“把它拉平！” ——我的後座傳來一聲尖叫 然而，沒有必要──我已經用盡全力把控制桿拉向自己了！
我們這架重達 25 噸、加滿燃料的轟炸機機頭傾斜了 40 度，機翼在空中劃過時劇烈晃動，試圖服從不可能的命令。
那一刻，當我們離開雲層的下邊界時，透過我的平視顯示器（一種在擋風玻璃上可視化飛行參數的系統），我看到地面上甚至有一排排的田野：我感到不安。
事情很糟糕。
近地警告 (GPW) 警告聲響起。
「嗚嗚嗚！ – 拉起來，拉起來！”
「7,6,5 - 提姆，還剩 400 英尺，」武器系統官員 (WSO) 喊道。
我們都知道我們超出了彈射系統的參數範圍。
我怎麼會陷入這樣的困境呢？
我們停止吧。
是的，有時你只需要停下來。
事實上，這可能並不那麼容易，特別是如果你已經做了某件事很長時間並且它已經成為你的習慣。
對我們許多人來說，這些可能是壞習慣，例如吸煙、飲酒、賭博——這些已經成為常態，但絕不是有益的。
對其他人來說，可能是工作習慣——隨著時間的推移，你所做的事情已經成為一致的工作規則。
儘管如此，有時事情可能會更糟。
不久前，我了解到一起飛機失事事件，這件事讓我的同事們震驚不已，以至於引發了一場關於有時所謂的事實的討論。 「意外」一定是
被歸類為更有目的的東西。
「事故是突然且無意發生的令人不快的事件，通常會導致受傷或損壞。」- 牛津英語詞典
這是 2014 年發生的一起事故，一架灣流 IV 公務機在馬薩諸塞州貝德福德墜毀，當時經驗豐富的機組人員在陣風鎖打開的情況下嘗試起飛。 鎖定機構是一種在飛機停放時鎖定控制裝置以防止風損壞的裝置。 起飛在後期中止，飛機滑出跑道、碎裂並起火：機上所有人全部罹難。
事故總結報告的結論是，機組人員在起飛前沒有嘗試檢查控制裝置：他們試圖在鎖定裝置接合的情況下起飛，並在意識到這一點後試圖中止起飛，但為時已晚。
造成這種情況的因素包括機組人員習慣性地忽略檢查表。 事實上，有五份清單沒有完成：這種忽視是該組織內的標準做法。
如果按照檢查表進行了檢查，則鎖定機構將在引擎啟動之前停用。 此外，還將檢查控制措施。
然而，對於專業飛行員來說，該報告顯然暗示墜機原因就是該理論所說的「偏差正常化」。
這個術語首先由社會學家戴安娜·沃恩（Diana Vaughan）在她關於挑戰者號航天飛機墜毀的書中首次使用 - “挑戰者號發射決策：NASA 的危險技術、文化和偏差。”）。
「越軌行為的社會正常化意味著組織內的人們已經習慣了越軌行為，以至於他們不認為這是越軌行為，儘管他們公然違反了基本安全規則」——戴安娜·沃恩
這種情況在組織中出現的時間越長，員工就越熟悉。 這種情況在外人看來有些反常，但在組織內部卻是一種常態。
在某些組織中，由於規模較大，所描述的趨勢可能會無症狀地發生，甚至變得更加根深蒂固。
2003年，戴安娜·沃恩受邀加入挑戰者號太空梭災難調查委員會，並能夠清楚地表明NASA沒有從先前的太空梭事故中吸取教訓，採用相同程度的風險承受能力，轉向將風險操作正常化。
「當我們深入研究數據時，很明顯管理人員沒有違反任何規則，而是遵守了 NASA 的所有要求。 經過分析，我意識到這些規則在某種程度上「不是那樣的」——它們與通常的順序不同。 人們屈服於滿足時間表的需要，相應地調整有關如何做出冒險決定的規則。」- 戴安娜·沃恩談到美國宇航局的內部錯誤。
NASA 員工製定了規則 ，遵循他們自己的估計，隨著發射太空梭的緊迫性增加，這種情況慢慢惡化 - 我們知道這是如何發生的。
就像灣流事件一樣，偏差的常態化往往會導致員工專業績效的惡化，進而導致安全文化緩慢且逐漸的退化。
在擔任英國皇家空軍（RAF）最大的空軍首席督察期間，我敏銳地感受到了這一點。
由於我的許多高級教官在服役結束後離開了中隊，因此我們很想比過去更早讓經驗不足的同事獲得更高級的飛行指導。
這讓我們陷入了死胡同。
如果我們沒有合格的年輕教練，我們就必須為更有經驗的教練增加額外的工作量，從而增加因疲勞而發生事故的風險。 但如果我們急於讓年輕教練取得資格，那麼這種風險仍然會增加——因為他們缺乏經驗。
沒有雙贏的選擇。
幸運的是，我們可以向外部組織尋求協助，例如皇家空軍中央飛行學校，以及航空醫學中心的心理學家：在我們的案例中，找到了折衷方案。
然而，有時為時已晚。
2011年，我的兩個朋友，紅箭特技飛行隊成員，在墜機事故中喪生。 由於我擁有豐富的駕駛Hawk T1（特技飛行隊駕駛的飛機）的經驗，我被命令以主題專家的身份加入調查委員會，協助撰寫最終報告。
我調查的事件—— ，我的朋友在伯恩茅斯完成課程後試圖著陸時死亡。 儘管墜機原因主要是醫療原因，但我們的報告強調了特技飛行隊在許多領域遭受了「異常現象正常化」的影響。
正如您所看到的，「越軌行為正常化」不僅發生在大型組織中，也發生在小型、緊密的單位中，例如特技飛行隊或特種作戰部隊。
發生這種情況是因為外部人員很難獲得適當的經驗和知識來理解這樣一個群體內發生的事情的「常態」。
我曾經與負責評估英國皇家空軍部隊飛行標準的團隊的一名成員交談，他告訴我，在檢查紅箭飛行員的表現時，他發現自己在斯坎普頓機場跑道上空100 英尺處以兩架飛機倒立。- 人員編隊。飛機在幾英尺外。
他該如何評估正在發生的事情的正常性？
他不能而且必須利用自己的經驗以及團隊成員的建議。
我曾經認識一位飛行指揮官，他相信他的人民凌駕於外界意見之上，只有他自己才能評估和規範他們的行為。
他錯了。
事實上，有時評估必須部分來自部門內部，但拒絕外部監管和監督是不可接受的。
想想 2008 年的全球金融危機，當時許多銀行因為不受外部監管而倒閉，因為它們能夠讓當局相信它們可以自我監管。
就像你在告訴某個你認識的人他們正在養成一個壞習慣。
我們每個人都會歡迎這樣的建議，即使我們不喜歡它。
因此，「偏差正常化」也發生在個體之間。
以酗酒或吸毒為例。 一旦你開始吸煙或飲酒，它很快就會成為常態——在極端情況下，人們不再記得任何其他「正常」。
有時，這會導致那些走這條路的人犯下坦率的愚蠢事情。
比如說我，當我還小的時候 4 年代中期，他的 Tornado GR2000 並未在比利時墜毀。
作為一名自信的一線飛行員，我被派往北歐參加國際飛行演習。 我們有兩架飛機，機組人員之間達成的協議是我們不會更換它們 - 如果任何一台機器出現故障，那麼其機組人員將一直在地面上，直到飛機投入運行。
這是一筆很好的交易。
直到我們的飛機壞了。
我們在練習中表現得很好。 我們作為一對轟炸機，擊中了所有目標，沒有被冒充對手的「紅」機擊落。 到了第二週開始，就開始了對我們的有針對性的追捕：敵人想吹噓自己擊落了所有參戰國的飛機。
然而，第二週只有一架龍捲風能夠起飛，而且不是我的飛機。
我們的飛機起落架或起落機構出現問題 - 它無法關閉； 起落架沒有收起。
飛機技術人員發現機械縮回鎖出現嚴重且無法修復的磨損。 理論上，它應該在 0g 時卡入到位，這意味著在清潔時
我們需要降低飛機機頭的起落架。
我和我的武器系統管理官員談過，我們決定嘗試一下。
我們換上了飛行製服，當時所有的飛機都在空中
德國北部，飛向空中測試我們技術人員的理論。
我們將飛機升到 5000 英尺，將機頭降低到 40 度，達到 0g，並發出收起起落架的命令。 折疊機構大約需要 10 秒，折疊時飛機的最大允許速度為 235 節，正如我們意識到的那樣，這被證明是不夠的 - 當機頭傾斜 30 度時，我們非常接近超過速度。
我們查看了飛行參考卡，意識到我們必須達到 250 節，這是永不超過的限制。
在正常情況下，發展到這樣的速度需要特別批准，但後來我們感到了緊迫性，並相信我們可以證明這一點。
我們測量了幾個參數，並很高興地發現，只要謹慎行事，我們就可以繼續參與這項活動。
我們和二組的工程師和同志討論了我們的方案，覺得一切都很合理。
直到第二天早上到來。
雲層高度從 4000 英尺到 20000 英尺不等，我們的機動空間有限。 如果成功，我們就繼續出動；如果不成功，我們需要燃燒5噸燃料才能降落。
我們以加力起飛，然後在 200 節的高度，我將機頭抬起到 40 度，收起襟翼，並在雲層邊緣之前將控制桿推離我。
然後我抓住起落架控制桿並將其移至縮回位置。
“好啦好啦！” ——我這樣想著，這架25噸重的飛機的機頭慢慢地落到了地平線上。
我將引擎切換至低速模式。 低速時，大飛機的機動性不好，如果機頭降得太低，我們就沒有時間在落地前保持平穩。
*叮噹，叮噹*
起落架處於收起位置，我將引擎開到最大功率並抬起機頭爬升。 我們有足夠的時間：我們甚至沒有低於 2000 英尺。
該計劃奏效了。
在幾個過程中 我們在戰鬥任務中遵循了這個程序。 此外，我們設法讓調度服務相信我們所做的事情是正常的。
然而，周圍的人卻懷疑出了什麼問題：他們開始提問，比如，一個美國小夥——一位也參加了演習的F-16飛行員：
“夥計們，起飛時你們到底在做什麼瘋狂的過山車動作？” 一天晚上，他喝了幾杯啤酒後問道。
「過載時起落架不會縮回，」我回答。
「哦，我明白了——對於這麼大的飛機來說，這看起來很不尋常，特別是考慮到機上的燃油量，」他說。
我只是害羞地笑了笑。
接下來的幾次飛行也都風平浪靜，「雲霄飛車」成了我們從機場起飛時的常態。
有人告訴我，專案經理想見我，因為我確信我們的談話將專門討論起飛時的特技，所以我盡一切可能避開他。
演習的最後一天，天氣比兩週前更糟，但我們渴望回家，不想再被困在比利時一個週末。
在早上的簡報中，我們被告知雲底高度為 1000 英尺，比以往任何時候都低。 這意味著我們在收起起落架時必須非常小心。
我們起飛並保持在低空。 以 200 節的速度，我盡全力將機頭向上拉，但在我們進入雲層之前只能達到 30 度：這是新事物。
我開始降低機頭，讓引擎處於加力狀態，以達到所需的 0g。
“底盤，加油！” 在我的 WSO 說“1200 英尺，蒂姆”後不久，我就聽到了他的聲音。
鼻子向下傾斜了20度。
“讓我們！” 我尖叫。
事情進展得很糟。
「水平，」後座傳來一聲喊叫。
當我們從雲中出來時，車頭低了40度，我才意識到我們的事情很悲傷。
沒有足夠的能量——飛機機頭上升得太慢，無法在我們落地之前保持水平。
GPW系統警告響起。
「嗚嗚嗚，嗚——拉起來，拉起來！”
「還有 7、6、5 – 400 英尺，提姆！」我的 WSO 喊道。
儘管有控制裝置的命令，飛機仍然搖晃：它根本沒有足夠的飛行質量來擺脫俯衝。
機艙內一片寂靜。 使情況變得更糟的是，由於下降率很高，我們沒有機會彈射。
我完全展開襟翼和縫翼，增加機翼的升力。
它的突然增加導致飛機機頭向地平線移動的速度略有增加。
情況有所改善。
最後，我成功地將飛機控制在離地面200-300英尺的高度，然後慢慢地將汽車升回雲端。
起落架從未收回。 漫長而寂靜的回家之旅等著我們。
我是一名經驗豐富的飛行員，正是在我的過度自信可能導致我死亡的範圍內。 我們執行該操作的時間越長，我們就越有信心。
我們說服自己，打破規則有利於教學，我們所做的事情很重要。
但就這樣我差點撞毀了一架價值50萬英鎊的軍用飛機。
我在起飛後達到0g以便收起起落架的行為是違反規則的，但它們對我們來說已經成為習慣——我實際上相信我所做的一切都是正確的。
我錯了。
那天我們很幸運，但是，正如我的“異常正常化”一樣，給出的示例中存在早期預警信號：
- 紅箭特技飛行隊在2008年和2010年經歷了災難，損失了兩架飛機。 中隊有自己獨特的駕駛方式，以及外人很難評估的訓練水準。
- NASA 於 1986 年因疏忽失去了挑戰者號太空梭，並繼續以惡性風險文化運作，直到 2003 年哥倫比亞號太空梭返回地球時發生災難。
- 每個人都知道，噴射機飛行員在開始他們的旅程時充滿了運氣，同時開始用經驗填充一個空袋 - 大多數災難發生在 700 小時左右。 當我在比利時差點撞車時，我還有 650 小時的時間。
“訣竅是在清空運氣袋之前先填滿經驗袋。”
在你嘗試改變世界之前，請回顧一下你開始的地方。
這樣合理嗎？
您是否偏離了正常情況？
我說「為了你」是因為我們都是不同的。 我們都有自己的理解、自己的標準，但說實話，我們常常偏離它們。
所以不是一下子全部完成。
在崩潰之前調整自己。
也許你應該在購買每月 50 英鎊的健身房會員資格之前先專注於戒菸？ 或是在你完全決心減肥之前停止吃薯片和巧克力？
你知道為什麼當你度假搭飛機時，他們告訴你需要先給自己戴上氧氣面罩，然後再幫助別人嗎？
因為如果你不幫助自己，你就無法幫助任何人。
花點時間給自己——這並不容易，但值得。
準備起飛時，我總是檢查控制裝置是否在我的控制範圍內，沒有其他人降落（這樣他們就不會降落在我的頭上），並且前方的跑道是否暢通。
我還檢查了正確的襟翼是否已接合以及彈射系統是否已完全武裝。
在執行此操作之前，我確保遵守基本的飛行安全規則。
在這種情況下，例如，如果一隻鳥在起飛時進入我的引擎並扯下壓縮機葉片，我將為自己提供應對這種情況的最佳機會。
問問自己“是什麼阻止我成為我想要的人？”
然後你就可以集中精力回到「你」的基礎上。
原始出版物連結 -
譯者
原始文章包含許多與駕駛飛機過程相關的技術術語，此外還混合了軍事術語。 作為一個對這個主題不太熟悉的人，有時我很難找到正確的翻譯措辭（無論如何我都嘗試過=）。 如果您發現我的文字中存在技術錯誤，請給我留言！
來源： www.habr.com