наш маневарски простор је био ограничен. Ако успемо, настављамо налет, ако не, потребно је да сагоримо 5 тона горива пре слетања.
Полетели смо у накнадном сагоревању, а онда сам на висини од 200 чворова подигао нос до 40 степени, увукао закрилце и одгурнуо контролну ручицу од себе тачно пре ивице облака.
Затим сам зграбио ручицу за управљање стајним трапом и померио је у положај за увлачење.
"Хајде, хајде!" — помислио сам док је нос авиона од 25 тона полако падао изнад хоризонта.
Пребацио сам мотор у режим мале брзине. При малој брзини, велики авион није добро маневрисао, а да је нос пао прениско, не би имао времена да се изравна пре него што ударимо у земљу.
*Цлунк, Цлунк*
Стајни трап је био у увученом положају, а ја сам ставио моторе на пуну снагу и подигао нос да се попнем. Имали смо доста времена: нисмо се ни спустили испод 2000 стопа.
План је успео.
За неколико Овај поступак смо пратили током борбених задатака. Штавише, успели смо да убедимо диспечерску службу да је то што радимо нормално.
Међутим, људи из околине су сумњали да нешто није у реду: почели су да постављају питања, као, на пример, амерички тип - пилот Ф-16 који је такође учествовао у вежбама:
„Момци, шта дођавола радите са овим лудим маневрима са ролеркостером на полетању?“ упитао је једно вече после неколико чаша пива.
„Стајни трап се не увлачи док постоји преоптерећење“, одговорио сам.
„Ох, разумем – то једноставно изгледа необично за тако велики авион, посебно с обзиром на количину горива у њему“, рекао је он.
Само сам се стидљиво осмехнуо.
И наредних неколико летова су се испоставили као мирни, а "роллер цоастер маневри" постали су наша уобичајена пракса приликом полетања са аеродрома.
Речено ми је да менаџер програма жели да ме види и пошто сам био сигуран да ће наш разговор бити посвећен нашим вратоломијама на полетању, учинио сам све да га избегнем.
Последњег дана наше вежбе време је било горе него што је било две недеље, али смо били жељни да се вратимо кући, не желећи да останемо у Белгији још један викенд.
На јутарњем брифингу речено нам је да је база облака на 1000 стопа, ниже него икада раније. То је значило да смо морали да будемо изузетно опрезни при увлачењу стајног трапа.
Полетели смо и остали на малој висини. На 200 чворова повукао сам нос колико сам могао, али сам могао да достигнем само 30 степени пре него што смо ушли у облак: ово је било нешто ново.
Почео сам да спуштам нос, остављајући мотор на накнадном сагоревању да бих постигао потребно 0г.
"Шасија, хајде!" Чуо сам глас свог ВСО-а убрзо након што је рекао: "1200 стопа, Тим."
Нос је био доле за 20 степени.
"Омогућава!" Викао сам.
Ствари су ишле лоше.
„Ниво“, чуо се повик са задњег седишта.
Када смо изашли из облака, нос аутомобила је био спуштен за 40 степени и схватио сам да су наши послови тужни.
Није било довољно енергије - нос авиона се превише споро дизао да би се изједначио пре него што смо ударили у земљу.
Чује се упозорење ГПВ система.
„УУ, УУ – ПОВУЧИ, ПОВУЧИ!“
„7, 6, 5 – 400 стопа до краја, Тим!“, викао је мој ВСО.
Авион се тресо упркос командама команди: једноставно није имао довољно летачких квалитета да изађе из понирања.
У кабини је владала тишина. Оно што је погоршало ситуацију је чињеница да због велике брзине спуштања нисмо имали прилику да се катапултирамо.
Потпуно сам проширио закрилце и летвице како бих повећао подизање крила.
Његово нагло повећање довело је до тога да се брзина кретања носа авиона према хоризонту незнатно повећала.
Ситуација се поправила.
На крају сам успео да поравнам авион на висини од 200-300 стопа изнад земље и полако сам подигао ауто назад у облаке.
Стајни трап се никада није повукао. Чекало нас је дуго и тихо путовање кући.
Био сам искусан пилот, тачно у домету где је моје претерано самопоуздање могло да доведе до моје смрти. Што смо дуже изводили маневар, постајали смо сигурнији.
Уверили смо се да је кршење правила користило настави и да је важно оно што радимо.
Али овако сам замало срушио војни авион вредан 50 милиона фунти.
Моје радње да постигнем 0г да бих увукао стајни трап након полетања биле су кршење правила, али су нам постале уобичајене – заправо сам веровао да све радим како треба.
Погрешио сам.
Имали смо среће тог дана, али, као и код моје „нормализације девијантности“, било је раних знакова упозорења у наведеним примерима:
- Акробатски тим Црвене стреле доживео је катастрофе 2008. и 2010. године са губитком две летелице. Ескадрила је имала свој јединствен начин пилотирања, као и ниво обучености који је аутсајдеру изузетно тешко проценити.
- НАСА је изгубила спејс шатл Челенџер 1986. због немара и наставила да ради са опаком културом ризика све до катастрофе спејс шатла Колумбија током његовог повратка на Земљу 2003. године.
- Сви знају да пилоти млазних авиона почињу своје путовање са торбом пуном среће, док почињу да пуне празну торбу искуством - већина катастрофа се дешава око 700 сати. Када сам се умало срушио у Белгији, имао сам 650 сати.
„Трик је да напуниш торбу искуства пре него што испразниш кесу среће.”
Пре него што покушате да промените свет, осврните се на оно одакле сте почели.
Да ли је разумно?
Да ли сте одступили од онога што је за вас било нормално?
Кажем „за тебе“ јер смо сви различити. Сви имамо своје схватање, своје стандарде, али, истину говорећи, често одступамо од њих.
Дакле, не све одједном.
Изравнајте се пре него што се срушите.
Можда би требало да се усредсредиш на престанак пушења пре него што купиш оних 50 фунти месечног чланства у теретани? Или престаните да једете чипс и чоколаду пре него што се потпуно посветите губитку тежине?
Знате ли зашто вам, када летите авионом на одмору, кажу да морате прво себи да ставите маску за кисеоник, а онда да помажете другима?
Јер ако не помогнете себи, нећете моћи никоме да помогнете.
Одвојите време за себе - није лако, али вреди.
Када се спремам за полетање, увек проверавам да ли су контроле под мојом контролом, да нико други не слеће (да ми не слете на главу) и да ли је писта испред мене чиста.
Такође проверавам да ли су исправне клапне укључене и да ли је систем за избацивање потпуно наоружан.
Уверавам се да поштујем основна правила безбедности летења пре него што то предузмем.
У овом случају, ако ми, на пример, птица уђе у мотор и откине лопатицу компресора током полетања, обезбедићу себи најбоље шансе да се изборим са ситуацијом.
Запитајте се „шта ме спречава да постанем оно што желим?“
А онда можете да се концентришете на повратак основама „ви“.
Линк до оригиналне публикације -
Од преводиоца
Оригинални чланак садржи низ техничких термина који се односе на процес пилотирања авиона, помешаних, поред тога, са војним жаргоном. Као особи која није баш упућена у ову тему, понекад ми је било тешко да пронађем тачну формулацију за превод (покушао сам без обзира на све =). Ако нађете техничку нетачност у мом тексту, напишите ми поруку!
Извор: ввв.хабр.цом