我如何差点撞毁一架价值 50 万英镑的飞机以及偏差的正常化

我如何差点撞毁一架价值 50 万英镑的飞机以及偏差的正常化

“把它拉平!” ——我的后座传来一声尖叫 龙卷风GR4然而,没有必要——我已经用尽全力把控制杆拉向自己了!
我们这架重 25 吨、加满燃料的轰炸机机头倾斜了 40 度,机翼在空中划过时剧烈晃动,试图服从不可能的命令。

那一刻,当我们离开云层的下边界时,通过我的平视显示器(一种在挡风玻璃上可视化飞行参数的系统),我看到地面上甚至有一排排的田野:我感到不安。

事情很糟糕。

近地警告 (GPW) 警告声响起。
“呜呜呜! – 拉起来,拉起来!”

“7,6,5 - 蒂姆,还剩 400 英尺,”武器系统官员 (WSO) 喊道。

我们都知道我们超出了弹射系统的参数范围。

我怎么会陷入这样的困境呢?

停下来

是的,有时你只需要停下来。

事实上,这可能并不那么容易,特别是如果你已经做了某件事很长时间并且它已经成为你的习惯。

对于我们许多人来说,这些可能是坏习惯,比如吸烟、饮酒、赌博——这些已经成为常态,但绝不是有益的。

对于其他人来说,可能是工作习惯——随着时间的推移,你所做的事情已经成为一致的工作规则。

尽管如此,有时事情可能会更糟。

不久前,我了解到一起飞机失事事件,这件事让我的同事们震惊不已,以至于引发了一场关于有时所谓的事实的讨论。 “意外”一定是
被归类为更刻意的事情。

“事故是突然且无意发生的令人不快的事件,通常会导致受伤或损坏。” - 牛津英语词典

这是 2014 年发生的一起事故,一架湾流 IV 公务机在马萨诸塞州贝德福德坠毁,当时经验丰富的机组人员在阵风锁打开的情况下尝试起飞。 锁定机构是一种在飞机停放时锁定控制装置以防止风损坏的装置。 起飞在后期中止,飞机滑出跑道、碎裂并起火:机上所有人全部遇难。

事故总结报告的结论是,机组人员在起飞前没有尝试检查控制装置:他们试图在锁定装置接合的情况下起飞,并在意识到这一点后试图中止起飞,但为时已晚。

造成这种情况的因素包括机组人员习惯性地忽视检查表。 事实上,有五份清单没有完成:这种忽视是该组织内的标准做法。

如果按照检查表进行了检查,则锁定机构将在发动机启动之前被禁用。 此外,还将检查控制措施。

然而,对于专业飞行员来说,该报告显然暗示坠机原因就是该理论所说的“偏差正常化”。
这个术语首先由社会学家戴安娜·沃恩(Diana Vaughan)在她关于挑战者号航天飞机坠毁的书中首次使用 - “挑战者号发射决策:NASA 的危险技术、文化和偏差。”)。

“越轨行为的社会正常化意味着组织内的人们已经习惯了越轨行为,以至于他们不认为这是越轨行为,尽管他们公然违反了基本安全规则”——戴安娜·沃恩

这种情况在组织中出现的时间越长,员工就越熟悉。 这种情况在外人看来有些反常,但在组织内部却是一种常态。

在某些组织中,由于规模较大,所描述的趋势可能会无症状地发生,甚至变得更加根深蒂固。

2003年,戴安娜·沃恩受邀加入挑战者号航天飞机灾难调查委员会,并能够清楚地表明NASA没有从之前的航天飞机事故中吸取教训,采用相同程度的风险承受能力,转向将风险操作正常化。

“当我们深入研究数据时,很明显管理人员没有违反任何规则,而是遵守了 NASA 的所有要求。 经过分析,我意识到这些规则在某种程度上“不是那样的”——它们与通常的顺序不同。 人们屈服于满足时间表的需要,相应地调整有关如何做出冒险决定的规则。”——戴安娜·沃恩谈到美国宇航局的内部错误。

NASA 员工制定了规则 我如何差点撞毁一架价值 50 万英镑的飞机以及偏差的正常化,遵循他们自己的估计,随着发射航天飞机的紧迫性增加,这种情况慢慢恶化 - 我们知道这是如何发生的。

正如湾流事件一样,偏差的常态化往往会导致员工专业绩效的恶化,进而导致安全文化缓慢而逐渐的退化。

在担任英国皇家空军(RAF)最大的空军首席督察期间,我敏锐地感受到了这一点。

由于我的许多高级教官在服役结束后离开了中队,因此我们很想比过去更早地让经验不足的同事获得更高级的飞行指导。

这让我们陷入了死胡同。

如果我们没有合格的年轻教练,我们就不得不给更有经验的教练增加额外的工作量,从而增加因疲劳而发生事故的风险。 但如果我们急于让年轻教练取得资格,那么这种风险仍然会增加——因为他们缺乏经验。

没有双赢的选择。

幸运的是,我们可以向外部组织寻求帮助,例如皇家空军中央飞行学校,以及航空医学中心的心理学家:在我们的案例中,找到了折衷方案。

然而,有时为时已晚。

2011年,我的两个朋友,红箭特技飞行队成员,在坠机事故中丧生。 由于我拥有丰富的驾驶Hawk T1(特技飞行队驾驶的飞机)的经验,我被命令以主题专家的身份加入调查委员会,协助撰写最终报告。

我调查的事件—— 一场灾难,我的朋友在伯恩茅斯完成课程后试图着陆时死亡。 尽管坠机原因主要是医疗原因,但我们的报告强调了特技飞行队在许多领域遭受了“异常现象正常化”的影响。

正如您所看到的,“越轨行为正常化”不仅发生在大型组织中,而且也发生在小型、紧密的单位中,例如特技飞行队或特种作战部队。

发生这种情况是因为外部人员很难获得适当的经验和知识来理解这样一个群体内发生的事情的“常态”。

我曾经与负责评估英国皇家空军部队飞行标准的团队的一名成员交谈,他告诉我,在检查红箭飞行员的表现时,他发现自己在斯坎普顿机场跑道上空 100 英尺处以两架飞机倒立。 -人员编队。飞机在几英尺外。

他该如何评估正在发生的事情的正常性?

他不能而且必须利用自己的经验以及团队成员的建议。

我曾经认识一位飞行指挥官,他相信他的人民凌驾于外界意见之上,只有他自己才能评估和规范他们的行为。

他错了。

事实上,有时评估必须部分来自部门内部,但拒绝外部监管和监督是不可接受的。

想想 2008 年的全球金融危机,当时许多银行因为不受外部监管而倒闭,因为它们能够让当局相信它们可以自我监管。

就像你在告诉某个你认识的人他们正在养成一个坏习惯一样。

我们每个人都会欢迎这样的建议,即使我们不喜欢它。
因此,“偏差正常化”也发生在个体之间。

以酗酒或吸毒为例。 一旦你开始吸烟或饮酒,它很快就会成为常态——在极端情况下,人们不再记得任何其他“正常”。

有时,这会导致那些走这条路的人犯下坦率的愚蠢事情。

比如说我,当我还小的时候我如何差点撞毁一架价值 50 万英镑的飞机以及偏差的正常化 4 年代中期,他的 Tornado GR2000 并未在比利时坠毁。

作为一名自信的一线飞行员,我被派往北欧参加国际飞行演习。 我们有两架飞机,机组人员之间达成的协议是我们不会更换它们 - 如果任何一台机器出现故障,那么其机组人员将一直在地面上,直到飞机投入运行。

这是一笔很好的交易。

直到我们的飞机坏了。

我们在练习中表现得很好。 我们作为一对轰炸机,击中了所有目标,没有被冒充对手的“红”机击落。 到了第二周伊始,就开始了对我们的有针对性的追捕:敌人想吹嘘自己击落了所有参战国的飞机。

然而,第二周只有一架龙卷风能够起飞,而且不是我的飞机。

我们的飞机起落架或起落机构出现问题 - 它无法关闭; 起落架没有收起。

飞机技术人员发现机械缩回锁出现严重且无法修复的磨损。 理论上,它应该在 0g 时卡入到位,这意味着在清洁时
我们需要降低飞机机头的起落架。

我和我的武器系统管理官员谈过,我们决定尝试一下。
我们换上了飞行制服,当时所有的飞机都在空中
德国北部,飞向空中测试我们技术人员的理论。

我们将飞机升到 5000 英尺,将机头降低到 40 度,达到 0g,并发出收起起落架的命令。 折叠机构大约需要 10 秒,折叠时飞机的最大允许速度为 235 节,正如我们意识到的那样,这被证明是不够的 - 当机头倾斜 30 度时,我们非常接近超过速度。

我们查看了飞行参考卡,意识到我们必须达到 250 节,这是永不超过的限制。

在正常情况下,发展到这样的速度需要特别批准,但后来我们感到了紧迫性,并相信我们可以证明这一点。

我们测量了几个参数,并很高兴地发现,只要谨慎行事,我们就可以继续参与这项活动。

我们和二组的工程师和同志讨论了我们的方案,觉得一切都很合理。

直到第二天早上到来。

云层高度从 4000 英尺到 20000 英尺不等,我们的机动空间有限。 如果成功,我们就继续出动;如果不成功,我们需要燃烧5吨燃料才能着陆。

我们以加力起飞,然后在 200 节的高度,我将机头抬起到 40 度,收起襟翼,并在云层边缘之前将控制杆推离我。

然后我抓住起落架控制杆并将其移至缩回位置。
“好啦好啦!” ——我这样想着,这架25吨重的飞机的机头慢慢地落到了地平线上。

我将发动机切换至低速模式。 低速时,大飞机的机动性不好,如果机头降得太低,我们就没有时间在落地前保持平稳。

*叮当,叮当*

起落架处于收起位置,我将发动机开到最大功率并抬起机头爬升。 我们有足够的时间:我们甚至没有低于 2000 英尺。

该计划奏效了。

给几个人的 我如何差点撞毁一架价值 50 万英镑的飞机以及偏差的正常化我们在战斗任务中遵循了这个程序。 此外,我们设法让调度服务相信我们所做的事情是正常的。

然而,周围的人却怀疑出了什么问题:他们开始提问,比如,一个美国小伙——一位也参加了演习的F-16飞行员:
“伙计们,起飞时你们到底在做什么疯狂的过山车动作?” 一天晚上,他喝了几杯啤酒后问道。

“过载时起落架不会缩回,”我回答道。

“哦,我明白了——对于这么大的飞机来说,这看起来很不寻常,特别是考虑到机上的燃油量,”他说。

我只是害羞地笑了笑。

接下来的几次飞行也都风平浪静,“过山车”成了我们从机场起飞时的常态。

有人告诉我,项目经理想见我,因为我确信我们的谈话将专门讨论起飞时的特技,所以我尽一切可能避开他。

演习的最后一天,天气比两周前更糟糕,但我们渴望回家,不想再被困在比利时一个周末。

在早上的简报中,我们被告知云底高度为 1000 英尺,比以往任何时候都低。 这意味着我们在收起起落架时必须非常小心。

我们起飞并保持在低空。 以 200 节的速度,我尽全力将机头向上拉,但在我们进入云层之前只能达到 30 度:这是新事物。

我开始降低机头,让发动机处于加力状态,以达到所需的 0g。
“底盘,加油!” 在我的 WSO 说“1200 英尺,蒂姆”后不久,我就听到了他的声音。

鼻子向下倾斜了20度。

“让我们!” 我尖叫。

事情进展得很糟糕。

“水平,”后座传来一声喊叫。

当我们从云中出来时,车头低了40度,我才意识到我们的事情很悲伤。

没有足够的能量——飞机机头上升得太慢,无法在我们落地之前保持水平。

GPW系统警告响起。

“呜呜,呜——拉起来,拉起来!”

“还有 7、6、5 – 400 英尺,蒂姆!”我的 WSO 喊道。

尽管有控制装置的命令,飞机仍然摇晃:它根本没有足够的飞行质量来摆脱俯冲。

机舱内一片寂静。 使情况变得更糟的是,由于下降率很高,我们没有机会弹射。

我完全展开襟翼和缝翼,以增加机翼的升力。

它的突然增加导致飞机机头向地平线移动的速度略有增加。

情况有所改善。

最后,我成功地将飞机控制在距地面200-300英尺的高度,然后慢慢地将汽车升回云端。

起落架从未收回。 漫长而寂静的回家之旅等待着我们。

我是一名经验丰富的飞行员,正是在我的过度自信可能导致我死亡的范围内。 我们执行该操作的时间越长,我们就越有信心。

我们说服自己,打破规则有利于教学,我们所做的事情很重要。

但就这样我差点撞毁了一架价值50万英镑的军用飞机。

我在起飞后达到0g以便收起起落架的行为是违反规则的,但它们对我们来说已经成为习惯——我实际上相信我做的一切都是正确的。

我错了。

那天我们很幸运,但是,正如我的“异常正常化”一样,给出的示例中存在早期预警信号:

  • 红箭特技飞行队在2008年和2010年经历了灾难,损失了两架飞机。 该中队有自己独特的驾驶方式,以及外人很难评估的训练水平。
  • NASA 于 1986 年因疏忽失去了挑战者号航天飞机,并继续以恶性风险文化运作,直到 2003 年哥伦比亚号航天飞机返回地球时发生灾难。
  • 每个人都知道,喷气式飞机飞行员在开始他们的旅程时充满了运气,同时也开始用经验填满空袋 - 大多数灾难发生在 700 小时左右。 当我在比利时差点撞车时,我还有 650 个小时的时间。

“诀窍是在清空运气袋之前先填满经验袋。”

在你尝试改变世界之前,请回顾一下你开始的地方。

这合理吗?

您是否偏离了正常情况?

我说“为了你”是因为我们都是不同的。 我们都有自己的理解、自己的标准,但说实话,我们常常偏离它们。

所以不是一下子全部完成。
在崩溃之前调整自己。

也许你应该在购买每月 50 英镑的健身房会员资格之前先专注于戒烟? 或者在你完全致力于减肥之前停止吃薯片和巧克力?

你知道为什么当你度假坐飞机时,他们告诉你需要先给自己戴上氧气面罩,然后再帮助别人吗?

因为如果你不帮助自己,你就无法帮助任何人。

花点时间给自己——这并不容易,但值得。

准备起飞时,我总是检查控制装置是否在我的控制范围内,没有其他人降落(这样他们就不会降落在我的头上),并且前方的跑道是否畅通。

我还检查了正确的襟翼是否已接合以及弹射系统是否已完全武装。

在执行此操作之前,我确保遵守基本的飞行安全规则。

在这种情况下,例如,如果一只鸟在起飞时进入我的发动机并扯下压缩机叶片,我将为自己提供应对这种情况的最佳机会。

问问自己“是什么阻止我成为我想要的人?”

然后你就可以集中精力回到“你”的基础上。

原始出版物链接 - 通过蒂姆·戴维斯
来自译者

原始文章包含许多与驾驶飞机过程相关的技术术语,此外还混合了军事术语。 作为一个对这个话题不太熟悉的人,有时我很难找到正确的翻译措辞(无论如何我都尝试过=)。 如果您发现我的文字中存在技术错误,请给我留言!

来源: habr.com

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