"Jämna ut det!" — kom ett skrik från mitt baksäte , det behövdes dock inte - jag drog redan kontrollspaken mot mig själv med all kraft!
Vårt 25-tons, fullbränsleda bombplan hade sin nos lutad i förrädiska 40 grader och skakade våldsamt när vingarna skar sig genom luften och försökte lyda omöjliga kommandon.
I det ögonblicket, när vi lämnade molnets nedre gräns, genom min Head Up Display (ett system för att visualisera flygparametrar på vindrutan), såg jag jämna rader av fält på marken: jag kände mig orolig.
Saker och ting var dåliga.
Ground Proximity Warning (GPW)-varningen ljuder.
"WOOP, WOOP! – DRAG UPP, DRAG UPP!”
"7,6,5 - Tim, 400 fot kvar", ropade vapensystemofficern (WSO).
Vi visste båda att vi var utanför utstötningssystemets parametrar.
Hur hamnade jag i sådana problem?
Låt oss stanna.
Ja, ibland behöver man bara sluta.
Och i själva verket kanske det inte är så lätt, särskilt om du har gjort något länge och det har blivit en vanemässig rutin för dig.
För många av oss kan det vara dåliga vanor, som att röka, dricka alkohol, spelande – saker som har blivit normen, men som inte på något sätt är fördelaktiga.
För andra kan det vara arbetsvanor – saker du gör med tiden som har blivit konsekventa arbetsregler.
Fast ibland kan saker och ting vara mycket värre.
För inte länge sedan fick jag veta om en flygolycka som chockade mina kollegor så mycket att det gav upphov till en diskussion om att det ibland s.k. "olyckor" måste vara
klassas som något mer avsiktligt.
"En olycka är en obehaglig incident som inträffar plötsligt och oavsiktligt, vilket vanligtvis leder till skada eller skada." - Oxford English Dictionary
Detta var en olycka 2014 där ett affärsjet Gulfstream IV kraschade i Bedford, Massachusetts, efter att en erfaren besättning försökte starta med vindbylåset inkopplat. En låsmekanism är en anordning som låser reglagen för att förhindra vindskador när flygplanet är parkerat. Starten avbröts i ett sent skede och planet sladdade av banan, bröts i bitar och fattade eld: alla ombord omkom.
Den sammanfattande olycksrapporten drog slutsatsen att besättningen inte försökte kontrollera kontrollerna före start: de försökte lyfta med låsmekanismen inkopplad och, när de insåg detta, försökte avbryta starten, men det var för sent.
Bidragande faktorer var besättningens vanemässiga ignorering av checklistor. Faktum är att fem checklistor inte fylldes i: sådan ignorering var standardpraxis inom denna organisation.
Om kontrollen enligt checklistorna hade utförts skulle låsmekanismen ha avaktiverats innan motorn startade. Dessutom skulle kontroller kontrolleras.
För professionella flygare är det dock tydligt att rapporten antyder att orsaken till kraschen var vad teorin kallar "Normalization of Deviance".
Denna term användes först av sociologen Diana Vaughan i hennes bok tillägnad Challenger-skyttelns krasch - "The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA." ).
"Den sociala normaliseringen av avvikelse innebär att människor inom en organisation blir så vana vid avvikande beteende att de inte anser att det är avvikande, trots att de flagrant bryter mot grundläggande säkerhetsregler" - Diana Vaughan
Ju längre denna situation uppstår i en organisation, desto mer bekant blir den för personalen. Utomstående kommer att betrakta denna situation som onormal, men inom organisationen är det en daglig praxis.
I vissa organisationer, på grund av sin stora storlek, kan den beskrivna trenden uppstå asymptomatiskt och bli ännu mer förankrad.
2003 blev Diana Vaughan inbjuden att gå med i Challengers skyttelkatastrofutredningskommitté och kunde tydligt visa att NASA inte hade lärt sig av den tidigare skyttelolyckan, med samma grad av risktolerans och övergång till normalisering av riskfyllda operationer.
"När vi grävde djupare i data blev det klart att cheferna inte bröt mot några regler, utan snarare lydde alla NASA-krav. Efter analys insåg jag att dessa regler på något sätt var "inte så" - de skilde sig från den vanliga ordningen. Människor underkastade sig behovet av att uppfylla schemat och anpassade reglerna om hur man fattar riskfyllda beslut i enlighet därmed." - Diana Vaughan om NASA:s interna misstag.
NASA-anställda bildade reglerna , som lydde sina egna uppskattningar, som sakta försämrades när brådskan att starta skyttlarna ökade - vi vet hur detta händer.
Precis som vid Gulfstream-incidenten leder normaliseringen av avvikelser ofta till en försämring av de anställdas professionella prestationer, vilket i sin tur leder till en långsam och gradvis försämring av säkerhetskulturen.
Jag kände detta akut under min tid som chefsinspektör för det största flygvapnet i Royal Air Force (RAF).
Eftersom många av mina seniora instruktörer lämnade skvadronen i slutet av sin tjänst, var vi frestade att kvalificera mindre erfarna kollegor för mer avancerad flyginstruktion mycket tidigare än vad som varit fallet tidigare.
Och detta ledde oss till en återvändsgränd.
Om vi inte kvalificerade unga instruktörer skulle vi behöva lägga ytterligare arbetsbelastning på mer erfarna killar, vilket ökar risken för olyckor på grund av trötthet. Men om vi skyndade oss att kvalificera unga instruktörer, skulle denna risk fortfarande öka - på grund av deras oerfarenhet.
Det fanns inget vinn-vinn-alternativ.
Lyckligtvis fanns det externa organisationer dit vi kunde vända oss för att få hjälp, som Royal Air Force Central Flying School, samt psykologer från Center for Aviation Medicine: i vårt fall fann man en kompromiss.
Men ibland är det för sent.
2011 dog två av mina vänner, medlemmar av Red Arrows aerobatic team, i krascher. På grund av min långa erfarenhet av att flyga Hawk T1 (flygplanet som aerobatikteamet flyger) fick jag order om att gå med i utredningskommittén som ämnesexpert och hjälpa till med att skriva slutrapporten.
Händelsen jag undersökte - , där min vän dog när han försökte landa efter att ha avslutat programmet i Bournemouth. Även om orsakerna till kraschen till stor del var medicinska, lyfte vår rapport fram många områden där aerobatikteamet led av "normalisering av avvikelse".
Som du kan se sker "normaliseringen av avvikelse" inte bara i stora organisationer, utan också i små, sammansvetsade enheter som aerobatikteam eller specialoperationsstyrkor.
Detta beror på att det är mycket svårt för människor utifrån att få lämplig erfarenhet och kunskap för att förstå ”normaliteten” i vad som händer inom en sådan grupp.
Jag pratade en gång med en medlem av ett team som hade till uppgift att bedöma flygstandarden för RAF-enheter, och han berättade för mig att när han kontrollerade prestandan hos en Red Arrows-pilot, befann han sig upp och ner 100 fot ovanför Scampton-flygfältets landningsbana i en två -man formation. flygplan ett par fot bort.
Hur skulle han bedöma det normala i det som hände?
Han kunde inte och var tvungen att använda sin egen erfarenhet tillsammans med råd från teammedlemmar.
Jag kände en gång en flygchef som trodde att hans folk stod över åsikter utifrån och att bara han själv skulle utvärdera och reglera deras handlingar.
Han hade fel.
I sanning måste ibland bedömningen komma delvis inifrån institutionen själv, men det är oacceptabelt att avvisa extern reglering och tillsyn.
Tänk på den globala finanskrisen 2008, då många banker misslyckades för att de inte var föremål för extern reglering eftersom de kunde övertyga myndigheterna om att de kunde reglera sig själva.
Se på det som att du berättar för någon du känner att de utvecklar en dålig vana.
Var och en av oss skulle välkomna sådana råd, även om vi inte gillade det.
Så "normalisering av avvikelse" förekommer också bland individer.
Ta alkohol- eller drogberoende till exempel. När du väl börjar använda tobak eller alkohol blir det snabbt normen - i extrema fall kommer personen inte längre ihåg någon annan "normal".
Ibland leder detta till att de som följer denna väg begår uppriktigt sagt dumma saker.
Som jag till exempel när jag är liten kraschade inte sin Tornado GR4 i Belgien i mitten av 2000-talet.
Som en självsäker pilot i frontlinjen skickades jag till norra Europa för att delta i internationella flygövningar. Vi hade två plan och överenskommelsen mellan besättningsmedlemmarna var sådan att vi inte ändrar dem - om någon av maskinerna går sönder så är dess besättning på marken hela tiden tills flygplanet tas i drift.
Det var en bra affär.
Tills vårt plan gick sönder.
Vi presterade väldigt bra under övningarna. Som ett par bombplan träffade vi alla våra mål och blev inte nedskjutna av de "röda" planen som utgav sig som motståndare. Det kom till den punkten att i början av den andra veckan började en riktad jakt på oss: fienden ville skryta med att han hade skjutit ner planen från alla deltagande länder.
Men under den andra veckan kunde bara en tornado ta sig upp från marken, och det var inte mitt plan.
Vårt plan hade problem med landningsstället eller landningsmekanismen - det stängdes inte; landningsstället var inte indraget.
Flygtekniker upptäckte betydande och irreparabelt slitage på det mekaniska indragningslåset. Teoretiskt sett borde den ha snäppt på plats vid 0g, vilket betydde att vid rengöring
landningsställ som vi behövde för att sänka ner planets nos.
Jag pratade med min vapensystemansvarige och vi bestämde oss för att prova.
Vi bytte till flyguniform och vid en tidpunkt då alla plan var i luften
Norra Tyskland, tog till luften för att testa vår teknikers teori.
Vi höjde planet till 5000 40 fot, sänkte nosen till 0 grader, nådde 10g och gav kommandot att dra tillbaka landningsstället. Vikning av mekanismen tar cirka 235 sekunder, den högsta tillåtna hastigheten för flygplanet vid hopfällning är 30 knop, vilket, som vi insåg, visade sig vara otillräckligt - med nosen lutad i XNUMX grader var vi mycket nära att överskrida hastigheten.
Vi tittade på Flight Reference Cards och insåg att vi skulle behöva nå 250 knop, vilket är Never Exceed-gränsen.
I en normal situation kräver utvecklingen av sådan hastighet särskilt godkännande, men då kände vi brådskan och trodde att vi kunde motivera det.
Vi mätte flera parametrar och var glada över att vi med vederbörlig omsorg kunde fortsätta att delta i övningen.
Efter att ha diskuterat vår plan med ingenjörerna och kamraterna från den andra besättningen bestämde vi oss för att allt var ganska rimligt.
Tills nästa morgon kom.
Molnen varierade från 4000 20000 till 5 XNUMX fot - vårt manöverutrymme var begränsat. Om vi lyckas fortsätter vi sortien, om inte måste vi bränna XNUMX ton bränsle innan vi landar.
Vi lyfte i efterbrännare, sedan på 200 knops höjd höjde jag nosen upp till 40 grader, drog in klaffarna och tryckte bort manöverspaken från mig precis innan molnets kant.
Jag tog sedan tag i landningsställets kontrollspak och flyttade den till indragningsläget.
"Kom igen kom igen!" — tänkte jag medan nosen på det 25 ton tunga planet sakta föll över horisonten.
Jag bytte motorn till låghastighetsläge. I låg hastighet manövrerade det stora planet inte bra, och om nosen hade sjunkit för lågt skulle den inte hinna plana ut innan vi träffade marken.
*Klunk, klunk*
Landningsstället var i infällt läge, och jag satte motorerna på full kraft och höjde nosen för att klättra. Vi hade gott om tid: vi kom inte ens under 2000 fot.
Planen fungerade.
För flera Vi följde denna procedur under stridsuppdrag. Dessutom lyckades vi övertyga expeditionstjänsten att det vi gjorde var normalt.
Men folk runt omkring misstänkte att något var fel: de började ställa frågor, som till exempel en amerikansk kille - en F-16-pilot som också deltog i övningarna:
"Gubbar, vad fan gör ni med dessa galna berg-och-dalbana-manövrar vid start?" frågade han en kväll efter några glas öl.
"Landningsstället dras inte in när det finns en överbelastning", svarade jag.
"Åh, jag förstår det - det ser bara ovanligt ut för ett så stort flygplan, speciellt med tanke på mängden bränsle ombord," sa han.
Jag log bara blygt.
De kommande flygningarna visade sig också vara lugna och "berg-och dalbana manövrar" blev vår normala praxis när vi lyfter från flygfältet.
Jag fick veta att programledaren ville träffa mig och eftersom jag var säker på att vårt samtal skulle ägnas åt våra stunts vid start gjorde jag allt för att undvika honom.
Den sista dagen av vår träning var vädret sämre än det hade varit på två veckor, men vi var angelägna om att komma hem och ville inte sitta fast i Belgien en helg till.
På morgongenomgången fick vi veta att molnbasen låg på 1000 fot, lägre än någonsin tidigare. Detta innebar att vi var tvungna att vara extremt försiktiga när vi drog in landstället.
Vi lyfte och stannade på låg höjd. Vid 200 knop drog jag upp nosen så hårt jag kunde, men kunde bara nå 30 grader innan vi gick in i molnet: det här var något nytt.
Jag började sänka nosen och lämnade motorn på efterbrännaren för att uppnå de 0g som krävs.
"Chassi, kom igen!" Jag hörde min WSO:s röst strax efter att han sa, "1200 fot, Tim."
Näsan var nere 20 grader.
"Låt oss!" Jag skrek.
Det gick dåligt.
"Nivå", ropade man från baksätet.
När vi kom ut ur molnet sänktes nosen på bilen med 40 grader och jag insåg att våra affärer var tråkiga.
Det fanns inte tillräckligt med energi – planets nos steg för långsamt för att plana ut innan vi slog i marken.
GPW-systemets varning ljuder.
"WOOP, WOOP – DRAG UPP, DRAG UPP!"
"7, 6, 5 - 400 fot kvar, Tim!" ropade min WSO.
Planet skakade trots kommandon från kontrollerna: det hade helt enkelt inte tillräckligt med flygegenskaper för att ta sig ur dyket.
Tystnad rådde i kabinen. Det som förvärrade situationen var det faktum att vi på grund av den höga nedstigningstakten inte hade någon möjlighet att kasta ut.
Jag sträckte ut klaffarna och spjälorna helt för att öka vingens lyft.
Dess plötsliga ökning ledde till att hastigheten på planets nos som rörde sig mot horisonten ökade något.
Situationen har förbättrats.
Till slut lyckades jag jämna ut planet på en höjd av 200-300 fot över marken och jag lyfte sakta tillbaka bilen i molnen.
Landningsstället drogs aldrig in. En lång och tyst hemresa väntade oss.
Jag var en erfaren pilot, precis i intervallet där mitt övertroende kunde leda till min död. Ju längre vi utförde manövern, desto säkrare blev vi.
Vi övertygade oss själva om att det gynnade undervisningen att bryta mot reglerna och att det vi gjorde var viktigt.
Men på det här sättet kraschade jag nästan ett militärplan värt 50 miljoner pund.
Mina åtgärder för att uppnå 0g för att dra tillbaka landningsstället efter start var ett brott mot reglerna, men de blev vana för oss - jag trodde faktiskt att jag gjorde allt rätt.
Jag hade fel.
Vi hade tur den dagen, men som med min "normalisering av avvikelse" fanns det tidiga varningstecken i exemplen:
- Red Arrows aerobatiska team drabbades av katastrofer 2008 och 2010 med förlusten av två flygplan. Skvadronen hade sitt eget unika sätt att lotsa, samt en utbildningsnivå som är extremt svår för en utomstående att bedöma.
- NASA förlorade rymdfärjan Challenger 1986 på grund av slarv och fortsatte att verka med en ond riskkultur fram till katastrofen för rymdfärjan Columbia under dess återkomst till jorden 2003.
- Alla vet att jetpiloter börjar sin resa med en väska full av tur, samtidigt som de börjar fylla en tom väska med erfarenhet - de flesta katastrofer inträffar runt 700-timmarsstrecket. När jag nästan kraschade i Belgien hade jag 650 timmar.
"Knepet är att fylla påsen med erfarenhet innan du tömmer påsen med tur."
Innan du försöker förändra världen, se tillbaka till där du började.
Är det rimligt?
Har du avvikit från det som var normalt för dig?
Jag säger "för dig" eftersom vi alla är olika. Vi har alla vår egen förståelse, våra egna normer, men för att säga sanningen, vi avviker ofta från dem.
Så inte allt på en gång.
Utjämna dig själv innan du kollapsar.
Kanske borde du fokusera på att sluta röka innan du köper ett gymmedlemskap för 50 pund i månaden? Eller sluta äta chips och choklad innan du helt har bestämt dig för att gå ner i vikt?
Vet du varför, när du flyger på ett flygplan på semester, säger de till dig att du måste sätta på dig själv syrgasmasken först och sedan hjälpa andra?
För om du inte hjälper dig själv kommer du inte att kunna hjälpa någon.
Ta tid för dig själv – det är inte lätt, men det är värt det.
När jag förbereder start kontrollerar jag alltid att kontrollerna är i min kontroll, att det inte är någon annan som kommer in för att landa (så att de inte landar på mitt huvud) och att banan framför är fri.
Jag kontrollerar också att rätt klaffar är inkopplade och att utkastningssystemet är fullt armerat.
Jag ser till att jag följer grundläggande flygsäkerhetsregler innan jag åtar mig det.
I det här fallet, om till exempel en fågel kommer in i min motor och river av ett kompressorblad under start, kommer jag att ge mig själv den bästa chansen att klara av situationen.
Fråga dig själv "vad hindrar mig från att bli det jag vill?"
Och sedan kan du koncentrera dig på att återgå till grunderna för "dig".
Länk till originalpublikation -
Från översättaren
Den ursprungliga artikeln innehåller ett antal tekniska termer relaterade till processen att lotsa flygplan, blandat, dessutom med militär jargong. Som en person som inte är så insatt i detta ämne, var det ibland svårt för mig att hitta den korrekta formuleringen för översättning (jag försökte oavsett vad =). Om du hittar en teknisk felaktighet i min text, skriv gärna ett meddelande till mig!
Källa: will.com