"Düzelt!" — arabamın arka koltuğundan bir çığlık geldi Ancak buna gerek yoktu - zaten tüm gücümle kontrol kolunu kendime doğru çekiyordum!
25 tonluk, tam yakıtla dolu bombardıman uçağımızın burnu tehlikeli bir 40 derece eğikti ve kanatları havada kesilirken şiddetli bir şekilde sallanarak imkansız komutlara uymaya çalışıyordu.
O anda bulutun alt sınırını terk ettiğimizde Head Up Display (uçuş parametrelerini ön camda görselleştiren bir sistem) aracılığıyla yerde sıra sıra tarlalar gördüm: Kendimi huzursuz hissettim.
İşler kötüydü.
Yere Yakınlık Uyarısı (GPW) uyarısı duyulur.
"Vay, vay! – YUKARI ÇEK, YUKARI ÇEK!”
Silah sistemi memuru (WSO) "7,6,5 - Tim, 400 metre kaldı" diye bağırdı.
İkimiz de fırlatma sisteminin parametrelerinin dışında olduğumuzu biliyorduk.
Nasıl böyle bir belaya girdim?
Hadi duralım.
Evet bazen durmanız gerekir.
Ve aslında, özellikle uzun süredir bir şey yapıyorsanız ve bu sizin için alışkanlık haline gelmişse, bu o kadar da kolay olmayabilir.
Birçoğumuz için bunlar sigara, alkol, kumar gibi kötü alışkanlıklar olabilir; bunlar artık norm haline gelmiş ama hiçbir şekilde faydası olmayan şeylerdir.
Bazıları için ise çalışma alışkanlıkları, yani zamanla yaptığınız şeyler tutarlı çalışma kuralları haline gelebilir.
Ancak bazen işler çok daha kötü olabiliyor.
Kısa bir süre önce meslektaşlarımı o kadar şok eden bir uçak kazasını öğrendim ki, bu bazen sözde bir tartışmaya yol açtı. "kazalar" olmalı
daha kasıtlı bir şey olarak sınıflandırıldı.
“Kaza, aniden ve kasıtsız olarak meydana gelen ve genellikle yaralanma veya hasarla sonuçlanan hoş olmayan bir olaydır.” - Oxford İngilizce Sözlüğü
Bu, 2014 yılında Gulfstream IV iş jetinin Bedford, Massachusetts'te deneyimli bir mürettebatın rüzgar kilidi devredeyken kalkış yapmaya çalışmasının ardından düştüğü bir kazaydı. Kilitleme mekanizması, uçak park edildiğinde rüzgardan kaynaklanan hasarları önlemek için kontrolleri kilitleyen bir cihazdır. Kalkış geç bir aşamada iptal edildi ve uçak pistten kaydı, parçalara ayrıldı ve alev aldı: uçaktaki herkes öldürüldü.
Kaza özet raporu, mürettebatın kalkıştan önce kontrolleri kontrol etmeye çalışmadığı sonucuna vardı: kilitleme mekanizması devredeyken havalanmaya çalıştılar ve bunu fark ederek kalkışı iptal etmeye çalıştılar, ancak artık çok geçti.
Katkıda bulunan faktörler arasında mürettebatın kontrol listelerini alışkanlık haline getirmemesi yer alıyordu. Aslında beş kontrol listesi tamamlanmadı: bu tür bir ihmal, bu organizasyondaki standart uygulamaydı.
Kontrol listelerine uygun olarak kontrol yapılmış olsaydı, motor çalıştırılmadan kilitleme mekanizması devre dışı kalacaktı. Ayrıca kontroller de kontrol edilecek.
Ancak profesyonel havacılar için raporun, kazanın nedeninin teorinin "Sapkınlığın Normalleştirilmesi" olarak adlandırdığı şey olduğunu ima ettiği açıktır.
Bu terim ilk kez sosyolog Diana Vaughan tarafından Challenger mekiğinin kazasına adanmış kitabında kullanıldı: "Challenger Fırlatma Kararı: NASA'da Riskli Teknoloji, Kültür ve Sapma."
"Sapkınlığın sosyal olarak normalleştirilmesi, bir kuruluş içindeki insanların sapkın davranışlara o kadar alışmaları ve temel güvenlik kurallarını açıkça ihlal etmelerine rağmen bunu sapkınlık olarak görmemeleri anlamına gelir" - Diana Vaughan
Bu durum bir kuruluşta ne kadar uzun süre meydana gelirse, personele o kadar aşina hale gelir. Dışarıdan bakanlar bu durumu anormal bulacaktır ama organizasyon içinde bu günlük bir uygulamadır.
Bazı kuruluşlarda, büyüklükleri nedeniyle açıklanan eğilim asemptomatik olarak ortaya çıkabilir ve daha da yerleşik hale gelebilir.
2003 yılında Diana Vaughan, Challenger mekik felaketi araştırma komitesine katılmaya davet edildi ve aynı risk toleransını kullanarak ve riskli operasyonları normalleştirmeye yönelerek NASA'nın önceki mekik kazasından ders almadığını açıkça göstermeyi başardı.
"Verileri daha derinlemesine incelediğimizde yöneticilerin herhangi bir kuralı ihlal etmediğini, bunun yerine tüm NASA gerekliliklerine uyduklarını açıkça gördük. Analizden sonra bu kuralların bir şekilde "öyle olmadığını" fark ettim - olağan düzenden farklıydılar. İnsanlar, riskli kararların nasıl alınacağı konusunda kuralları buna göre ayarlayarak programa uyma ihtiyacına boyun eğdiler." - Diana Vaughan, NASA'nın iç hataları hakkında.
Kuralları NASA çalışanları oluşturdu mekiklerin fırlatılmasının aciliyeti arttıkça yavaş yavaş kötüleşen kendi tahminlerine uyuyorlardı - bunun nasıl olduğunu biliyoruz.
Gulfstream olayında olduğu gibi, sapmanın normalleşmesi çoğu zaman çalışanların profesyonel performansında bozulmaya yol açıyor ve bu da güvenlik kültürünün yavaş ve kademeli olarak bozulmasına yol açıyor.
Kraliyet Hava Kuvvetleri'ndeki (RAF) en büyük hava kuvvetlerinin Başmüfettişi olarak görev yaptığım süre boyunca bunu şiddetle hissettim.
Kıdemli eğitmenlerimin çoğu, hizmetlerinin sonunda filodan ayrıldığından, daha az deneyimli meslektaşlarımızı geçmişte olduğundan çok daha erken bir zamanda daha ileri uçuş eğitimi için nitelendirme eğilimindeydik.
Bu da bizi çıkmaza soktu.
Genç eğitmenleri kalifiye etmezsek, daha deneyimli adamlara ek iş yükü vermek zorunda kalacağız, bu da yorgunluktan kaynaklanan kaza riskini artıracaktır. Ancak genç eğitmenleri nitelendirmek için acele edersek, deneyimsizlikleri nedeniyle bu risk yine de artacaktır.
Kazan-kazan seçeneği yoktu.
Neyse ki, Kraliyet Hava Kuvvetleri Merkezi Uçuş Okulu ve Havacılık Tıbbı Merkezi'nden psikologlar gibi yardım isteyebileceğimiz dış kuruluşlar vardı: bizim durumumuzda bir uzlaşma bulundu.
Ancak bazen çok geç olabiliyor.
2011'de Red Arrows akrobasi ekibinin üyeleri olan iki arkadaşım kazalarda öldü. Hawk T1'i (akrobasi ekibinin uçurduğu uçak) uçurma konusundaki kapsamlı deneyimim nedeniyle, nihai raporun yazılmasına yardımcı olmak üzere konunun uzmanı olarak soruşturma komitesine katılmam emredildi.
Araştırdığım olay - Arkadaşım Bournemouth'taki programı tamamladıktan sonra karaya çıkmaya çalışırken öldü. Kazanın nedenleri büyük ölçüde tıbbi olsa da raporumuz akrobasi ekibinin "sapkınlığın normalleşmesi"nden muzdarip olduğu birçok alanı vurguladı.
Gördüğünüz gibi "sapkınlığın normalleşmesi" sadece büyük organizasyonlarda değil, aynı zamanda akrobasi ekipleri veya özel harekat kuvvetleri gibi küçük, birbirine sıkı sıkıya bağlı birimlerde de yaşanıyor.
Bunun nedeni, dışarıdan insanların böyle bir grup içinde olup bitenlerin “normalliğini” anlamak için gerekli deneyim ve bilgiyi edinmelerinin çok zor olmasıdır.
Bir keresinde RAF birimlerinin uçuş standartlarını değerlendirmekle görevli bir ekibin üyesiyle konuşuyordum ve bana bir Red Arrows pilotunun performansını kontrol ederken, kendisini Scampton havaalanı pistinin 100 metre yukarısında iki saniyede baş aşağı bulduğunu söyledi. -adam oluşumu, uçaklar birkaç adım ötede.
Olanların normalliğini nasıl değerlendirecekti?
Ekip üyelerinin tavsiyelerinin yanı sıra kendi deneyimini de kullanamadı ve kullanmak zorunda kaldı.
Bir zamanlar halkının dış görüşlerin üstünde olduğuna ve onların eylemlerini yalnızca kendisinin değerlendirip düzenlemesi gerektiğine inanan bir uçuş komutanı tanıyordum.
Yanılmıştı.
Gerçekte, bazen değerlendirmenin kısmen departmanın içinden gelmesi gerekir, ancak dış düzenleme ve denetimi reddetmek kabul edilemez.
2008'deki küresel mali krizi düşünün; pek çok banka, dış düzenlemeye tabi olmadıkları için başarısız oldu; çünkü otoriteleri kendilerinin düzenleme yapabileceklerine ikna edebildiler.
Sanki tanıdığınız birine kötü bir alışkanlık geliştirdiğini söylüyormuşsunuz gibi bakın.
Hoşumuza gitmese bile her birimiz bu tür tavsiyeleri memnuniyetle karşılarız.
Yani bireyler arasında da “sapkınlığın normalleşmesi” yaşanıyor.
Örneğin alkol veya uyuşturucu bağımlılığını ele alalım. Tütün veya alkol kullanmaya başladığınızda, bu hızla bir norm haline gelir; aşırı durumlarda, kişi artık başka herhangi bir "normal"i hatırlamaz.
Bazen bu, bu yolu izleyenlerin açıkçası aptalca şeyler yapmasına yol açar.
Mesela benim gibi, küçükken 4'li yılların ortalarında Tornado GR2000'ü Belçika'da çarpmadı.
Kendine güvenen bir ön hat pilotu olarak, uluslararası uçuş tatbikatlarına katılmak üzere Kuzey Avrupa'ya gönderildim. İki uçağımız vardı ve mürettebat üyeleri arasındaki anlaşma, onları değiştirmeyeceğimiz yönündeydi; makinelerden herhangi biri arızalanırsa, mürettebat, uçak hizmete girene kadar tüm süre boyunca yerde kalacak.
İyi bir anlaşmaydı.
Ta ki uçağımız bozulana kadar.
Antrenmanlarda çok iyi performans gösterdik. Bir çift bombardıman uçağı gibi hareket ederek tüm hedeflerimizi vurduk ve rakip kılığında "Kırmızı" uçaklar tarafından vurulmadık. Öyle bir noktaya geldi ki, ikinci haftanın başında bizim için hedefli bir av başladı: Düşman, katılan tüm ülkelerin uçaklarını düşürdüğüyle övünmek istiyordu.
Ancak ikinci haftada sadece bir Tornado yerden kalkabildi ve o benim uçağım değildi.
Uçağımızın iniş takımlarında veya iniş mekanizmasında bir sorun vardı; kapanmıyordu; iniş takımı geri çekilmedi.
Uçak teknisyenleri, mekanik geri çekme kilidinde önemli ve onarılamaz bir aşınma keşfetti. Teorik olarak 0g'de yerine oturması gerekirdi, bu da temizlik sırasında
Uçağın burnunu aşağıya indirmek için iniş takımına ihtiyacımız vardı.
Silah sistemi yönetim memurumla konuştum ve denemeye karar verdik.
Uçuş üniformalarımızı giydik ve tüm uçakların havada olduğu bir zamanda
Kuzey Almanya, teknisyenimizin teorisini test etmek için yayına çıktı.
Uçağı 5000 feet'e kaldırdık, burnunu 40 dereceye indirdik, 0g'ye ulaştık ve iniş takımlarını geri çekme komutunu verdik. Mekanizmanın katlanması yaklaşık 10 saniye sürüyor, uçağın katlama sırasında izin verilen maksimum hızı 235 deniz mili, bunun yetersiz olduğunu anladık - burun 30 derece eğimliyken hızı aşmaya çok yaklaştık.
Uçuş Referans Kartlarına baktık ve Asla Aşılma sınırı olan 250 knot'a ulaşmamız gerektiğini anladık.
Normal bir durumda, böyle bir hızın geliştirilmesi özel onay gerektirir ancak daha sonra bunun aciliyetini hissettik ve bunu haklı çıkarabileceğimize inandık.
Çeşitli parametreleri ölçtük ve gerekli özeni gösterirsek tatbikata katılmaya devam edebildiğimizden memnun olduk.
Planımızı ikinci mürettebattaki mühendisler ve yoldaşlarla tartıştıktan sonra her şeyin oldukça makul olduğuna karar verdik.
Ertesi sabah gelene kadar.
Bulutların yüksekliği 4000 ile 20000 feet arasında değişiyordu; manevra alanımız sınırlıydı. Başarılı olursak sortiye devam edeceğiz, olmazsa inişten önce 5 ton yakıt yakmamız gerekiyor.
Art yakıcıda havalandık, ardından 200 deniz mili yükseklikte burnu 40 dereceye kadar kaldırdım, kanatları geri çektim ve bulutun kenarının hemen önünde kontrol kolunu kendimden uzağa ittim.
Daha sonra iniş takımı kontrol kolunu tuttum ve geri çekme konumuna getirdim.
"Hadi hadi!" — 25 tonluk uçağın burnu yavaş yavaş ufkun üzerine düşerken düşündüm.
Motoru düşük hız moduna aldım. Düşük hızda büyük uçak iyi manevra yapamadı ve burnu çok alçalsaydı, biz yere çarpmadan önce düzleşmeye vakti olmayacaktı.
*Tak, Tık*
İniş takımı geri çekilmiş konumdaydı ve motorları tam güce çalıştırıp tırmanmak için burnu kaldırdım. Çok zamanımız vardı: 2000 feet'in altına bile inmedik.
Plan işe yaradı.
birkaç için Savaş görevleri sırasında bu prosedürü izledik. Üstelik sevkiyat servisini yaptığımız şeyin normal olduğuna ikna etmeyi başardık.
Ancak etraftaki insanlar bir şeylerin ters gittiğinden şüpheleniyorlardı: Örneğin, tatbikatlara katılan bir F-16 pilotu olan Amerikalı bir adam gibi sorular sormaya başladılar:
"Arkadaşlar, kalkışta bu çılgın hız treni manevralarıyla ne yapıyorsunuz?" bir akşam birkaç bardak bira içtikten sonra sordu.
“Aşırı yük olduğunda iniş takımı geri çekilmiyor” diye cevap verdim.
"Ah, anlıyorum; bu kadar büyük bir uçak için alışılmadık görünüyor, özellikle de yakıt miktarı göz önüne alındığında" dedi.
Sadece utanarak gülümsedim.
Sonraki birkaç uçuş da sakin geçti ve havaalanından kalkarken "roller coaster manevraları" normal uygulamamız haline geldi.
Program yöneticisinin beni görmek istediği söylendi ve konuşmamızın kalkıştaki gösterilerimize ayrılacağından emin olduğum için ondan kaçınmak için mümkün olan her şeyi yaptım.
Egzersizimizin son gününde hava iki haftadır olduğundan daha kötüydü ama biz bir hafta sonu daha Belçika'da mahsur kalmak istemediğimizden eve dönmeye hevesliydik.
Sabah brifinginde bize bulut tabanının 1000 feet'te, yani her zamankinden daha alçakta olduğu söylendi. Bu, iniş takımlarını geri çekerken son derece dikkatli olmamız gerektiği anlamına geliyordu.
Kalktık ve alçak irtifada kaldık. 200 knot hızla burnu olabildiğince sert bir şekilde yukarı çektim ama buluta girmeden önce ancak 30 dereceye ulaşabildim: bu yeni bir şeydi.
Gerekli 0g'yi elde etmek için motoru art yakıcıda bırakarak burnu alçaltmaya başladım.
"Şasi, hadi!" "1200 feet, Tim" dedikten kısa bir süre sonra WSO'mun sesini duydum.
Burun 20 derece aşağıdaydı.
"Haydi!" Çığlık attım.
İşler kötü gidiyordu.
Arka koltuktan "Seviye" diye bir bağırış geldi.
Buluttan çıktığımızda arabanın burnu 40 derece aşağıya inmişti ve işlerimizin üzücü olduğunu anladım.
Yeterli enerji yoktu; uçağın burnu biz yere çarpmadan önce dengelenemeyecek kadar yavaş yükseliyordu.
GPW sistemi uyarı sesi duyulur.
“WOOP, WOOP – YUKARI ÇEK, YUKARI ÇEK!”
WSO'm "7, 6, 5 - 400 feet kaldı, Tim!" diye bağırdı.
Uçak, kontrollerden gelen komutlara rağmen sallanıyordu: Dalıştan çıkmak için yeterli uçuş kalitesine sahip değildi.
Kabinde sessizlik hüküm sürdü. Durumu daha da kötüleştiren ise iniş oranının yüksek olması nedeniyle fırlatma fırsatımızın olmamasıydı.
Kanadın kaldırma kuvvetini arttırmak için flapları ve çıtaları tamamen uzattım.
Ani artışı, uçağın ufka doğru ilerleyen burnunun hızının bir miktar artmasına neden oldu.
Durum düzeldi.
Sonunda uçağı yerden 200-300 feet yükseklikte hizalamayı başardım ve arabayı yavaşça tekrar bulutların üzerine kaldırdım.
İniş takımı asla geri çekilmedi. Eve dönüş için uzun ve sessiz bir yolculuk bizi bekliyordu.
Ben deneyimli bir pilottum ve aşırı güvenimin ölümüme yol açabileceği bir aralıktaydım. Manevrayı ne kadar uzun süre yaparsak, kendimize o kadar güvenir olduk.
Kuralları çiğnemenin öğretime fayda sağladığına ve yaptığımız işin önemli olduğuna kendimizi inandırdık.
Ama bu şekilde neredeyse 50 milyon £ değerinde bir askeri uçağı düşürüyordum.
Kalkıştan sonra iniş takımlarını geri çekmek için 0g'ye ulaşmaya yönelik hareketlerim kuralların ihlaliydi ama bunlar bizim için alışkanlık haline geldi; aslında her şeyi doğru yaptığıma inanıyordum.
Yanılmışım.
O gün şanslıydık ama benim “sapkınlığı normalleştirmemde” olduğu gibi verilen örneklerde erken uyarı işaretleri vardı:
- Red Arrows akrobasi ekibi, 2008 ve 2010 yıllarında iki uçağın kaybıyla felaketler yaşadı. Filonun kendine özgü bir pilotluk yönteminin yanı sıra, dışarıdan birinin değerlendirmesinin son derece zor olduğu bir eğitim seviyesi vardı.
- NASA, Challenger uzay mekiği 1986 yılında ihmal nedeniyle kaybetmiş ve 2003 yılında Columbia uzay mekiğinin Dünya'ya dönüşü sırasında yaşadığı felakete kadar kısır bir risk kültürüyle faaliyetlerini sürdürmüştü.
- Jet pilotlarının yolculuklarına şans dolu bir çantayla başladıklarını, boş çantayı ise tecrübeyle doldurmaya başladıklarını herkes bilir; felaketlerin çoğu 700 saat civarında meydana gelir. Belçika'da neredeyse kaza yaptığımda 650 saatim vardı.
"İşin püf noktası, şans çantasını boşaltmadan önce deneyim çantasını doldurmaktır."
Dünyayı değiştirmeye çalışmadan önce başladığınız yere bakın.
Bu makul mi?
Sizin için normal olanın dışına çıktınız mı?
“Senin için” diyorum çünkü hepimiz farklıyız. Hepimizin kendi anlayışımız, kendi standartlarımız var ama doğruyu söylemek gerekirse çoğu zaman onlardan sapıyoruz.
Yani hepsi birden değil.
Çökmeden önce kendinizi dengeleyin.
Belki de aylık 50 sterlinlik spor salonu üyeliğini satın almadan önce sigarayı bırakmaya odaklanmalısınız? Veya kilo vermeye tam anlamıyla karar vermeden önce cips ve çikolata yemeyi bırakmak mı istiyorsunuz?
Tatil için uçağa bindiğinizde neden oksijen maskesini önce kendinize takmanız, sonra başkalarına yardım etmeniz gerektiğini söylerler biliyor musunuz?
Çünkü kendinize yardım etmezseniz kimseye yardım edemezsiniz.
Kendinize zaman ayırın; kolay değil ama buna değer.
Kalkışa hazırlanırken her zaman kontrollerin kontrolümde olduğunu, inişe gelen başka kimsenin olmadığını (kafama inmesinler diye) ve önümdeki pistin açık olduğunu kontrol ederim.
Ayrıca doğru flapların devreye girdiğini ve fırlatma sisteminin tamamen devreye girdiğini de kontrol ediyorum.
Bu işi yapmadan önce temel uçuş emniyet kurallarına uyduğumdan emin olurum.
Bu durumda örneğin kalkış sırasında motoruma bir kuş girip kompresörün kanadını koparırsa, bu durumla baş edebilmem için kendime en iyi şansı sunacağım.
Kendinize "Beni istediğim şeye ulaşmaktan alıkoyan ne?" diye sorun.
Ve sonra “sen”in temellerine dönmeye konsantre olabilirsiniz.
Orijinal yayına bağlantı -
Çevirmenden
Orijinal makale, uçağın pilotluk süreciyle ilgili, ayrıca askeri jargonla karıştırılmış bir dizi teknik terim içeriyor. Bu konuya pek aşina olmayan biri olarak çeviri için doğru ifadeyi bulmak bazen benim için zor oldu (ne olursa olsun denedim =). Metnimde teknik bir yanlışlık bulursanız lütfen bana bir mesaj yazın!
Kaynak: habr.com