«Вирівняй його!» — долинув крик із заднього сидіння мого , проте в ньому не було необхідності - я вже, і без того, щосили тягнув важіль управління на себе!
Наш 25-тонний, заправлений вщент бомбардувальник мав нахил носової частини в підступні 40 градусів і шалено трясся, тоді як крила, намагаючись підкоритися нездійсненним командам, розрізали повітряний потік.
Коли ми вийшли з нижньої межі хмари, через свій Head Up Display (система візуалізації параметрів польоту на лобовому склі) я побачив рівні ряди полів на землі: мені стало не по собі.
Справа була погана.
Зазвучало попередження системи попередження про небезпечну близькість до землі (GPW).
WOOP, WOOP! - PULL UP, PULL UP!
"7,6,5 - Тім, залишилося 400 футів" - закричав офіцер управління системою зброї (WSO).
Ми обидва знали, що перебуваємо поза параметрами системи катапультування.
Як я потрапив у таку неприємність?
Давайте зупинимося.
Так, іноді потрібно просто зупинитись.
І, насправді, це може бути не так просто, особливо якщо ви робите щось протягом довгого часу і це стало для вас звичною рутиною.
Для багатьох із нас це можуть бути шкідливі звички, такі як куріння, вживання алкоголю, азартні ігри — речі, які стали життєвою нормою, але аж ніяк не користуються.
Для інших це можуть бути робочі звички - речі, які ви робите протягом тривалого часу і стали незмінними правилами роботи.
Хоча, іноді все може бути набагато гіршим.
Нещодавно я дізнався про авіакатастрофу, яка настільки шокувала моїх колег, що породила дискусію про те, що іноді т.зв. «нещасні випадки», мають бути
класифіковані, як щось навмисніше.
«Нещасний випадок — неприємний інцидент, що трапляється раптово і ненавмисно, зазвичай призводить до травм або збитків» — Оксфордський словник англійської мови
Це був нещасний випадок 2014 року, коли бізнес-jet Gulfstream IV зазнав катастрофи м. Бедфорд штату Массачусетс — після того, як досвідчений екіпаж зробив спробу зльоту із задіяним механізмом стопоріння кермів (англ. gust lock). Механізм стопоріння - це пристрій, що блокує органи управління з метою запобігання шкоді від впливу вітру під час перебування літака на стоянці. Зліт був перерваний на пізній стадії і літак, викотившись за межі злітно-посадкової смуги, розвалився на частини і спалахнув: всі, хто знаходився на борту, загинули.
У зведеному звіті про подію значився висновок, про те, що перед зльотом екіпаж не спробував перевірки органів управління: вони спробували злетіти з задіяним механізмом стопоріння і, усвідомивши це, спробували переривати зліт, проте було занадто пізно.
Сприяючі фактори включали звичне для екіпажу ігнорування листів перевірок. За фактом, п'ять чек-листів були виконані: таке ігнорування було стандартної практикою всередині цієї організації.
Якби перевірку відповідно до чек-листів було здійснено, то механізм стопоріння було б відключено ще до запуску двигуна. Крім того, було б здійснено перевірку органів управління.
Для професійних авіаторів, однак, очевидно, що доповідь передбачає, що причиною катастрофи стало те, що теоретично називається «Нормалізацією девіантності».
Вперше вказаний термін був вжитий соціологом Діаною Воган у своїй книзі, присвяченій краху шатла Челленджер — «Рішення на запуск Челленджера: ризиковані технології, культура та девіантність у NASA (The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance ).
"Соціальна нормалізація девіантності означає, що люди всередині організації стають настільки звичні до девіантної поведінки, що не вважають її девіантною, незважаючи на те, що вони грубо порушують елементарні правила безпеки" - Діана Воган
Чим довше така ситуація має місце в організації, тим звичніша вона для персоналу. Сторонні люди вважатимуть таку ситуацію ненормальною, проте всередині організації є щоденною практикою.
У деяких організаціях, через їх великий розмір описана тенденція може протікати безсимптомно, ще більше укоріняючись.
У 2003 році Діана Воган отримала запрошення приєднатися до комісії з розслідування катастрофи шатла Челленджер і змогла явно продемонструвати, що NASA не зробила уроків з попередньої події з цим шатлом, використовуючи той же ступінь допустимого ризику і змістившись у бік нормалізації.
«Коли ми заглибилися в дані, стало зрозуміло, що менеджери не порушували жодних правил, а навпаки, підкорялися всім вимогам NASA. Після аналізу я зрозуміла, що ці правила були «не такими» — вони відрізнялися від звичайного порядку. Люди підкорялися необхідності укладатися у графік, відповідно підлаштувавши правила про те, як приймати ризиковані рішення» — Діана Воган про внутрішні помилки NASA.
Співробітники NASA сформували правила , підкоряючись своїм власним оцінкам, які повільно деградували зі збільшенням ступеня терміновості запуску шатлів – ми знаємо, як таке трапляється.
Як і у випадку з Gulfstream, нормалізація девіації часто призводить до погіршення професійних якостей співробітників, що, у свою чергу, призводить до повільної та поступової деградації культури безпеки.
Я гостро відчув це під час перебування на посаді старшого інспектора найбільшого авіазагону в Королівських ВПС (RAF).
Через те, що багато моїх старших інструкторів залишали авіазагін після закінчення періоду служби, ми мали спокусу кваліфікувати для навчання більш складним фазам польоту менш досвідчених колег — набагато раніше, ніж це відбувалося в минулому.
І це привело нас у глухий кут.
Якби ми не надали кваліфікацію молодим інструкторам, то довелося б покласти додаткове навантаження на більш досвідчених хлопців, підвищивши ризик виникнення нещасних випадків через їхню втому. Але, якби ми поквапилися з кваліфікацією молодих інструкторів, то такий ризик все одно зріс би — через їхню недосвідченість.
Безпрограшного варіанта не було.
На щастя, існували зовнішні організації, куди ми могли звернутися по допомогу, такі як Центральна льотна школа Королівських ВПС, а також психологи з Центру авіаційної медицини: у нашому випадку було знайдено компроміс.
Однак іноді буває надто пізно.
У 2011 році двоє моїх друзів, будучи членами пілотажної групи Red Arrows, загинули під час аварії. Через мій багатий досвід у пілотуванні Hawk T1 (літак, на якому літає пілотажна група) мені було наказано приєднатися до комісії з розслідування як вузькопрофільного фахівця, надавши допомогу в написанні підсумкової доповіді.
Інцидент, який я розслідував , В якій, при спробі приземлення після виконання програми в Борнмуті загинув мій друг. Незважаючи на те, що причини катастрофи були здебільшого медичними, наша доповідь вказала на багато сфер, у яких пілотажна група страждала від «нормалізації девіантності».
Як ви бачите, «нормалізація девіантності» зустрічається не тільки у великих організаціях, а й у маленьких згуртованих підрозділах, таких як пілотажні групи або частини сил спеціальних операцій.
Так відбувається тому, що людям ззовні дуже складно отримати відповідний досвід і знання для того, щоб усвідомити «нормальність» того, що відбувається всередині такої групи.
Якось я розмовляв з членом групи, завданням якої була оцінка льотних стандартів підрозділів Королівських ВПС, і він сказав мені, що перевіряючи дії пілота Red Arrows, він виявив себе вгору гальмами на висоті 100 футів над ЗПС аеродрому Скемптон у бойовому порядку з двома літаками на відстані кілька футів.
Яким чином він мав оцінити нормальність того, що відбувається?
Він не міг і йому довелося використати власний досвід разом із порадами членів команди.
Колись я знав одного командира ланки, який вважав, що його люди перевищують думки ззовні і що оцінювати та регулювати їхні дії має тільки він сам.
Він був неправий.
Правду кажучи, іноді оцінка має частково йти з самого підрозділу, але відкидати зовнішнє регулювання та нагляд — неприпустимо.
Подумайте про світову фінансову кризу 2008 року, коли багато банків лопнули тільки тому, що вони не піддавалися зовнішньому регулюванню, оскільки змогли переконати владу, що сама здатна регулювати свою діяльність.
Подивіться це так, ніби ви кажете своєму знайомому, що він розвивається шкідлива звичка.
Кожному з нас привітала б така порада, навіть якби вона нам не подобалася.
Так що «нормалізація девіантності» зустрічається і в окремих людей.
Візьміть, наприклад, алкогольну чи наркотичну залежність. Як тільки ви починаєте вживання тютюну чи алкоголю, вони швидко стають нормою — у крайніх випадках людина вже не пам'ятає іншу «нормальність».
Іноді це призводить до того, що той, хто йде таким шляхом, робить відверто дурні вчинки.
Як, наприклад, я, коли я трохи було не розбився на своєму Tornado GR4 у Бельгії в середині 2000-х.
Будучи впевненим у собі фронтовим пілотом, я був відправлений до північної Європи для участі у міжнародних льотних навчаннях. У нас було два літаки і договір між членами екіпажу був таким, що ми ними не змінюємося — якщо якась машина виходить з ладу, то її екіпаж перебуває на землі весь час до введення в дію літального апарату.
Це був добрий договір.
Поки що наш літак не зламався.
Ми дуже добре виявили себе під час навчань. Діючи як пара бомбардувальників, ми вразили всі наші цілі і були збиті літаками «червоних», що зображали противників. Дійшло до того, що на початку другого тижня почалося за нами цілеспрямоване полювання: противник хотів похвалитися тим, що він збив літаки всіх країн-учасників.
Однак, на другому тижні відірватися від землі зміг лише один Tornado, і це був не мій літак.
Наш літак мав проблему зі стійкою шасі або посадковим механізмом — він не закривався; шасі не забиралися.
Авіатехніки виявили значне і непоправне зношування механічного замку прибраного положення. Теоретично, він повинен був зафіксуватися при 0g, що означало, що при збиранні
шасі нам потрібно було опустити літак носом униз.
Я поговорив зі своїм офіцером управління системою зброї, і ми вирішили спробувати.
Ми переодяглися в льотне обмундирування і в той час, коли всі літаки перебували в
Північною Німеччиною піднялися в повітря для випробування теорії нашої техніки.
Ми підняли літак до 5000 футів, опустили носа на 40 градусів, досягли 0g і дали команду на прибирання шасі. Для складання механізму потрібно близько 10 секунд, гранично допустима швидкість літака при його складанні становить 235 вузлів, що, як ми усвідомили, виявилося недостатнім - маючи нахил носової частини 30 градусів, ми були дуже близькі до перевищення швидкості.
Ми глянули в довідкові польотні карти (англ. Flight Reference Cards) і зрозуміли, що нам доведеться розвинути швидкість 250 вузлів, що є забороненим порогом (Never Exceed limit).
У нормальній ситуації розвиток такої швидкості потребує спеціального схвалення, але тоді ми відчували терміновість і вирішили, що зможемо виправдатися.
Ми заміряли кілька параметрів і були задоволені тим, що за належної акуратності ми зможемо продовжити брати участь у навчаннях.
Обговоривши наш план із інженерами та товаришами з другого екіпажу, ми вирішили, що все досить розумно.
Поки не настав ранок наступного дня.
Хмари займали висоту від 4000 до 20000 футів – наш простір для маневру був обмежений. Якщо нам вдається – ми продовжуємо бойовий виліт, якщо ні – нам потрібно спалити 5 тонн палива перед приземленням.
Ми піднялися в повітря, перебуваючи на форсажі, потім на висоті в 200 вузлів я підняв ніс вгору до 40 градусів, прибрав закрилки і прямо перед кромкою хмари відштовхнув важіль управління від себе.
Потім я схопив важіль управління шасі і перевів його в положення "прибрати".
"Давай давай!" — думав я, поки ніс 25-тонного літака повільно звалювався за обрій.
Я перевів двигун у режим малих обертів. На малій швидкості великий літак погано маневрував і якби ніс опустився занадто низько, то він не встиг би вирівнятися до того, як ми вдаримося об землю.
*Clunk, Clunk*
Шассі стали в прибране положення, а я перевів двигуни в режим повної потужності і підняв носа для набору висоти. Часу було повно: ми навіть не опустилися нижче за 2000 футів.
План спрацював.
Протягом кількох бойових вильотів ми виконували цю процедуру. Більше того, нам вдалося переконати диспетчерську службу в тому, що те, що ми робимо, — нормально.
Однак люди довкола підозрювали, що щось тут не так: вони почали ставити питання, як, наприклад, хлопець-американець — пілот F-16, який також брав участь у навчаннях:
«Хлопці, що млинець у вас, за божевільні маневри з американськими гірками на зльоті?» — спитав він якось увечері після кількох кухлів пива.
«Шасі не забирається, поки є перевантаження» відповів я.
"О, я зрозумів - просто виглядає незвичайно для такого великого літака, особливо з урахуванням кількості палива на борту" - сказав він.
Я тільки зніяковіло посміхнувся.
Декілька наступних вильотів виявилися також спокійними, а «маневри з американськими гірками» стали нашою нормальною практикою під час зльоту з аеродрому.
Мені сказали, що керівник програми хоче мене бачити і, оскільки я був упевнений, що наша розмова буде присвячена нашим трюкам на зльоті, то робив усе можливе, щоби обходити його стороною.
В останній день наших навчань погода була гірша, ніж за два тижні, але ми дуже хотіли повернутися додому, не бажаючи застрягти в Бельгії ще на один вікенд.
На ранковому інструктажі нам повідомили, що нижня кромка хмар знаходиться на висоті в 1000 футів - нижче, ніж будь-коли. Це означало, що при збиранні шасі нам варто було бути дуже обережними.
Ми піднялися в повітря і залишилися на малій висоті. На швидкості в 200 вузлів я потягнув ніс вгору з усієї сили, але зміг досягти лише 30 градусів, перш ніж ми увійшли в хмару: це було щось нове.
Я почав опускати ніс, залишивши двигун на форсажі для того, щоб досягти необхідних 0g.
Шасі, давай! Я почув голос мого WSO незабаром після його фрази "1200 футів, Тім".
Ніс був опущений на 20 градусів.
"Давай!" Закричав я.
Справа йшла туго.
«Вирівняй» — долинув крик із заднього сидіння.
Коли ми вийшли з хмари, ніс машини був опущений на 40 градусів і я усвідомив, що справи наші сумні.
Енергії було недостатньо — ніс літака піднімався надто повільно, щоб вирівнятися, перш ніж ми вдаримося об землю.
Зазвучало попередження GPW.
"WOOP, WOOP - PULL UP, PULL UP!"
"7, 6, 5 - залишилося 400 футів, Тім!", Закричав мій WSO.
Літак трусився незважаючи на команди органів управління: йому просто не вистачало льотних якостей для того, щоб вийти з пірнача.
У кабіні запанувала тиша. Ситуацію погіршував той факт, що через високу швидкість зниження ми не мали можливості катапультуватися.
Я повністю випустив закрилки та передкрилки для того, щоб збільшити підйомну силу крила.
Її раптове збільшення призвело до того, що швидкість носа літака до горизонту трохи зросла.
Ситуація покращала.
Врешті-решт мені вдалося вирівняти літак на висоті 200-300 футів над землею, і я повільно підняв машину назад у хмари.
Стійка шасі так і не забралася. Нас чекав довгий і мовчазний шлях додому.
Я був досвідченим льотчиком, перебуваючи якраз у тому діапазоні, коли моя зайва самовпевненість могла привести мене до загибелі. Чим довше ми виконували маневр, тим впевненішими ми ставали.
Ми переконали себе, що порушення правил йшло на користь вченням і те, що ми робимо, було важливим.
Але, таким чином я мало не розбив військовий літак вартістю £50 мільйонів.
Мої дії щодо досягнення 0g з метою прибирання шасі після зльоту були порушенням правил, проте вони стали для нас звичними - я насправді вважав, що робив все правильно.
Я помилявся.
Нам пощастило того дня, але, як у випадку з моєю «нормалізацією девіантності», так у наведених прикладах мали місце ранні попереджувальні сигнали:
- У пілотажній групі Red Arrows відбувалися катастрофи у 2008 та 2010 роках із втратою двох літаків. Авіазагін мав власний унікальний спосіб пілотування, а також рівень підготовки, який надзвичайно складно оцінити людині ззовні.
- NASA втратила шатл Челленджер в 1986 через недбалість і продовжувала працювати з порочною культурою ризику аж до катастрофи шатла Колумбія під час його повернення на Землю в 2003 році.
- Всім відомо, що льотчики реактивної авіації починають свій шлях з повним мішком удачі, починаючи при цьому заповнювати порожній мішок із досвідом — більшість катастроф трапляється на позначці близько 700 годин нальоту. Коли я мало не розбився у Бельгії, я мав 650 годин.
"Фокус полягає в тому, що потрібно наповнити мішок досвіду, поки ти не спустошив мішок з удачею".
Перш ніж ви спробуєте змінити світ, подивіться туди, звідки ви стартували.
Чи це розумно?
Чи ви не відхилилися від того, що для Вас було нормальним?
Я говорю «для Вас» тому, що всі ми різні. У всіх у нас своє розуміння, свої стандарти, але, правду кажучи, ми часто від них відступаємо.
Тож не все відразу.
Вирівняйтеся, перш ніж ви впали.
Можливо, варто сконцентруватися на боротьбі з курінням, перш ніж ви купили абонемент у тренажерний зал за £50 на місяць? Або припинити їсти чіпси і шоколад, перш ніж ви повністю присвятили себе схуднення?
Знаєте, чому, коли ви летите літаком у відпустку, вам кажуть, що потрібно спочатку надіти кисневу маску на себе, а потім допомагати іншим?
Тому що, якщо ви не допоможете собі, ви не зможете допомогти нікому.
Присвятіть час собі — це не просто, але воно того варте.
Під час підготовки до зльоту я завжди перевіряю, чи підпорядковуються мені органи управління, чи не заходить на посадку ще хтось (щоб він не приземлився мені на голову) і чи вільна ЗПС попереду.
Я також перевіряю, чи задіяні коректні закрилки і чи знаходиться система катапультування на бойовому взводі.
Я переконуюсь у тому, що підкорився елементарним правилам безпеки польоту, перш ніж зробив його.
У такому разі, якщо, наприклад, у мій двигун потрапить птах і відірве лопатку компресора під час зльоту, я забезпечу себе найбільшим шансом упоратися із ситуацією.
Запитайте себе, що заважає мені стати тим, ким я хочу?
І тоді Ви зможете сконцентруватися на поверненні до основ «себе».
Посилання на оригінальну публікацію
Від перекладача
В оригіналі статті є ряд технічних термінів, пов'язаних з процесом пілотування літаків, перемішаних, до того ж, з військовими жаргонізмами. Мені, як людині мало знайомій із зазначеною темою, іноді було складно підібрати правильне формулювання для перекладу (я намагався не дивлячись ні на що =). Якщо Ви знайшли в моєму тексті технічну неточність, прошу написати мені повідомлення!
Джерело: habr.com